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    趙紹琴衛(wèi)分昏迷證治闡微

    2021-03-25 14:24:17洪曉帆陳思婷林長峰
    關(guān)鍵詞:氣分辛溫心包

    洪曉帆, 陳思婷, 林長峰

    (1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院,廣東廣州 510405;2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,廣東廣州 510405)

    高熱昏迷是指急性外感熱病,如傷寒、溫?zé)岵?、濕熱病所引起的發(fā)熱昏迷,常見于流行性腦脊髓膜炎、流行性乙型腦炎、病毒性腦炎、大葉性肺炎、中毒性痢疾等所致的昏迷[1],與《黃帝內(nèi)經(jīng)》所論的突然發(fā)作的“厥病”不同,高熱昏迷是緩慢發(fā)生的、有一定病程進展的意識喪失。

    現(xiàn)代中醫(yī)對于高熱昏迷的論治主要基于溫病學(xué)說。清代的葉天士將熱灼營陰、心神被擾、熱盛迫血、躁擾昏狂作為溫病營血辨證的重要標(biāo)志,提出“外熱一陷,里絡(luò)就閉,非石菖蒲、郁金等所能開,須用牛黃丸、至寶丹之類以開其閉”[2],對溫病營血分的昏迷證治有重要指導(dǎo)意義。但另一方面,隨著牛黃丸、至寶丹的聲名鵲起,其作為高熱昏迷醒神特效藥的思想亦深入人心,導(dǎo)致一見高熱昏迷則不加辨證即投以牛黃丸、至寶丹。對此,三代御醫(yī)之后的北京中醫(yī)學(xué)院溫病教研室主任趙紹琴(1918-2001),在其編著的《趙紹琴內(nèi)科學(xué)》[3]中再次強調(diào)衛(wèi)、氣、營、血各個階段皆可出現(xiàn)神昏的癥狀,病機不同而治法迥異,認(rèn)為“不可一見神昏,謂其內(nèi)陷心包而從營血論治,動輒安宮、至寶。確系內(nèi)陷心包者,投之固屬所宜,若邪尚在衛(wèi)、氣,投之則不無引狼入室之虞。況寒涼太過則凝澀愈甚,氣機愈閉,而邪終難出矣”。

    故準(zhǔn)確的辨證論治對高熱昏迷治療的轉(zhuǎn)歸起關(guān)鍵性作用,非熱陷心包不可過投寒涼?;杳缘牟C,一般常見的有:熱陷心包、熱傷營陰、痰濕蒙蔽、瘀熱交阻、亡陰失水、亡陽虛脫等,溫?zé)嵩谛l(wèi)、暑濕在衛(wèi)、陽明熱熾、陽明腑實等,雖未入營血分,病急時亦會引起高熱昏迷。營血分的昏迷最為常見,對于陽明腑實證引起的昏迷,《傷寒論》亦有所記載,唯獨對于衛(wèi)分的昏迷,病位輕淺且易被忽視,中醫(yī)界論述較少,而趙紹琴教授對此頗有心得。以下對趙紹琴教授辨治衛(wèi)分昏迷的方法及其適用指征進行整理與分析,以期為臨床挽救昏迷患者提供思路。陽明氣分熱熾誤用滋陰或過用寒涼以致熱陷心包而昏迷,雖病屬營血分,然亦不宜使用甘寒、咸寒,其透熱轉(zhuǎn)氣、辛以開郁的治法用藥與衛(wèi)分昏迷類似,故一并論述。

    1 衛(wèi)分昏迷與營分昏迷的鑒別

    1.1衛(wèi)分昏迷與營分昏迷的基本特點邪在衛(wèi)分、營分皆可致昏迷。衛(wèi)分證是邪氣初起,致使肺失宣降,衛(wèi)失開合,出現(xiàn)一系列衛(wèi)外功能失常的表現(xiàn)。鑒別溫邪在衛(wèi)分并不困難,其基本特點是發(fā)熱、惡寒同時并見,伴無汗或少汗,口微渴,舌邊尖紅,脈數(shù)等。衛(wèi)分證又可根據(jù)所受邪氣與身體狀態(tài)分為風(fēng)熱襲衛(wèi)、燥熱襲衛(wèi)、陰虛感暑、暑為寒遏等證型。

