何立群論治慢性腎臟病

王 杰，何立群

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 200021）

慢性腎臟?。╟hronickidneydisease，CKD）現(xiàn)已成為世界范圍內(nèi)的公共健康問題[1]。發(fā)病率呈逐年上升趨勢，中國CKD患病率為10.8%，預(yù)計(jì)有1.195億CKD患者進(jìn)入終末期腎?。╡ndstagerenal disease，ESRD）[2]。目前關(guān)于延緩CKD進(jìn)展缺乏特效藥，CKD常常是不可逆的，因此尋找CKD早期的干預(yù)措施尤其重要。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，CKD實(shí)為臟腑氣血虧虛，尤以脾腎陽虛為本，濕濁邪毒壅阻為標(biāo)，治療以補(bǔ)益脾腎，化瘀解毒之法為主[3-5]。近年來大量的臨床和實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥在保護(hù)腎功能，延緩慢性腎臟病進(jìn)展方面有確切的療效且優(yōu)勢明顯[6-7]。

何立群畢業(yè)于上海中醫(yī)學(xué)院，師承滬上名醫(yī)蔡淦、童少伯教授。在近四十年的行醫(yī)生涯中，熟讀經(jīng)典，博覽群書，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，強(qiáng)調(diào)臨床實(shí)踐，將理論和實(shí)踐相結(jié)合，活學(xué)活用，取其精華去其糟粕，以腎科聞名，是一位醫(yī)術(shù)高超、醫(yī)德高尚、育人有方的滬上名醫(yī)，現(xiàn)將何立群教授治療慢性腎臟病的經(jīng)驗(yàn)和治學(xué)特點(diǎn)歸納如下，與同道共饗。

1 平衡陰陽，表里同治[8]

何立群臨證發(fā)現(xiàn)腎臟疾病的發(fā)生，或因患者情志不調(diào)，飲食勞倦等內(nèi)因，或外邪侵襲等外因，侵犯人體，損害脾腎之陽，陽損及陰，陰陽失調(diào)，導(dǎo)致疾病的發(fā)生[9-10]。何立群認(rèn)為“脾腎陽虛，陽損及陰”是慢性腎炎的發(fā)病基礎(chǔ)，因此制定“補(bǔ)益脾腎，調(diào)和陰陽”為治療大法，同時(shí)區(qū)分病邪在表在里，兼顧“表里同治”。

以慢性腎炎患者為例，病邪在里者可從脾腎入手，或健脾，或補(bǔ)腎，或脾腎雙補(bǔ)[11]。健脾多選用陳皮、薏苡仁、黨參、黃芪、白術(shù)、山藥等，補(bǔ)腎多選用山萸肉、枸杞子、杜仲、續(xù)斷、女貞子、墨旱蓮等[12]。病邪在表者可從肺入手，宣肺固表，利水等，宣肺多選用桑葉、荊芥、防風(fēng)、紫蘇葉、浮萍等，固表多選用荊芥炭、黃芪、防風(fēng)等，利水多選用車前子、萹蓄、瞿麥、王不留行等；臨床中治療慢性腎炎病人，遵循“補(bǔ)益脾腎，調(diào)和陰陽，表里同調(diào)”的治療原則，常常獲得很好的療效。

2 五臟相關(guān)，辨證施治

何立群在長期臨床工作中發(fā)現(xiàn)，慢性腎臟病病因除腎臟本身原因之外，與五臟關(guān)系密切，常常相互影響[13-14]。腎病日久，可累及脾臟及胃，影響胃之腐熟、脾之升清，出現(xiàn)惡心嘔吐、脘腹脹滿、食欲不振等癥狀；腎病日久，累及心肺，影響心主血脈、肺之宣發(fā)肅降，出現(xiàn)心悸胸痛，咳喘難臥等癥狀；腎病日久，累及于肝，影響肝之疏泄，出現(xiàn)情緒煩躁，郁悶不舒等癥狀[15]。反之，五臟受損日久亦會(huì)累及腎臟。臨證中，補(bǔ)益腎臟的同時(shí)，兼顧調(diào)理五臟，腎病及肺者，可辛溫宣肺，固表祛邪，辛涼肅肺，瀉肺理氣，滋養(yǎng)肺腎等；腎病及心者，可交通心腎，益氣復(fù)脈；腎病及肝者，可柔潤益腎，酸緩補(bǔ)肝；腎病及脾者，可健脾化濕，兼顧清熱，溫陽。

