腹腔鏡肝切除術(shù)前難度評分的研究進(jìn)展

史志龍，徐浩，周文策，

（1.蘭州大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院，2.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院 普外二科，甘肅 蘭州 730000）

美國醫(yī)師Reich等[1]在1991 年首次發(fā)表了關(guān)于腹腔鏡下肝良性病變楔形切除的論文，此后，腹腔鏡設(shè)備的蓬勃發(fā)展和腹腔鏡外科手術(shù)的日益革新，促使腹腔鏡肝切除術(shù)（laparoscopic liver resection，LLR）開始在世界各地展開，尤其是進(jìn)入21世紀(jì)以來，LLR更是進(jìn)入了發(fā)展的快車道。對比腹腔鏡與開腹肝臟手術(shù)的研究表明，LLR并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)中出血少、圍手術(shù)期輸血率低、平均住院時(shí)間短、美容效果好，而手術(shù)時(shí)間和手術(shù)切緣陰性率二者無明顯差異，且術(shù)后無瘤生存期和總存活率相當(dāng)[2-8]。2008年，第一屆腹腔鏡肝切除國際共識會議（ICCLLR）在美國召開，會議指出LLR是一種治療肝臟疾病安全有效的方法，并定義了手術(shù)適應(yīng)證[9]。2014年，在日本召開的第二屆ICCLLR上進(jìn)一步擴(kuò)大了LLR的適應(yīng)證，并強(qiáng)調(diào)了術(shù)前評估手術(shù)難度的重要性[10]。為了安全的進(jìn)行LLR，使手術(shù)的難度與外科醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)相匹配，術(shù)前評估手術(shù)難度就顯得尤為重要。第一屆歐洲腹腔鏡肝臟手術(shù)指南會議（EGMLLS），鼓勵擴(kuò)大LLR適應(yīng)證和進(jìn)一步規(guī)范手術(shù)，并強(qiáng)調(diào)了在LLR學(xué)習(xí)中克服學(xué)習(xí)曲線的重要性[11]。因此，建立LLR難度預(yù)測系統(tǒng)可將困難的定性評估轉(zhuǎn)化為精準(zhǔn)的定量判斷，不僅使患者從中受益，也可以縮短醫(yī)師的LLR學(xué)習(xí)曲線，促進(jìn)肝臟外科的快速發(fā)展。近年來報(bào)道了多個LLR難度評分系統(tǒng)，各有優(yōu)劣，現(xiàn)對其發(fā)展現(xiàn)狀作一綜述。

1 Ban Difficulty Scoring System（DSS-B）評分

2014 年，日本學(xué)者Ban等[12]首次提出了LLR難度評分系統(tǒng)（Ban Difficulty Scoring System，DSS-B）。三位肝臟外科專家分別對三家醫(yī)療機(jī)構(gòu)各30例接受LLR的患者進(jìn)行手術(shù)難度評估，然后另外一位專家進(jìn)行了驗(yàn)證并評估了每個病例LLR的難度，再用加權(quán)Kappa法分析四位專家對難度指數(shù)評定的一致性，最后通過分析所有的臨床數(shù)據(jù)和難度指數(shù)，篩選出5個影響LLR難度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，用線性回歸模型建立了一個評分系統(tǒng)：（1）腫瘤位置（II段2分，III段1分，IV段3分，V段3分，VI段2分，VII段5分，VIII段5分）；（2）切除范圍（部分切除0分，左外葉切除2分，肝段切除3分，肝葉切除4分）；（3）腫瘤大?。ǎ? cm 0分，≥3 cm 1分）；（4）腫瘤接近主要脈管（無0分，有1分）；（5）肝功能Child-Pugh分級（A級0分，B級1分）。難度指數(shù)由這5個獨(dú)立因素相應(yīng)得分相加而評估，1～3分為低難度，4～6分為中等難度，7～10分為高難度。低、中、高三個難度分別適合于10例以下、10～50例和50例以上LLR經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師。該評分系統(tǒng)是第一個在術(shù)前對LLR難度進(jìn)行定量評估的工具，用來指導(dǎo)外科醫(yī)師根據(jù)他們自身水平合理正確的選擇手術(shù)，以改善患者的預(yù)后。但DSS-B沒有考慮不同類型的腹腔鏡手術(shù)，如純腹腔鏡、混合腹腔鏡或手助腹腔鏡對LLR手術(shù)難度的影響，使該難度評分不夠全面[13]。故有學(xué)者對DSS-B進(jìn)行了改良，推出了升級版的難度評分標(biāo)準(zhǔn)Iwate Criteria（IC）[14]，此標(biāo)準(zhǔn)增加了混合腹腔鏡肝切除和手輔助腹腔鏡肝切除作為第六個評分因素，因?yàn)檫@兩種技術(shù)降低了手術(shù)難度，故從總分中減去1 分，同時(shí)新增了肝臟I段的評分（4分），將IV段分為IVa和IVb段（4分、3分），總評分范圍變成0～12 分，將原先難度級別從三級升級為四級（低、中、高和專家級）。經(jīng)過國際一些肝膽外科中心驗(yàn)證，表明IC在預(yù)測手術(shù)難度方面優(yōu)于DSS-B，不但使術(shù)前評估LLR的難度更加準(zhǔn)確，而且對術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測有明顯提升[15-16]。雖然DSS-B和IC難度評分系統(tǒng)可根據(jù)術(shù)前變量預(yù)測LLR的難度及術(shù)中、術(shù)后結(jié)果，并幫助外科醫(yī)師恰當(dāng)?shù)剡x擇患者，但它是基于專家自身經(jīng)驗(yàn)對90例LLR所作的主觀評價(jià)的回顧性研究，并沒有經(jīng)過臨床隨機(jī)試驗(yàn)的驗(yàn)證，這可能會影響難度評分的準(zhǔn)確性和可信度。并且該難度評分也沒有考慮到患者其他因素，如患者身體形態(tài)指數(shù)（ABSI）、術(shù)前新輔助化療、術(shù)中淋巴結(jié)清掃等對手術(shù)難度的影響。

