余紹源治療功能性腹瀉的經(jīng)驗總結(jié)

李建華， 梁釗誠

（廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，廣東廣州 511400）

功能性腹瀉（functional diarrhea，F(xiàn)D）是指持續(xù)地或反復地出現(xiàn)松散便或水樣便（至少25%以上排便），不伴有明顯的腹痛或腹部不適癥狀的綜合征；且診斷前上述癥狀已出現(xiàn)至少6 個月，癥狀持續(xù)3 個月以上[1]。功能性腹瀉的發(fā)病機制目前尚不明確，主要與腸道菌群紊亂、腦-腸軸調(diào)控失常、胃腸動力異常、內(nèi)臟高敏感狀態(tài)、胃腸激素和神經(jīng)遞質(zhì)異常，以及精神心理等因素有關(guān)[2-5]。目前現(xiàn)代醫(yī)學尚未發(fā)現(xiàn)針對本病的特效藥，治療以緩解癥狀和對癥治療為主，包括止瀉、解痙、鎮(zhèn)靜、抗焦慮、調(diào)節(jié)腸道菌群和調(diào)節(jié)腸道敏感度等[6-13]，總體療效不確切，復發(fā)率較高。本病屬中醫(yī)學“泄瀉”“飧泄”“騖溏”等范疇[14]。余紹源教授是廣東省名中醫(yī)，國家中醫(yī)藥管理局第三、五批“全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作”指導老師。余紹源教授從事消化系統(tǒng)疾病的臨床、教學、科研工作50 余年，在治療功能性腹瀉方面積累了較豐富的經(jīng)驗，現(xiàn)總結(jié)如下，以供臨床參考。

1 功能性腹瀉的中醫(yī)病因病機

引起泄瀉的因素較多，包括外感六邪、飲食所傷、情志失調(diào)、脾胃虛弱、腎陽虛衰等。

六淫傷人均可致脾胃運化失職而發(fā)為泄瀉，但以濕邪最重要。《素問·陰陽應象大論》云:“濕盛則濡泄”[15]。脾臟喜燥而惡濕，外感濕邪，最易困遏脾陽，脾失健運，清濁不分，水谷并入大腸，水濕精微夾雜而下，發(fā)為泄瀉。其余邪氣亦常與濕邪兼夾，方易成瀉。《雜病源流犀燭·泄瀉源流》云:“濕盛則飧泄，乃獨由于濕耳。不知風寒熱虛，雖皆能為病，茍脾強無濕，四者均不得而干之，何自成泄？是泄雖有風寒熱虛之不同，要未有不源于濕者也”[16]。飲食過量，進食不潔，過食肥甘，損傷脾胃，呆胃滯脾，阻礙中州，升降失調(diào)，傳導失職，亦可發(fā)為泄瀉?！毒霸廊珪ば篂a》云:“若飲食失節(jié)，起居不時，以致脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，乃致合污下降而瀉痢作矣”[17]。而情志失調(diào)易傷及肝脾兩臟。憂思惱怒，精神緊張，木郁不達，肝氣橫逆乘脾，脾失健運，而成泄瀉。《景岳全書·泄瀉》云:“凡遇怒氣便作泄瀉者，必先怒時挾食致傷脾胃，但有所犯即隨觸而發(fā)，此肝脾二臟之病也，蓋肝木克脾胃受傷而然”[17]。先天稟賦不足，或后天飲食失調(diào)，勞倦內(nèi)傷，致脾胃虛弱，不能受納水谷，運化精微，水谷不化，濕濁內(nèi)生，混雜而下，并走腸間亦可成泄瀉。 久病及腎，損傷腎陽，或年老體衰，腎陽虛衰，火不暖土，脾失溫煦，腐熟無權(quán)，水谷不化，而致腎陽虛型泄瀉。《張景岳醫(yī)學全書》云:“腎為胃關(guān)，開竅于二陰，所以二便之開閉，皆腎臟之所主，今腎中陽氣不足，則命門火衰，……陰氣盛極之時，即令人洞泄不止也”[18]。