    營分昏迷,如葉天士所言,“營分受熱,則血液受劫,心神不安,夜甚無寐,或斑點隱隱[2]”。營分昏迷的臨床表現(xiàn)特點為舌色紅絳,心煩不寐,時有譫語,斑點隱隱,口干而不甚渴飲。由于營熱傷津耗血,其脈象表現(xiàn)為沉細數(shù)。若出現(xiàn)以上癥狀則可知昏迷在營分。

    1.2衛(wèi)分火郁亦見絳舌,治法大不相同對于邪熱入營,葉天士曾言:“其熱傳營,舌色必絳,絳深紅色也,初傳,絳色中兼黃白色,此氣分之邪未盡也,泄衛(wèi)透營,兩和可也,純絳鮮澤者,包絡(luò)受病也,宜犀角、鮮生地、連翹、郁金、石菖蒲等[2]”;《素問·至真要大論》又云:“熱淫于內(nèi),治以咸寒,佐以甘苦”。絳舌作為邪入營血分的指征,被廣泛用于指導(dǎo)溫病的辨證論治。然而不宜見到絳舌則等同于邪入營分,即以此為使用甘寒、咸寒藥的指征。

    艾軍[4]在介紹趙紹琴教授運用梔子豉湯的經(jīng)驗時指出:舌紅形瘦,甚則紫絳起刺,兼見形寒戰(zhàn)慄,如喪神守,心煩急躁,但頭汗出,面色蒼白,夜寐夢多,四肢逆冷,脈象沉伏,并非漫散之熱,亦非充斥三焦之火熱,乃郁閉之郁熱,此時其舌表現(xiàn)為絳色。郁熱亦稱火郁,是由外感六淫邪氣,或內(nèi)滯氣、血、痰、飲、濕、食,邪氣阻滯氣機,升降出入失常,引起人體氣血循環(huán)障礙,內(nèi)郁不宣,邪氣不得泄越,蘊蓄于里而造成的。其郁愈甚則火愈熾,火愈熾則郁愈甚,表現(xiàn)為熱郁于里而不得張揚,雖有里熱但不形于外的矛盾之象。

    此時外達之路不通,不可純用苦寒瀉火,否則寒而不流,傷陰助熱,陽氣不得宣通,熱勢更甚。對此,趙紹琴提出應(yīng)審證求因,祛其致郁之由,則可使郁開氣達而火泄,不用寒涼而其火自消。因六淫者祛其外邪,因氣滯者疏利氣機,因瘀血者行其瘀滯,因食滯者消導(dǎo)化滯,以調(diào)暢氣機為其要意,臨床常以梔子豉湯或升降散進行治療。

    對于這種火郁證,在高熱昏迷患者中可由溫?zé)嵝l(wèi)分輕淺之病貪涼飲冷或過用寒涼藥人為造成,若因過用寒涼誤治,出現(xiàn)表寒里熱的火郁之證,其舌雖呈現(xiàn)為絳色,治療卻不可再用寒涼,否則愈寒愈閉,郁熱愈甚。

    1.3衛(wèi)分病出現(xiàn)昏迷的兩種轉(zhuǎn)變可能衛(wèi)分病出現(xiàn)昏迷有兩種可能,若原本呈現(xiàn)為衛(wèi)分之證,又突然出現(xiàn)昏迷,除了需要考慮衛(wèi)分本證如溫?zé)嵩谛l(wèi)、暑濕在衛(wèi)、暑為寒遏等證外,還要考慮溫邪各階段傳變或合邪的可能,如:溫邪發(fā)展迅速,越過氣分而由衛(wèi)入營,即為逆?zhèn)餍陌?;或是溫邪同時侵襲衛(wèi)分、營分,營氣通于心,心包代心受邪而出現(xiàn)神志異常甚至昏迷,此時的昏迷已經(jīng)不再是單純的衛(wèi)分之證,其脈沉細數(shù)是邪入營分,耗傷津血營陰的特征,不能以衛(wèi)分治法進行治療。