2 Hasegawa評分

一個不同于Ban的難度評分系統(tǒng)于2017 年被Hasegawa等[17]提出，此研究對187例LLR患者的手術(shù)結(jié)果進(jìn)行了分析，以手術(shù)時(shí)間作為手術(shù)難度的指標(biāo)，通過多元線性回歸分析評價(jià)術(shù)前因素對手術(shù)時(shí)間的影響，確定了四個主要因素并進(jìn)行難度評分：（1）肝切除范圍[非解剖肝切除或腹腔鏡下肝左外葉切除（LLS）0 分，解剖性肝段切除2 分，肝大部切除3分]；（2）腫瘤位置（II～I(xiàn)V段0分，V、VI段1分，VII、VIII段2分）；（3）體質(zhì)指數(shù)（BMI＜30 kg/m20分，BMI≥30 kg/m21分）；（4）血小板計(jì)數(shù)（＞100×109/L 0分，≤100×109/L 1分）。以上四個預(yù)測因素的得分相加即為難度評分，將手術(shù)難度分為三個級別：低難度0～1分；中等難度2～3分；高難度≥4分。該難度評分系統(tǒng)將非解剖肝切除和LLS的難度評為0分，其與目前將肝周邊楔形切除和肝左外葉切除作為低難度標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)的觀點(diǎn)一致[9，18-20]；同時(shí)它首次將BMI作為難度評分因素，驗(yàn)證了之前的報(bào)道中關(guān)于高BMI增加LLR術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和中轉(zhuǎn)開腹率的風(fēng)險(xiǎn)，使得手術(shù)難度增加的觀點(diǎn)[21-22]。Hasegawa難度評分系統(tǒng)顯示三個不同手術(shù)難度級別之間手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率有顯著差異，可為外科醫(yī)師在術(shù)前充分評估手術(shù)難度提供指導(dǎo)。但是，此難度評分系統(tǒng)是根據(jù)單一機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)而建立，未見其他中心病例驗(yàn)證的報(bào)道，所以該評分系統(tǒng)需要進(jìn)一步驗(yàn)證。此外，因?yàn)樵撗芯坎±龜?shù)量有限，位于肝第I段的腫瘤對手術(shù)難度的影響沒有納入評估范圍，故以后的研究需要增加包含I段在內(nèi)的肝切除病例。