以CKD3-5期患者為例，何立群認(rèn)為，其病位主要在腎，尤以脾腎虧虛為本，日久出現(xiàn)水濕、痰濁、血瘀等實(shí)邪，這些實(shí)邪反過來繼續(xù)作用于機(jī)體，影響機(jī)體五臟功能失常。腎病日久，影響脾胃功能，出現(xiàn)惡心嘔吐、脘腹脹滿、食欲不振等癥狀，采用健脾益腎，化濕和胃，用藥多以黨參、黃芪、懷山藥、茯苓、炒白術(shù)等；影響肺之宣發(fā)肅降出現(xiàn)水腫，咳喘難臥等癥狀，采用瀉肺理氣，滋養(yǎng)肺腎，用藥以桔梗、茯苓、大腹皮等，嚴(yán)重者可用葶藶子等藥；腎病日久，影響心主血脈，出現(xiàn)心悸胸痛，夜寐不安等癥狀，何師采用交通心腎，益氣復(fù)脈，多用酸棗仁、首烏藤，柏子仁、遠(yuǎn)志等；影響肝之疏泄，出現(xiàn)情緒煩躁，郁悶不舒等癥狀，多柔潤益腎，酸緩補(bǔ)肝，疏利肝氣，用藥以廣郁金、香附、川楝子、山萸肉、枸杞子、女貞子、墨旱蓮等，何立群認(rèn)為，腎病日久，五臟多有不同程度虛損，或相兼為病，多五臟并調(diào)，每獲良效。

3 扶正祛邪，補(bǔ)瀉兼施

“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”，正氣是人體抵御外邪，防止邪氣入侵的屏障，正氣強(qiáng)大，外邪無法侵入，人體則不會(huì)發(fā)病[16]。

臨證中發(fā)現(xiàn)，慢性腎臟病的發(fā)生，多由正氣不足引起，因先天稟賦不足，飲食勞倦、情志內(nèi)傷等，損傷脾腎之氣，造成脾腎氣虛，不能固攝氣血、水谷精微，氣血失于固攝，血液下行，從尿道而出發(fā)為血尿之證；水谷精微失于固攝，精微物質(zhì)外泄，出現(xiàn)尿濁之證；隨著疾病進(jìn)展，出現(xiàn)濕熱[17]、血瘀之象，這些病理因素反過來作用于機(jī)體，加重疾病進(jìn)展，使之纏綿不愈[18-19]。臨床中，針對(duì)纏綿日久的慢性腎臟病患者，制定“扶正祛邪，攻補(bǔ)兼施”之法?！胺稣钚啊睘橹委煷蠓?，扶正法如滋水涵木、金水相生、培土生金等，祛邪法如瀉南補(bǔ)北、佐金平木、抑木扶土等。

以CKD-血尿患者為例，臨床中，針對(duì)血尿日久的病人，本虛多為脾腎氣虛，扶正法采用補(bǔ)益脾腎，藥物多選用黨參、黃芪、淮山藥、山萸肉、女貞子、墨旱蓮、杜仲、續(xù)斷等，祛邪法兼顧涼血止血，疏肝理氣、活血化瘀等；涼血止血多選用小薊、薺菜花、白茅根、茜草根、生蒲黃等，配以疏利肝氣之廣郁金、制香附、川楝子等，調(diào)理脾胃之氣的陳皮、佛手等，適當(dāng)加些活血化瘀的丹參，扶正祛邪，補(bǔ)瀉兼施，共奏良效。

4 風(fēng)邪外引，活血祛瘀

臨床中，發(fā)現(xiàn)部分慢性腎臟病蛋白尿患者常因風(fēng)邪外感，感冒癥狀出現(xiàn)而隨之加重，何立群認(rèn)為，風(fēng)邪內(nèi)襲，風(fēng)性開泄，鼓動(dòng)激蕩，導(dǎo)致精微不固，蛋白外泄。腎病日久，久病入絡(luò)，絡(luò)脈瘀阻，痹阻不通，影響腎之氣化、封藏之職；腎之氣化不利，水液代謝失司，發(fā)為水腫，封藏失職，精微不固，精微物質(zhì)隨之外泄，可見蛋白尿。

以CKD-蛋白尿患者為例，臨床中對(duì)于腎病蛋白尿患者，補(bǔ)益脾腎治其本，活血祛風(fēng)治其標(biāo)，補(bǔ)益脾腎選用黨參、黃芪、女貞子、墨旱蓮、懷山藥、茯苓、炒白術(shù)等；祛除風(fēng)邪選用蟬蛻、僵蠶、蠶沙等祛風(fēng)之品，加用活血化瘀之品，如桃仁、丹參、紅花、懷牛膝等[20]。若兼夾風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)濕之證，應(yīng)仔細(xì)辨之，隨證加減，祛除風(fēng)寒之邪加用荊芥、防風(fēng)、紫蘇等，祛除風(fēng)熱之邪加用金銀花、連翹、桑葉、菊花等，祛除風(fēng)濕之邪加用羌活、獨(dú)活等。