    2 衛(wèi)分昏迷證治及病因病機

    衛(wèi)分證之神昏,多由肺衛(wèi)郁閉而致。溫?zé)帷⑹顫裥皻饪陀诜涡l(wèi),不得外解,反逼入里,肺衛(wèi)失宣,氣機閉塞,內(nèi)熱一時猛增,擾亂神明,故而神志昏迷。衛(wèi)分昏迷根據(jù)病因病機的不同可分以下類型。

    2.1溫?zé)嵩谛l(wèi)癥見發(fā)熱,微惡風(fēng)寒,頭痛,舌邊尖紅,苔薄白且干,脈浮數(shù),時有神昏,小兒多見,治宜“微苦以宣降,微辛以宣通”。治以銀翹散加減。

    若溫?zé)嵩谛l(wèi)而誤用寒涼者,可癥見高熱無汗,舌苔白,舌邊尖紅,或浮罩微黃,脈來浮數(shù)。其產(chǎn)生原因乃因邪在肺衛(wèi),誤用寒涼,凝澀氣機,郁閉益甚,郁熱無外達之機,勢必內(nèi)迫而擾心神,神志遂致不清,或時清時昧。此時雖見神昏,邪熱仍在肺衛(wèi),尚未深入氣營。治療必須辛涼輕清,如采用桑菊飲、銀翹散等,以宣泄肺衛(wèi),開其郁閉,使邪熱外達,神志即能轉(zhuǎn)清。切忌早投清心涼營,或投“三寶”(紫雪丹、至寶丹、安宮牛黃丸)及大劑寒涼,否則寒涼凝滯,氣機愈閉,熱邪內(nèi)迫,病必加重。

    2.2暑濕在衛(wèi)暑濕侵襲衛(wèi)表,癥見沉困嗜睡,神志模糊,狀若昏蒙,或時清時昧,肢體酸痛,胸脘痞悶,舌苔白穢,左脈洪大,右脈濡滑。若濕熱閉郁上焦,則伴見身熱不揚,惡寒身重肢倦,但頭汗出,胸脘痞滿,口淡便溏,苔白膩,脈濡緩。治宜宣化上焦,辛開苦降之法,以三仁湯、藿香正氣散加減。若濕熱郁阻三焦,則伴見周身酸楚,漾漾泛嘔,便通而不暢,溲短而黃赤。治當(dāng)辛以開郁,以利三焦,苦燥其濕,分消走泄。方藥如下:白蒺藜、半夏、杏仁各10 g,佩蘭葉(后下)2 g,炒薏苡仁、赤茯苓、滑石(包)各12 g,白芷(后下)3 g,黃連粉(沖)3 g,厚樸6 g,白豆蔻(研沖)2 g。

    暑濕在衛(wèi),出現(xiàn)昏迷,不必驚慌,但當(dāng)以法治之,使?jié)駸岱窒?,神志隨之而清。惟其用藥,大忌寒涼,以濕為陰邪,寒則凝澀,氣機愈閉,恐病深難解。

    2.3暑為寒遏見于暑濕在衛(wèi),誤用寒涼之變證。暑本為熱,濕為陰邪,濕熱膠結(jié),寒則凝澀,氣機愈閉,熱郁不出,內(nèi)擾心神,發(fā)為昏迷。其臨床表現(xiàn)為身熱,惡寒無汗,頭暈沉重,嘔吐胸悶,舌苔白膩水滑,脈濡滑,按之軟弱,甚則神志昏迷、四肢沉重、舌紅苔膩、惡心嘔吐、胸脘滿悶、大便溏、四肢厥冷、發(fā)熱汗出、下利等。根據(jù)癥狀的輕重緩急,或予新加香薷飲辛香宣透,或先以四逆湯、白通湯、甘草干姜湯等辛溫燥熱之劑加減以急救其陽,再按暑溫依法治之。