3 Difficulty Scoring System Based on the Extent of Resection（DSS-ER）評分

Kawaguchi等[23]在2018 年報(bào)道了DSS-ER難度評分標(biāo)準(zhǔn)，回顧性的分析了法國2 個肝膽外科中心共452 個LLR病例，根據(jù)以下三個術(shù)中因素的中位數(shù)給LLR手術(shù)進(jìn)行評分：（1）手術(shù)時(shí)間（＜190 min 0分、≥190 min 1分）；（2）失血量（＜100 mL 0分、≥100 mL 1分）；（3）中轉(zhuǎn)開腹率（＜4.2% 0分、≥4.2%1分）。按照累積得分，將11種臨床常見的LLR手術(shù)方式分為3個難度，0分為低難度組：楔形切除（前外側(cè)段/后上段）、左外葉切除；2 分為中等難度組：前外側(cè)肝段的切除、左半肝切除；3分為高難度組：肝臟右后葉切除、后上肝段的切除、肝中葉切除、右半肝切除和擴(kuò)大左/右半肝切除。依據(jù)該難度評分系統(tǒng)，LLR術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率、病死率、膽漏、腹腔積液和肝功能衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生率隨著手術(shù)難度級別的增加而顯著升高。DSS-ER難度評分系統(tǒng)以術(shù)中總出血量、手術(shù)時(shí)間和中轉(zhuǎn)開腹率來評價(jià)手術(shù)難度，相比其他評分系統(tǒng)，此難度評分系統(tǒng)具有客觀、簡單和適用范圍廣的優(yōu)勢。隨著評分的增高，對外科醫(yī)師的水平要求也越來越高，定量的評分對外科醫(yī)師有較好的指導(dǎo)作用，有助于克服LLR學(xué)習(xí)曲線[24]。有研究對此評分系統(tǒng)進(jìn)行了外部隊(duì)列驗(yàn)證，表明它的三級分類與IC難度評分有很好的契合度，可以很好地預(yù)測手術(shù)難度從而為外科醫(yī)師進(jìn)行LLR和培訓(xùn)提供指導(dǎo)[25-26]。但該評分系統(tǒng)對手術(shù)的難度分級是依據(jù)術(shù)中結(jié)果而忽視了術(shù)前和術(shù)后的因素，且驗(yàn)證是用術(shù)后結(jié)果進(jìn)行的，可能會有一定的偏倚；此外它只考慮了切除的類型，忽略了患者一般狀態(tài)和腫瘤等因素對手術(shù)的影響，所以其準(zhǔn)確性可能會受到影響。

4 Halls評分

2018年，Halls等[27]報(bào)道了Halls難度評分，他們于2016 年對80 位經(jīng)驗(yàn)豐富的肝臟外科醫(yī)師進(jìn)行了問卷調(diào)查，確定了影響LLR難度的主要因素有患者本身、手術(shù)和腫瘤[28]。然后利用七個歐洲肝臟中心2 856例LLR患者臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析，篩選出了5個預(yù)測術(shù)中并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并對其進(jìn)行賦值：（1）術(shù)前新輔助化療（無0分，有1分）；（2）既往開腹肝臟手術(shù)史（無0分，有5分）；（3）腫瘤性質(zhì)（良性0分，惡性2分）；（4）病灶大?。ǎ? cm 0分，3～5 cm 2分，＞5 cm 3分）；（5）肝切除類型（小范圍切除0分，技術(shù)性大范圍切除2分，解剖性大范圍部切除4分）。根據(jù)術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生的可能性將手術(shù)難度分為低難度組（0～2分）、中等難度組（3～5分）、高難度組（6～9分）和極高難度組（≥10分）四個等級，低難度組手術(shù)適合剛開始學(xué)習(xí)LLR的外科醫(yī)師，而極高難度組的手術(shù)應(yīng)該由LLR領(lǐng)域的專家進(jìn)行。此評分系統(tǒng)不同于其他評分系統(tǒng)的是，第一次將既往開腹肝手術(shù)史和術(shù)前新輔助化療納入評分范圍，既往開腹肝臟手術(shù)史可能會導(dǎo)致嚴(yán)重的腹腔內(nèi)粘連、腸穿孔和大出血等并發(fā)癥；而術(shù)前新輔助化療則會讓肝臟變得柔軟，使肝臟切除變得困難且容易出現(xiàn)難以控制的出血，這些因素均使手術(shù)操作變得困難，增加并發(fā)癥發(fā)生的概率。對Halls評分的多中心驗(yàn)證表明，此難度評分不但可以準(zhǔn)確的評估手術(shù)難度，而且對住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率以及30 d和90 d病死率也有很好的預(yù)測價(jià)值[27，29]。當(dāng)然，這項(xiàng)研究也是回顧性的，而且對于術(shù)前新輔助化療的定義很模糊，缺乏關(guān)于新輔助化療的時(shí)間和周期等數(shù)據(jù)，所以實(shí)際預(yù)測結(jié)果可能會有一定偏差。