可見，引起泄瀉的因素頗多。余紹源教授認為“脾虛”與“濕盛”是其基本病機?！毒霸廊珪匪^:“泄瀉之本，無不由于脾胃”[19]?！夺t(yī)宗必讀》有“無濕不成瀉”之說[20]。肝腎所致的泄瀉，也多是在脾虛的基礎(chǔ)上，影響水液代謝，濕濁內(nèi)生，而成泄瀉。且脾虛則水濕無以運化，濕盛則困阻脾胃氣機，加重脾虛，故二者?；橐蚬嗷ビ绊?。

2 功能性腹瀉的分型論治

余紹源教授將功能性腹瀉分為寒濕內(nèi)盛、濕熱中阻、食滯胃腸、肝郁脾虛、脾虛濕盛、脾陰不足、脾腎陽虛7種證型。

2.1寒濕內(nèi)盛證證候特點:大便清稀，甚則如水樣，脘悶食少嘔惡，腸鳴腹痛，或惡寒發(fā)熱，頭痛，肢體困倦酸痛，舌苔白膩，脈濡緩。治以芳香化濕，解表散寒，方選藿香正氣散、二陳湯。酌加白豆蔻、草果、佩蘭、蒼術(shù)等苦溫燥濕之品，荊芥、防風、羌活、獨活、紫蘇梗等風藥，外散風寒，內(nèi)祛腸風，取“風能勝濕”之義，令清陽升而脾運復。

2.2濕熱中阻證證候特點:泄瀉腹痛，瀉下急迫，瀉而不爽，糞色黃褐，伴有黏液，氣味臭穢，肛門灼熱，胸脘煩熱，口干口苦作渴，小便黃短，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)。余紹源教授認為廣東地處嶺南，地理氣候特點為濕熱彌漫，故濕熱中阻證臨床常見。治以清熱燥濕止瀉，方選葛根芩連湯、香連丸、連樸飲、半夏瀉心湯等，加火炭母、救必應、三叉苦、白頭翁、秦皮、黃柏以清熱燥濕。余紹源教授治療濕熱中阻型泄瀉常用蘆根配白茅根，二藥性味甘寒，清熱利尿，生津止渴，使中焦?jié)駸嶂皬男”愣?，且無傷陰之弊。肛門灼熱者加地榆、槐花、金銀花；腹痛甚者，合用芍藥甘草湯緩急止痛，白芍用量必重，可用至30 g 以上；噯腐吞酸、大便酸臭、舌苔厚膩者，加神曲、山楂、麥芽、布渣葉、萊菔子消食導滯；腹中痞滿甚或疼痛者加紫蘇梗、木香、大腹皮、枳殼、厚樸、烏藥理氣寬中，消脹止痛。

2.3食滯胃腸證證候特點:瀉下糞便臭如敗卵，或夾有不消化之食物殘渣，腸鳴腹痛，脘腹脹滿，噯腐吞酸，納呆厭食，舌苔厚濁膩，根部尤甚，脈滑實。治以消食導滯，和胃止瀉，方選保和丸、枳術(shù)丸、枳實導滯丸，酌加麥芽、谷芽、雞內(nèi)金、布渣葉、芒果核等。食積化熱加黃連、連翹以清熱燥濕止瀉；兼嘔吐者加砂仁、紫蘇葉和胃止嘔。