    此證又有涼遏、寒凝、冰伏之別。何炎燊[5]教授在這方面有類似的經(jīng)驗可供參考。何老曾治愈1 位5 歲小孩,患兒因暑熱而過用寒涼以致陽證變?yōu)殛幾C,證見昏迷,煩躁不寧,四肢厥冷,頭身反灼熱,氣喘胸高,腹?jié)M繃緊,下利鮮血,而面色蒼白,目不識人。舌紅,中心黑滑;脈數(shù)疾。治療即以大劑四逆湯加人參、當(dāng)歸,患兒服藥后躁擾稍定,四肢溫,便血大減。繼用兩劑而煩躁止、神志清,脈象斂,大便硬,但仍有氣喘,身熱不退,舌苔黑轉(zhuǎn)黃濁,伴口穢、渴飲。何老認(rèn)為此病乃暑邪傷氣為患,因患兒曾過用苦寒攻伐,致陽證變陰證,故予溫補方藥,3 劑后陽回而暑熱本癥顯現(xiàn),遂改用竹葉石膏湯加石斛、西瓜翠衣,2 劑后熱減喘平渴止,黃苔退薄,小便清長,渾身白疹遍出而愈。

    3 衛(wèi)分昏迷的用藥法則及醫(yī)案分析

    3.1衛(wèi)分昏迷的用藥法則衛(wèi)分昏迷,雖然出現(xiàn)了昏迷的危急之象,其病位仍在衛(wèi)分,治法用藥宜遵葉天士之說,“未傳心包,邪尚在肺,肺主氣,其合皮毛,故云在表,初用辛涼輕劑,挾風(fēng)則加入薄荷、牛蒡之屬,挾濕加蘆根、滑石之流,或透風(fēng)于熱外,或滲濕于熱下,不與熱相搏,勢必孤矣”[2]。未經(jīng)誤治的衛(wèi)分昏迷仍依衛(wèi)分用藥規(guī)律論治,以辛涼輕劑為基礎(chǔ),各隨其兼證而加減。若溫?zé)嵩谛l(wèi)為寒所遏,宜加入辛溫藥開其寒郁,若有寒閉火郁之象,可兼用梔子豉湯、升降散,以達宣陽開郁、舒展氣機、透邪外達之效,使寒遏之邪氣有出路,并隨其兼證而加減。

    對于暑濕在衛(wèi)昏迷而誤用寒藥者,趙紹琴在“治療濕熱病的體會[6]”一文中,根據(jù)濕熱病濕邪的多少、阻滯程度將其分為濕阻、涼遏、寒凝、冰伏4 個階段,分別采用不同的辛味藥進行治療。如濕熱阻于上焦,用藥以辛寒為主,如大豆卷(甘平)、炒山梔(苦寒)、前胡(辛涼)、杏仁(苦微溫)、浙貝母(苦寒)、蘆根(甘寒)等,或以三仁湯、藿樸夏苓湯、藿香正氣散。濕熱阻于中焦以辛苦溫為主,使脾氣得升,胃氣得降,則濕開而熱去,雖有熱邪,不可過投寒涼。如章虛谷所說:“雖有熱邪,其內(nèi)濕盛而舌苔不燥,當(dāng)先開泄其濕,而后清熱,不可投寒涼以閉其濕也?!彼幱冒胂模ㄐ疗綔兀㈥惼ぃㄐ翜兀?、厚樸(辛苦溫)、杏仁(苦溫)、大腹皮(辛溫)、黃連(苦寒)等。

    涼遏上焦以辛溫為主,藥用白芷(辛溫)、紫蘇葉(辛溫)、藿香梗(辛溫)、防風(fēng)(辛甘溫)等。辛以開郁,俟?jié)裼糸_,再議清熱,如藿樸夏苓湯加草豆蔻之類。涼遏中焦以辛苦溫為主,藥用半夏(辛平溫)、陳皮(辛苦溫)、杏仁(甘苦溫)、白豆蔻(辛溫)、蒼術(shù)(辛苦溫)、木香(辛苦溫)、草豆蔻(辛溫)等。

