加速康復(fù)外科理念在胰十二指腸切除術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用

鄭春曉，陳智，孫運(yùn)鵬，施紅旗，黃愛微

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 肝膽外科，浙江 溫州 325000）

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是為促進(jìn)患者加速康復(fù)，在圍手術(shù)期采取的一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效的優(yōu)化處理措施[1]。ERAS可以減少患者的生理及心理創(chuàng)傷，降低術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者加速恢復(fù)，改善預(yù)后；同時(shí)ERAS指導(dǎo)下的圍手術(shù)期疼痛、營(yíng)養(yǎng)、呼吸道及血栓管理等也得到進(jìn)一步優(yōu)化。胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，切除范圍廣，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高[2]，在圍手術(shù)期實(shí)施ERAS很有必要。近年來(lái)，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽外科在固定手術(shù)團(tuán)隊(duì)、加強(qiáng)手術(shù)技術(shù)交流和培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，在ERAS理念下行胰十二指腸切除術(shù)，相應(yīng)的護(hù)理措施也更系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化。ERAS實(shí)施后盡管還未完全實(shí)現(xiàn)降低住院時(shí)間、減少住院費(fèi)用和降低術(shù)后并發(fā)癥的目的，但是一定程度上已實(shí)現(xiàn)縮短住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用，并且在降低患者術(shù)后肺部感染、深靜脈血栓、胃排空障礙的發(fā)生率方面積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

我科在2019年5 月至2020年7 月收治的行胰十二指腸切除術(shù)的患者資料納入本回顧性分析?；颊吣挲g18～75歲，術(shù)前未接受化療等抗腫瘤治療，無(wú)代謝性疾病，無(wú)重要器官功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）廣泛轉(zhuǎn)移的患者；（2）合并多器官疾病；（3）術(shù)前篩查已存在深靜脈血栓的患者，術(shù)后出現(xiàn)重大并發(fā)癥如肺栓塞、術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU的患者。納入符合條件的患者共48例，其中圍手術(shù)期采用傳統(tǒng)管理模式21例（傳統(tǒng)組），采用ERAS管理模式27例（ERAS組），兩組基礎(chǔ)資料比較見表1。

表1 ERAS組與傳統(tǒng)組基礎(chǔ)資料對(duì)比

1.2 圍手術(shù)期管理措施

傳統(tǒng)組采取普通的圍手術(shù)期管理措施。ERAS組在ERAS圍手術(shù)期管理模式下，應(yīng)用共享決策健康教育方式。兩組具體實(shí)施方案見表2。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

ERAS組與傳統(tǒng)組均實(shí)施開腹胰十二指腸切除術(shù)，使用聯(lián)合麻醉，遵循圍手術(shù)期管理。術(shù)前常規(guī)留置液囊空腸管，術(shù)中留置腹腔引流管。確定沒有胰瘺、膽瘺且引流管排液量少于50 mL后拔除引流管。兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。ERAS組患者術(shù)后首次排便時(shí)間、胃管拔除時(shí)間、第一次腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間較早，較術(shù)后發(fā)熱時(shí)間、術(shù)后抗生素使用時(shí)間以及住院時(shí)間更短，住院費(fèi)用更低，兩組均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。具體見表3。

表2 ERAS組與傳統(tǒng)組圍手術(shù)期管理措施

與傳統(tǒng)組相比，ERAS組術(shù)后肺部感染、深靜脈血栓發(fā)生率和胃管重置率更低（P＜0.05）。具體見表4。

表3 兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[例（%）]

3 討論

胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)復(fù)雜，對(duì)患者機(jī)體的打擊程度大，故手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率相比其他腹部外科手術(shù)發(fā)生率高。因此，實(shí)施科學(xué)有效的護(hù)理方法以降低患者術(shù)后并發(fā)癥，改善其預(yù)后效果十分必要。ERAS基于循證醫(yī)學(xué)依據(jù)提出的關(guān)于圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，其目的是減少手術(shù)患者的生理、心理創(chuàng)傷應(yīng)激，盡可能減少手術(shù)患者的機(jī)能損傷，促進(jìn)機(jī)能恢復(fù)，已較早應(yīng)用于如婦科、心胸外科、泌尿外科、胃腸外科等多個(gè)領(lǐng)域，且安全有效[4-6]。

2019 年紀(jì)柏等[7]報(bào)道ERAS在胰十二指腸切除術(shù)中的應(yīng)用，ERAS組患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后首次排氣時(shí)間、首次下地行走時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率（肺部感染、胃排空障礙、膽瘺、胰瘺等）與傳統(tǒng)組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，本研究結(jié)果與該研究相近。我科近年來(lái)開始逐步實(shí)施ERAS指導(dǎo)下的圍手術(shù)期管理，并參加ERAS?？苹貙W(xué)習(xí)，不斷更新理念，將ERAS各個(gè)環(huán)節(jié)的護(hù)理措施系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化，切實(shí)有效地將圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)管理、呼吸道管理、血栓管理、早期活動(dòng)管理等護(hù)理措施落實(shí)到位，且護(hù)患共享決策在一定程度上提高了患者術(shù)后康復(fù)鍛煉的依從性，進(jìn)而減少了術(shù)后肺部感染、深靜脈血栓、胃排空障礙的發(fā)生率，降低了醫(yī)療費(fèi)用，縮短了患者住院時(shí)間，提高了患者滿意度，促進(jìn)了護(hù)患關(guān)系和諧，且術(shù)后膽漏、胰漏并沒有因?yàn)閷?shí)施ERAS而增加。筆者認(rèn)為，術(shù)前充分的心理護(hù)理、護(hù)患共享決策的健康宣教、有針對(duì)性的營(yíng)養(yǎng)支持治療方案、不常規(guī)機(jī)械性腸道準(zhǔn)備、選擇性使用新型的呼吸功能鍛煉器在圍手術(shù)期進(jìn)行有效的呼吸道管理、個(gè)體化的早期下床活動(dòng)計(jì)劃、多模式的術(shù)后疼痛管理、多學(xué)科合作的血栓管理等護(hù)理措施是本研究中ERAS組患者肺部感染、深靜脈血栓、胃排空障礙發(fā)生率下降，住院時(shí)間縮短，住院費(fèi)用減少不容忽視的重要原因。

由于胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)范圍大、難度高、個(gè)體差異性大，所以全面實(shí)施加速康復(fù)外科措施仍存在較大難度[8]。例如在ERAS和胰十二指腸切除術(shù)早期階段，手術(shù)醫(yī)師為了安全起見，拔除腹腔引流管方面有所保留，只部分采納及實(shí)施了加速康復(fù)外科的措施，故其影響在本研究的結(jié)果中未能得到體現(xiàn)。隨著加速康復(fù)措施在外科逐步全面的推廣和實(shí)施，將來(lái)有望進(jìn)一步研究評(píng)價(jià)其對(duì)胰十二指腸切除術(shù)術(shù)后康復(fù)的影響。