2.4肝郁脾虛證證候特點:常于餐后（特別是早餐后）腹痛即泄，泄后痛減，每遇情緒緊張或精神刺激而誘發(fā)，胸脅脹滿，喜太息，腸鳴矢氣，舌淡紅，苔薄白，脈弦細。治以抑肝扶脾，方選痛瀉要方合參苓白術(shù)散、柴芍六君子湯、四逆散、逍遙散加減。胸脅脘腹脹滿疼痛者，加柴胡、郁金、佛手、香附、木香、枳殼、金鈴子、延胡索、八月札以疏肝理氣止痛；精神緊張、心神不寧、憂郁眠差者，加合歡皮、合歡花、素馨花、玫瑰花以疏肝解郁安神；神疲乏力、納差、苔膩者，加白扁豆、麥芽、谷芽、雞內(nèi)金以健脾消食開胃；肝郁化火者，合左金丸、戊己丸清熱燥濕，泄肝和脾。

2.5脾虛濕盛證證候特點:大便稀溏，進食油膩食物尤明顯，脘痞嘔惡，納呆，口淡，四肢倦怠，神疲乏力，面色萎黃，舌淡苔白膩濁，邊有齒痕，脈濡細弱。治以益氣健脾，化濕止瀉，根據(jù)脾虛與濕盛的虛實偏頗，又有健脾與運脾之別。以脾虛為主者，法當健脾，強脾胃之本以制濕，方選香砂六君子湯、參苓白術(shù)散、七味白術(shù)散、理中湯加減。以濕盛為主者，法當運脾，采用芳香化濕、苦溫燥濕之品，祛濕以解脾困，使脾健運，方選平胃散、胃苓湯、藿樸夏苓湯等，酌加藿香、佩蘭、白豆蔻、薏苡仁、草果等燥濕醒脾，酌加羌活、獨活、防風等氣清味香之風藥，以鼓舞脾胃清陽之氣。若久瀉不止，少氣乏力，中氣下陷，肛門墜脹，甚或脫肛者，因“清氣在下則生飧泄”，治以補中益氣湯、升陽益胃湯、升陽除濕湯加減以補中益氣、升陽止瀉，酌加少量升陽藥如葛根、柴胡、升麻、黃芪，取“下者舉之”之義，清氣升則泄瀉止。

2.6脾陰不足證久瀉患者脾陽不足固多，但余紹源教授在臨證中發(fā)現(xiàn)確有久瀉不止，或濫用溫燥滲利之品，耗傷脾陰，脾所主之營血、津液匱乏，脾失健運，而致脾陰不足之泄瀉?！都t爐點雪·火病泄瀉》云:“泄瀉一證，最為亡陰脫液之肇端”[21]?！堆C論》云:“脾陽不足，水谷固不化；脾陰不足，水谷仍不化也，譬如釜中煮飯，釜底無火固不熟，釜中無水也不熟也”[22]?？梢?，運化水谷由脾陰與脾陽共同完成，二者之虛均可致運化失司，大便失調(diào)。

此型證候特點:瀉下稀水，量不多，小便短赤，消瘦，神疲倦怠，口渴引飲，納差，舌紅少苔、少津，脈虛細數(shù)。治以健脾養(yǎng)陰，酸甘收斂，方選參苓白術(shù)散、慎柔養(yǎng)真湯等，酌加烏梅、川木瓜、白芍、山楂、石斛等養(yǎng)陰生津、收斂止瀉之品，使脾陰得復，脾司運化正常，則泄瀉自止。同時余紹源教授多配伍雞內(nèi)金、山楂、神曲、麥芽、陳皮等消食理氣藥，以防陰柔之品呆滯，滋膩礙脾。此外，依據(jù)孤陽不生，獨陰不長，“善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而源泉不竭”，余紹源教授在養(yǎng)陰生津時常佐以太子參、五指毛桃等益氣之品，以求陽生陰長。余紹源教授治療脾陰不足型泄瀉自擬經(jīng)驗方組成如下:太子參20 g，石斛15 g，山藥15 g，澤瀉15 g，白扁豆15 g，白芍15 g，山楂15 g，雞內(nèi)金15 g，烏梅12 g，木瓜12 g，蓮子12 g，甘草8 g。方中太子參、山藥、蓮子益氣養(yǎng)陰；白扁豆、澤瀉健脾利濕；烏梅、木瓜酸甘化陰；石斛、白芍滋陰生津；山楂、雞內(nèi)金生津開胃。全方組方嚴謹，藥性甘平，養(yǎng)陰而不礙脾，益氣而能生津，臨床用于治療脾陰不足型泄瀉，療效較佳[23]；且特別適用于臨證中屢用溫補之方藥如香砂六君子湯、補中益氣湯，而療效欠佳時。