    寒凝以辛溫為主,藥用桂枝尖(辛甘溫)、紫蘇梗(辛溫)、草豆蔻(辛溫)、生姜(辛溫)。寒伏以辛溫燥熱為主,藥用桂枝(辛甘溫)、肉桂(辛甘大熱)、生姜(辛溫)、干姜(辛熱)、川椒(辛溫)、草豆蔻(辛溫)等。

    溫?zé)崴幍氖褂么嗵⒚鏉櫦赐7?,不可過用。對于氣分昏迷誤用寒涼,熱陷心包,其熱由寒迫入,入營未深,可予辛涼宣透之藥透熱轉(zhuǎn)氣,如金銀花、連翹,兼開其郁閉之心包,使心包之熱有外達之機,以郁金、石菖蒲治之,不可再用安宮牛黃丸、至寶丹等寒涼之品加重郁閉。

    透熱轉(zhuǎn)氣還包括去除營氣之間的障礙。熱邪入營,營熱遠高于氣分,熱可由溫度較高的地方向較低的地方傳遞,營熱雖有自然外散之勢,但不能順利透至氣分,乃因營氣之間有障礙,故應(yīng)排除阻礙營熱外達的障礙,隨其造成氣機不暢的原因而用藥,才能達到透熱轉(zhuǎn)氣的目的。若平素有瘀血在胸膈,瘀血阻滯氣機而熱邪入營者,予琥珀、桃仁、牡丹皮等以祛除瘀血;若熱邪入營而挾穢濁之氣者,則應(yīng)以芳香逐之。氣分誤用寒涼之昏迷,其郁滯病因在于寒,故散去寒邪即是透熱轉(zhuǎn)營。

    一言以蔽之,對于衛(wèi)分及衛(wèi)分誤用寒涼導(dǎo)致的昏迷,辛味藥的運用可貫穿始終,又需根據(jù)其郁閉的病因隨證而治,開其郁閉,梔子豉湯、升降散常被選用,助其郁熱透散則神自安。

    氣分熱熾誤用寒涼而昏迷,雖然不屬營分,但其為寒所郁閉,亦不宜再使用咸寒的營分治療法則,而應(yīng)以辛味藥金銀花、連翹、竹葉等開其郁閉,用石菖蒲、郁金急開心竅,兼顧病因,稍以溫藥破開寒閉,使熱邪有出路。

    3.2衛(wèi)分昏迷證治醫(yī)案分析下面引用幾則典型醫(yī)案,分析趙紹琴教授辨治衛(wèi)分高熱昏迷的用藥規(guī)律。

    3.2.1 辛以開郁,宣泄肺衛(wèi) 某患者[7]59-60發(fā)燒五、六日,住院期間曾服用安宮牛黃丸、紫雪丹等寒涼之藥及西藥抗生素等而效不顯著,證見神志不清,熱勢不退,舌瘦質(zhì)絳,龜裂無液,脈象沉弦滑數(shù)。趙紹琴教授投以蟬蛻、杏仁、前胡、佩蘭、石菖蒲、白茅根、片姜黃、白豆蔻、半夏、通草等藥后,患者熱退身涼,諸癥緩解。

    按:患者雖然舌瘦質(zhì)絳,龜裂無液,有津虧之象,然其脈象沉弦滑數(shù)而不細,可知其津虧是由寒涼遏制,三焦不通,升降無路,津液不至而引起,脈象弦滑提示濕象明顯,是三焦不通而致水濕停滯,無需也不宜甘寒生津。故趙紹琴教授以前胡、蟬蛻辛涼之藥宣泄肺衛(wèi),以片姜黃、白豆蔻辛溫之藥開寒閉,以白茅根、通草利小便、升降三焦,以苦微溫的半夏、白豆蔻、杏仁開濕郁、暢中陽,三焦兼治,待濕邪涼遏一解,氣機宣暢,熱邪即隨濕而去,故能收桴鼓之效。