5 清化祛濕，疏利三焦

何立群認(rèn)為，“濕”邪是慢性腎臟病的重要致病因素，是體內(nèi)的津液代謝異常形成的病理產(chǎn)物。CKD的濕濁之邪多因臟器功能的失調(diào)而產(chǎn)生，尤其與肺、脾、腎等臟器的功能失調(diào)密切相關(guān)[21]。因?yàn)榉尉由辖梗鳉馑竞粑?，為水之上源，主宣發(fā)肅降，具有通調(diào)水道的功能；脾胃居中焦，主運(yùn)化水谷精微，升降相濟(jì)，受承并運(yùn)化水液；腎屬下焦，腎主水液，與膀胱相表里，主水液輸布與排泄。脾主運(yùn)化，是體內(nèi)津液正常運(yùn)行及輸布的關(guān)鍵；腎主水，腎與膀胱的蒸騰氣化是水液代謝的動(dòng)力；若脾腎虧虛，脾虛則不能制水，水濕運(yùn)化失常，容易導(dǎo)致水濕內(nèi)停；若脾胃虛弱，失其運(yùn)化，水谷精微則不能運(yùn)化，容易導(dǎo)致濕阻中焦，樞機(jī)不利，升降失和，致清氣不升，濁陰不降，加重濕毒化生；脾腎受損，腎的開闔失司，水液內(nèi)聚，濕為陰邪，易傷腎之陽氣，腎陽受損，命門失其溫煦、蒸化，導(dǎo)致下焦氣化不利，水液內(nèi)停不行；水濕內(nèi)聚上泛于肺，導(dǎo)致上焦肺氣不利，宣降失司，通調(diào)水道失職，加重水濕的停滯[22-23]。治法當(dāng)清化祛濕，疏利三焦。

6 病案舉例

患者，男，50歲，2019年1月12日初診?；颊?年前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)尿中泡沫增多，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查尿常規(guī)：尿蛋白（+++），隱血（-），24h尿蛋白定量：2.12g·24h-1，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予黃葵膠囊、保腎康等中成藥治療，患者泡沫尿情況好轉(zhuǎn)，期間斷斷續(xù)續(xù)服藥。4個(gè)月前患者因腰酸乏力加重，查尿常規(guī)：尿蛋白（+++），隱血（-），24h尿蛋白定量3.23g·24h-1，血肌酐143umol·L-1，尿素氮6.7mmol·L-1，eGFR53.5mL·min-1·m-2，血白蛋白40.0g·L-1，血尿酸：345umol·L-1，血紅蛋白139g·L-1。血壓：136/80mmHg（1 mm Hg≈0.133 kPa），肝功能指標(biāo)正常；腎活檢提示IgA腎病，給予降尿素氮、降蛋白、改善腎功能效果不佳，建議免疫抑制劑治療患者拒絕遂來就診?？滔拢貉岱α?，雙下肢水腫，納可，大便調(diào)，夜尿1次，舌質(zhì)淡黯，舌苔膩，脈沉細(xì)。查尿常規(guī)：尿蛋白（+++），隱血（-），24h尿蛋白定量3.34g·24h-1，血肌酐144umol·L-1，尿素氮6.5mmol·L-1，eGFR 54.1mL·min-1·m-2，血白蛋白41.0g·L-1，血尿酸：350umol·L-1，西醫(yī)診斷：慢性腎臟病3期（IgA腎病）。中醫(yī)診斷：虛勞（脾腎虧虛，水濕內(nèi)蘊(yùn)，腎絡(luò)瘀阻），治以健脾益腎，利水祛濕，祛瘀化濁。處方：黨參30g，黃芪30g，赤芍15g，白芍15g，當(dāng)歸15g，制大黃9g，懷牛膝15g，桃仁12g，丹參30g，車前子30g（包煎），黃連6g，王不留行15g，炒芥子15g，冬葵子15g，杜仲15g，續(xù)斷15g，炒白術(shù)15g，防風(fēng)12g，菟絲子15g，淫羊藿15g。2019年1月26日2診，患者雙下肢水腫減輕，腰酸乏力好轉(zhuǎn)，稍有咳嗽咳痰，舌苔黃膩，脈滑。復(fù)查尿常規(guī)：尿蛋白（+++），尿潛血（-），尿蛋白定量3.04g·24h-1，二診去杜仲、續(xù)斷、菟絲子、淫羊藿，加蟬蛻6g，僵蠶12g，薏苡根30g，牛蒡子12g，玄參15g，金銀花12g，連翹12g。2019年2月9日3診，患者咳嗽咳痰好轉(zhuǎn)，雙下肢水腫較前明顯減輕，腰酸乏力明顯好轉(zhuǎn)，納食可，大便調(diào)，舌淡紅，苔薄膩，脈沉。復(fù)查尿常規(guī)：尿蛋白（++），隱血（-），24h尿蛋白定量2.14g·24h-1，血肌酐130umol·L-1，尿素氮7.8mmol·L-1，eGFR58.4 mL·min-1·m-2，血白蛋白38.0g·L-1,血尿酸：330 umol·L-1，三診去牛蒡子、玄參、金銀花、連翹，加桑葉15g，桑白皮15g，黃芩15g。2019年2月23日4診，患者水腫較前顯著緩解，腰酸乏力好轉(zhuǎn)，舌淡紅，苔薄，脈細(xì)弱。復(fù)查24h尿蛋白定量1.05g·24h-1，血肌酐116umol·L-1，尿素氮4.5mmol·L-1，eGFR 68.9mL·min-1·m-2，血白蛋白41.0g·L-1，血尿酸：335umol·L-1，四診去桑葉、桑白皮，加潼蒺藜15g，白蒺藜15g。其后患者規(guī)律就診，以第4次就診方藥隨證加減。2019年5月8日復(fù)查尿常規(guī)：尿蛋白（+）、24h尿蛋白定量1.03g·24h-1，血肌 酐112umol·L-1，尿 素 氮5.4mmol·L-1，eGFR68.2mL·min-1·m-2，血白蛋白44.0g·L-1，血尿酸315umol·L-1，血紅蛋白143g·L-1。患者病情平穩(wěn)，僅勞累后偶有腰酸乏力，無其他不適癥狀。囑其避免勞累及外感，忌海鮮、油膩、辛辣刺激等食物。