2.7脾腎陽虛證證候特點:泄瀉日久，黎明時臍腹作痛，腸鳴奔迫作瀉，瀉后即安，大便狀如稀水或完谷不化，進食生冷食物腹瀉加重，形寒肢冷，腰膝酸軟，腹部畏寒喜溫，面色 ?白，舌淡胖苔白，脈沉細。治以溫腎暖脾，澀腸止瀉，方選四神丸合理中丸，酌加石榴皮、烏梅、訶子、山楂炭、芡實、罌粟殼等收斂固澀之藥。余紹源教授自創(chuàng)久瀉撫腸丸治療脾腎陽虛型泄瀉，組成如下:黨參15 g，白術(shù)15 g，干姜10 g，補骨脂15 g，煨肉豆蔻10 g，蒼術(shù)10 g，草果5 g（后下），神曲10 g，山楂炭10 g，烏梅10 g，石榴皮15 g，炙甘草10 g。陰寒內(nèi)盛，腹中冷痛，手足不溫者，可酌加附子、肉桂、吳茱萸、高良姜、小茴香、烏藥、伏龍肝、炮姜炭等以溫腎暖脾、散寒止瀉；久瀉不止，中氣下陷，甚或脫肛者，加黃芪、柴胡、升麻、葛根以升陽舉陷；泄瀉日久，滑脫不禁者加赤石脂以澀腸止瀉。

3 臨證治療及用藥要點

3.1治瀉必用蒼術(shù)《素問·陰陽應象大論》篇云:“濕盛則濡泄”?？梢姖裥霸谛篂a病因中占主導地位。余紹源教授認為，芳香苦燥運脾是祛濕首要，故大凡泄瀉，必用蒼術(shù)?！侗静輦湟酚涊d:蒼術(shù)性甘溫辛烈，燥胃強脾，發(fā)汗除濕，升發(fā)胃中陽氣，止吐瀉，逐痰水，辟惡氣。余紹源教授認為治瀉時蒼術(shù)用量不宜過大，一般6 ～10 g即可，舌苔白厚膩者可適當加大用量。蒼術(shù)可與防風、地榆配對使用，以增祛風除濕之效；與黃連配對，可辛散泄熱；與陳皮、藿香配伍，可化濕辟穢止瀉。

3.2久瀉不可利小便暴瀉來勢急暴，水濕聚于腸道，洞瀉而下，治當分利水濕，利小便以實大便。但久瀉患者脾胃已傷，氣陰已耗，雖有濕盛亦不宜利小便，以免重傷陰液，耗損正氣。治療此等濕邪，宜選用健脾滲濕之品，如白術(shù)、蒼術(shù)、茯苓、扁豆等，使邪去而不傷正。

3.3掌握時機，適時收澀泄瀉能否用收澀之法，何時使用？余紹源教授認為，暴瀉不可驟澀，以防閉門留寇。久瀉雖傷正者多，但較少純虛無邪者，往往夾雜濕、熱、寒、痰、瘀、郁、食等實邪，不可急于求成，一味收澀，以防“爐煙雖熄，灰中有火”，使邪無出路，變生他證。對于病程不長，癥狀不重者，余紹源教授不主張先用收澀之法。但久瀉有傷陰趨向，出現(xiàn)神疲氣脫，眼窩深陷，滑泄失禁等情況時，則可大膽使用真人養(yǎng)臟湯、桃花湯等，加石榴皮、烏梅、訶子、山楂炭、芡實、罌粟殼等收澀之品，配合陳皮、木香等理氣藥以止瀉而不留寇。