5 Sir Run Run Shaw Hospital Risk Model（SRRSH）評分

蔡秀軍團(tuán)隊(duì)于2018 年提出了一個評分系統(tǒng)SRRSH[30]，他們將696 例在浙江大學(xué)邵逸夫醫(yī)院接受LLR的患者按1:1比例隨機(jī)分為模型開發(fā)隊(duì)列和驗(yàn)證隊(duì)列，運(yùn)用多因素回歸分析分別確定中轉(zhuǎn)開腹和并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，并建立評分體系。通過C指數(shù)（C-index）和決策曲線分析（DCA）與其他預(yù)測模型進(jìn)行對比，評價(jià)其預(yù)測能力。中轉(zhuǎn)開腹轉(zhuǎn)評分量表：（1）麻醉ASA分級（I級0分，II/III級1分）；（2）谷氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）（＜正常上限2倍0分，≥正常上限2倍3分）；（3）腫瘤位置（前外側(cè)段0分，交界處1分，后上段2分）。根據(jù)得分可分為低風(fēng)險(xiǎn)（≤1分）、中風(fēng)險(xiǎn)（2分）、高風(fēng)險(xiǎn)（≥3分）。并發(fā)癥評分量表：（1）ALT（＜正常上限2倍0分，≥正常上限2倍3分）；（2）腫瘤性質(zhì)（良性0分，惡性3分）；（3）腫瘤位置（前外側(cè)段0分，交界處1分，后上段2分）；（4）切除范圍（小范圍切除0分，大范圍切除3分）；（5）肝硬化（無0分，有2分）。由總的分?jǐn)?shù)可分為低風(fēng)險(xiǎn)（≤1分）、中風(fēng)險(xiǎn)（2～4分）和高風(fēng)險(xiǎn)（≥5分）三個等級。該難度評分系統(tǒng)通過隊(duì)列研究進(jìn)行了驗(yàn)證，綜合運(yùn)用這兩個評分表可以較好的預(yù)測手術(shù)難度，為臨床醫(yī)師充分評估患者病情以及同患者及其家屬進(jìn)行溝通提供了客觀的依據(jù)。該評分系統(tǒng)首次納入ASA、ALT、肝硬化等反映患者一般情況的指標(biāo)，從手術(shù)復(fù)雜性和中轉(zhuǎn)開腹率的角度建立LLR可行性和安全性的預(yù)測模型，對于有較高并發(fā)癥或中轉(zhuǎn)開腹風(fēng)險(xiǎn)的LLR患者，推薦更有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師[31]。然而，該研究也存在一些局限性，首先，該研究中多數(shù)病例是小范圍肝切除，導(dǎo)致不平衡的風(fēng)險(xiǎn)分析，可能會產(chǎn)生選擇偏倚，故還需要更多的病例來證明SRRSH評分在大范圍切除中的應(yīng)用；其次，驗(yàn)證隊(duì)列來自同一機(jī)構(gòu)，可能會有潛在選擇和分析偏倚，因此必須進(jìn)行外部驗(yàn)證試驗(yàn)才能確定其準(zhǔn)確性。

6 其他

此外，我國郭楊等[32]也提出了一個LLR難度評分系統(tǒng)，他們回顧性分析了重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院83例行LLR患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)時(shí)間及是否中轉(zhuǎn)開腹將患者分成簡單組和困難組，該評分系統(tǒng)由以下幾個因素組成：（1）病灶直徑（≥8 cm 2.0分，＜8 cm 0 分）；（2）病灶與下腔靜脈的距離（≤3 cm 2.6分，＞3 cm 0分）；（3）病灶位置（左外葉0分，非左外葉3.3 分）。每個LLR根據(jù)此三項(xiàng)的總分來評估手術(shù)難度，得分高低將手術(shù)難度分為兩個級別：4分以下為容易組，4分及以上為困難組。該評分系統(tǒng)簡單易懂，可操作性強(qiáng)，較易為臨床醫(yī)師所接受，但缺點(diǎn)在于此LLR難度評分系統(tǒng)是基于單中心的回顧性研究，且樣本量較少，納入評估的因素不全面，故實(shí)際應(yīng)用效能可能受到影響。

7 小結(jié)

目前報(bào)道的LLR難度評分系統(tǒng)沒有一個全面的包含所有影響手術(shù)的因素，這影響了它們的準(zhǔn)確性。此外，當(dāng)前的難度評分系統(tǒng)均是回顧性研究，大多數(shù)都缺乏外部隊(duì)列的驗(yàn)證，這使它們的普遍適用性受到了限制。在LLR快速發(fā)展的今天，建立一個公認(rèn)的、準(zhǔn)確的、簡便的LLR難度評分系統(tǒng)不僅有助于外科醫(yī)師充分評估患者病情使其獲得最大收益，而且可以促進(jìn)LLR的安全進(jìn)行和快速推廣。