按語：本案患者腰酸乏力，雙下肢水腫，結(jié)合舌脈征象，中醫(yī)診斷為虛勞病，以脾腎虧虛為本，水濕內(nèi)蘊(yùn)、腎絡(luò)瘀阻為標(biāo)。脾腎氣虛，不能固攝氣血、水谷精微，出現(xiàn)尿濁之證；隨著疾病進(jìn)展，出現(xiàn)濕熱、血瘀之象，這些病理因素反過來作用于機(jī)體，加重疾病進(jìn)展，使之纏綿不愈，故以健脾益腎，利水祛濕，祛瘀化濁為治療大法，方中黨參、黃芪健脾為主，補(bǔ)后天之本，杜仲、續(xù)斷、菟絲子、淫羊藿補(bǔ)腎為主，補(bǔ)先天之本，黃芪白術(shù)健中焦脾胃，使水濕得化，車前子、王不留行、炒芥子、冬葵子利水滲濕，使水濕之邪從小便而去，黃芪、白術(shù)、防風(fēng)乃“玉屏風(fēng)散”，固表御邪，赤芍、白芍配伍，赤芍活血、白芍酸甘化陰，當(dāng)歸行血活血，桃仁、丹參活血化瘀，黃連燥濕清熱，制大黃逐瘀化濁，使邪氣走大便而去，懷牛膝有補(bǔ)益肝腎之效，又可引藥下行。諸藥協(xié)同，健脾益腎，利水祛濕，祛瘀化濁。二診患者水腫緩解，腰酸好轉(zhuǎn)，患者不慎外感出現(xiàn)咳嗽咳痰之癥，故去杜仲、續(xù)斷、菟絲子、淫羊藿，加牛蒡子、玄參、金銀花、連翹疏風(fēng)解熱化痰之品，患者24h蛋白尿沒有明顯降低，加蟬蛻、僵蠶、薏苡根祛風(fēng)固攝之品。三診患者腰酸乏力好轉(zhuǎn)、水腫較前明顯減輕，咳痰咳痰等外感癥狀好轉(zhuǎn)，蛋白尿明顯降低，去牛蒡子、玄參、金銀花、連翹，仍有熱象加桑葉、桑白皮、黃芩清熱之品，四診水腫較前顯著緩解，腰酸乏力好轉(zhuǎn)，蛋白尿明顯降低，肌酐降低，去桑葉、桑白皮，加潼蒺藜、白蒺藜養(yǎng)肝補(bǔ)腎之品，鞏固療效。后患者規(guī)律就診，守方加減，效果良好。