3.4藥對的配伍運用余紹源教授認為藥對是方劑的核心，既可單獨使用，又可在成方的基礎(chǔ)上加用，常可收獲事半功倍的效果。治療泄瀉常用藥對如下:（1）黃連配葛根。黃連苦寒清里熱，固腸止瀉；葛根輕清升浮，鼓舞胃氣生津液，二者一升一降，清熱燥濕，升陽止瀉，余紹源教授常用于治療濕熱泄瀉。（2）烏梅配木瓜。二藥酸甘化陰，養(yǎng)陰生津，收斂止瀉，尤適用于脾陰虛泄瀉。（3）黃連配木香。黃連苦寒，清腸止瀉，木香辛溫，行氣破滯，二藥合用清熱燥濕且行氣導滯。余紹源教授常用于濕熱下利，伴里急后重者，方義如《太平惠民和劑局方》之香連丸。（4）蘆根配白茅根。蘆根甘寒，清熱解毒，生津止渴；白茅根“中空有節(jié)，最擅透發(fā)臟腑郁熱，又擅利小便”[24]。二藥合用清熱利尿生津，使中焦?jié)駸釓男”愣?，且無傷陰之弊。（5）蒼術(shù)配白術(shù)。蒼術(shù)苦溫，偏于燥濕化濁；白術(shù)甘溫，長于健脾益氣，二藥配伍，一散一補，使脾胃得健，水濕得化，標本兼治。

3.5辨證選用嶺南中草藥俗話說:“一方草藥治一方病，一方水土養(yǎng)一方人”。嶺南地處亞熱帶，土卑地濕、氣候炎熱等地理環(huán)境造就了嶺南人脾胃虛弱、濕熱偏盛的體質(zhì)特點。而嶺南植物種類繁多，盛產(chǎn)具有嶺南地方特色的中草藥。余紹源教授根據(jù)天人相應的理論，臨證常在中醫(yī)辨證的基礎(chǔ)上適當選用嶺南中草藥如五爪龍、火炭母、救必應、石榴皮、素馨花等，常能收到桴鼓之效。

五爪龍又名五指毛桃、南芪，辛甘微溫，益氣補虛，健脾化濕。經(jīng)云“少火生氣，壯火食氣”。余紹源教授認為本品益氣補虛功同北芪卻藥性溫和，不溫不燥，補而不峻，益氣而不化火，正合“少火生氣”之意。尤宜于虛不受補之患者，常用于脾胃虛弱，正虛不能勝邪等證。用量30 g 以上。該藥亦為四季皆宜的滋補強壯食療佳品。火炭母味微酸微澀，性涼，歸肝、脾、大腸經(jīng)，清熱利濕，涼血解毒，適用于舌苔黃膩，濕熱偏盛者，利濕而不苦寒。救必應味苦性寒，歸肺、肝、大腸經(jīng)，清熱解毒，利濕止痛，適用于濕熱泄瀉伴腹痛者，既行氣止痛治其標，又清熱利濕治其本；現(xiàn)代藥理研究表明，救必應有抗炎作用，對外周性疼痛及中樞性疼痛有鎮(zhèn)痛作用[25]。石榴皮性溫味酸澀，歸大腸經(jīng)，澀腸止瀉而不斂邪，適用于泄瀉夾雜實邪者；現(xiàn)代研究表明，本品通過自身的吸附作用、抗菌、抗炎、調(diào)節(jié)免疫等功能而發(fā)揮止瀉作用[26]。素馨花味甘性平，歸肝經(jīng)，疏肝解郁，養(yǎng)心安神。因其性平，故疏肝而不傷陰[27]，《嶺南采藥錄》記載此藥“解心氣郁痛，止下痢腹痛”；常與合歡花等配伍治療泄瀉屬肝郁脾虛、心神不寧者。