    3.2.2 暑為寒遏,火郁發(fā)之 某患者[7]50-51以發(fā)燒,頭暈,惡心嘔吐,胸悶為主訴,服用銀翹解毒丸熱退,后因病有反復(fù)屢服清解方劑及安宮牛黃丸等,病情加重。就診時體溫39 ℃,高燒不退,神志不清,舌苔白膩而滑,舌質(zhì)邊尖紅絳。趙紹琴教授予梔子豉湯合藿樸夏苓湯加減治療后,患者神志轉(zhuǎn)清。

    按:患者頭暈,惡心嘔吐,胸中滿悶不適,符合暑濕在衛(wèi)的基本特征。癥狀集中在上焦,趙紹琴將其歸于濕郁于上。誤用寒涼,暑為寒遏,舌白膩而滑,舌質(zhì)邊尖紅絳是郁重而熱輕,故以藿樸夏苓湯解上焦暑濕寒遏,以梔子豉湯開上焦郁閉。

    3.2.3 透熱轉(zhuǎn)氣,豁痰開竅 某患者[8]持續(xù)高熱,曾用抗生素,并投服大劑量寒涼藥物,無效,病反日深。癥見高熱不退,四肢厥逆,胸腹灼熱,神昏譫語,小溲短赤,舌紅苔黃糙厚,脈沉數(shù)有力。趙紹琴教授投以升降散加金銀花、連翹、九節(jié)菖蒲等,2 劑后患者則熱退身涼,脈靜神清。

    按:溫?zé)嶂?,誤用寒涼,以致四肢厥逆,胸腹灼熱,神昏譫語,小溲短赤,外寒里熱的火郁之象明顯,故以升降散調(diào)其氣機、發(fā)其火郁,同時升降散中的大黃兼有通下之效,僵蠶可防熱入血分動風(fēng)抽搐。舌紅苔黃糙厚,脈沉數(shù)有力,知由氣入營未深,營陰津血未耗,可以辛涼宣透之品如金銀花、連翹透熱轉(zhuǎn)氣,以九節(jié)菖蒲微微開竅通閉,宣暢氣機,疏通營熱外達之路,使邪熱外出。

    4 營分昏迷用藥規(guī)則的探討

    《素問·至真要大論》言:“熱淫于內(nèi),治以咸寒,佐以甘苦”,被引申為營血分溫病用藥的指導(dǎo)法則,而細觀上文卻發(fā)現(xiàn)并非所有的營分昏迷、舌絳皆需要用到咸寒藥,誤用反而引邪深入,病愈不愈。倘若不知病家已經(jīng)歷寒涼誤治,僅見到其舌絳便言熱入營血以咸寒藥治療,豈非誤人性命?葉天士之衛(wèi)氣營血辨證,其對衛(wèi)氣、營血的區(qū)別如下:衛(wèi)分為熱傷體表防御功能,氣分為熱傷臟腑功能,兩者在于功能層面;而營分證為熱傷津血營陰,血分證為熱傷肝腎精血等,兩者對人體的傷害在于物質(zhì)層面。功能層面或可驟然喪失,物質(zhì)的消耗卻需要一個過程。誤用寒涼以致營分火郁,由于誤用藥物病情轉(zhuǎn)變快,物質(zhì)還未消耗,雖然表現(xiàn)為絳舌,其津血虧散卻并不嚴(yán)重,脈并不細,反而見滑象,舌雖絳而非瘦。咸寒、甘寒之類如玄參、生地黃等皆為寒涼滋膩之品,津血非虛而徒然用之,正氣抗邪在外而難以兼顧于內(nèi),對外則寒凝腠理閉塞,阻礙邪出,對內(nèi)則滋膩增加脾胃負擔(dān),壅滯氣機,故不宜再使用。故昏迷衛(wèi)分證誤用寒涼而入營分者的治療宜以辛香宣透之品助邪外透,以梔子豉湯、升降散發(fā)其火郁,調(diào)暢氣機,稍佐溫藥發(fā)越寒邪,才能使郁熱外達,邪有出路。

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