3.6重視飲食調(diào)理病從口入，余紹源教授常言“脾胃病三分治，七分養(yǎng)”，可見平素的飲食調(diào)理對保養(yǎng)脾胃至關(guān)重要。余紹源教授提倡:（1）養(yǎng)成定時進餐的習慣，定時定量，吃七分飽，不過饑過飽；（2）依據(jù)《丹溪心法》“淡食以養(yǎng)胃”之說[28]，主張進食清淡、易消化、富含營養(yǎng)的食品，避免生冷、酸辣刺激、黏滑甜膩或不潔食品；（3）輔以薏苡仁、山藥、蓮子、芡實、扁豆等健脾祛濕之品煲湯、煮粥。余紹源教授尤其推薦患者平素多喝小米粥以養(yǎng)胃?！侗静菥V目》:“小米，味甘咸，治反胃熱痢，煮粥食，益腸胃”。小米具有健脾和胃、補益虛損之效，適合調(diào)理脾胃之食療。

3.7調(diào)暢情志現(xiàn)代社會生活節(jié)奏快，人們心理壓力普遍較大，加上對泄瀉癥狀的緊張、焦慮，很多患者常寢食難安，精神萎靡，體質(zhì)量下降，形成惡性循環(huán)。因此，余紹源教授重視與患者談心，幫助患者正確認識疾病，教會其自我放松與調(diào)暢情志，積極面對并戰(zhàn)勝疾病。

4 病案舉例

患者徐某，女性，60 歲，因“反復腹瀉10 年余，再發(fā)半個月”于2019 年4 月18 日就診?；颊咦栽V反復腹部冷感，無腹脹腹痛，大便每日2 ～3 次，質(zhì)稀爛，偶夾雜未消化食物，無黏液膿血，周身乏力，腰膝酸軟，納谷不香，舌淡嫩，苔水滑，脈沉細?；颊哂?019 年3 月于外院行腸鏡檢查，結(jié)果示:所見回腸末端及大腸黏膜未見明顯器質(zhì)性病變。中醫(yī)診斷為泄瀉（脾腎陽虛證），西醫(yī)診斷為功能性腹瀉。治以溫腎健脾，澀腸止瀉，以四神丸合理中丸加減，處方如下:白術(shù)15 g，補骨脂15 g，蒼術(shù)10 g，黨參15 g，干姜10 g，神曲10 g，山藥15 g，山楂10 g，芡實15 g，茯苓15 g，煨肉豆蔻10 g。共7劑，每日1劑，水煎服。

2019 年4 月26 日二診。自訴服藥后大便好轉(zhuǎn)，每日1次，較前成形，偶見未消化食物，天氣變涼時易腹瀉，雙膝畏冷，舌淡嫩，苔白微膩，脈沉細。將上方調(diào)整為:白術(shù)15 g，補骨脂15 g，蒼術(shù)10 g，黨參15 g，干姜10 g，黃芪30 g，神曲7 g，吳茱萸3 g，五味子5 g，茯苓15 g，煨肉豆蔻10 g。堅持服藥治療1 個月，諸癥好轉(zhuǎn)，大便轉(zhuǎn)為正常，隨訪至今，未見復發(fā)。

按：本病案患者泄瀉日久，反復腹部冷感，大便稀爛，偶夾雜未消化食物，腰膝酸軟，納谷不香，結(jié)合舌脈，四診合參，辨證屬脾腎陽虛證?；颊吣暌蚜又貌。T火衰，火不暖土，腐熟無權(quán)，發(fā)為大便稀爛，完谷不化；腎陽溫煦無力，故而形寒肢冷，腰膝酸軟。治以四神丸合理中丸溫腎健脾，加芡實澀腸止瀉，加神曲、山楂消食行氣，補而不滯。二診余紹源教授認為患者諸癥好轉(zhuǎn)，濕邪大去，故以緩則治其本為則，前方去芡實、山藥，加黃芪以益氣健脾、升提脾陽，加吳茱萸以溫陽散寒。