從絡(luò)病理論論治老年性高血壓

鄭玉姣，陸培榮，吳曉曉，韓 強(qiáng)，錢禹林，丁瑞接

（蘇州市吳江區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 心血管內(nèi)科，江蘇 蘇州 215200）

高血壓是發(fā)生心腦血管疾病的重要危險(xiǎn)因素，它嚴(yán)重威脅著人類的健康，國內(nèi)相關(guān)指南[1]中提出我國≥60歲人群高血壓患病率超過60%。老年性高血壓中大部分為單純收縮期高血壓，其具有患病率高、脈壓增大、血壓波動(dòng)性大、并發(fā)癥多等特點(diǎn)[2]。中醫(yī)絡(luò)病學(xué)說起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，葉天士總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)，提出了久病入絡(luò)的著名論斷?，F(xiàn)代學(xué)者[3]認(rèn)為絡(luò)病不僅保留了中醫(yī)基礎(chǔ)理論基本特色，亦進(jìn)行了發(fā)展與創(chuàng)新，可反映疾病發(fā)展的一般規(guī)律，是多種疑難疾病、慢性疾病不斷發(fā)展后，到一定階段所產(chǎn)生的病理轉(zhuǎn)歸；傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的絡(luò)病系統(tǒng)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的微循環(huán)概念在結(jié)構(gòu)、分布、功能、生理病理等方面有諸多相似，是氣血津液輸布灌通的樞紐和通路[4]，為從絡(luò)病論治老年性高血壓提供了新的治療思路。

1 絡(luò)病與老年性高血壓病因病機(jī)

高血壓在中醫(yī)學(xué)中屬“眩暈”“頭痛”等范疇，老年性高血壓患者多為氣血陰陽虧虛，與絡(luò)病的氣虛血虛相一致。老年性高血壓病位在肝腎，腎主藏精，主骨生髓，精可化氣，肝主疏泄，可條暢氣機(jī)，二者可共同維持血壓的恒定[5]?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》：“年六十，陰痿，氣大衰，九竅不利，下虛上實(shí)，涕泣俱出矣”，認(rèn)為老年人的基本體質(zhì)是肝腎不足，氣血陰陽虧虛，肝腎陰虧，虛火內(nèi)生，灼傷脈絡(luò)；肝陰不足，肝失濡潤，絡(luò)中氣血虛少，絡(luò)脈失養(yǎng)；腎精不足，水不涵木，不能斂陽，以致相火挾風(fēng)氣上升，氣血上沖則血壓升高[6]，故肝腎虧虛，絡(luò)脈失養(yǎng)是老年單純收縮期高血壓的病理基礎(chǔ)。

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來說，高血壓發(fā)病病理基礎(chǔ)主要為微血管與微循環(huán)的病理性異常（主要為血管壁增厚及組織學(xué)異常、血管壁/腔比值增大）、血管內(nèi)皮細(xì)胞的凋亡破損、血管內(nèi)皮功能失調(diào)其誘因則為小動(dòng)脈和小靜脈的張力增高、循環(huán)系統(tǒng)自身調(diào)節(jié)失衡[7]。而中醫(yī)的絡(luò)脈與微循環(huán)在形態(tài)、分布、功能上都十分相似。絡(luò)脈是一個(gè)遍布全身的脈絡(luò)系統(tǒng)，縱橫如網(wǎng)，散布于體表，又深入臟腑，其基本功能是溝通表里，滲灌氣血，而絡(luò)脈暢通無滯、氣血運(yùn)行正常是絡(luò)脈系統(tǒng)維持人體生命活動(dòng)的基礎(chǔ)，若氣不足則血行遲滯，血不足則絡(luò)脈失養(yǎng)，從而使血流速度減慢，同時(shí)增加血管內(nèi)皮組織通透性，進(jìn)而將降低其屏障作用，致使血管狹窄，進(jìn)一步導(dǎo)致柔軟彈性和舒張收縮作用丟失；此外，血管逐漸硬化，絡(luò)脈瘀阻，影響血液循環(huán)，外周阻力增大，血管內(nèi)壓力增高，發(fā)為高血壓病[8]。

2 絡(luò)病與老年性高血壓臨床特點(diǎn)

老年性高血壓患者以頭暈頭痛、耳鳴目眩、腰膝酸軟、倦怠乏力為主要表現(xiàn)，乃上盛下虛之證，如《靈樞·刺節(jié)真邪》載：“……上實(shí)下虛而不通……橫絡(luò)盛加于大經(jīng)”。老年性高血壓常伴有動(dòng)脈硬化、心衰、腎衰等并發(fā)癥，與邪深入臟腑，損傷浮絡(luò)、孫絡(luò)及心絡(luò)、腎絡(luò)等相一致。

老年性高血壓為久病、慢性病。清代葉天士提出了“久病入絡(luò)”的著名論斷，云“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血”“經(jīng)年宿病，病必在絡(luò)”，認(rèn)為絡(luò)病的形成是一個(gè)漫長的過程，病入血絡(luò)，纏綿難愈。清代醫(yī)家張聿青在《張聿青醫(yī)案》也提出相似的論斷，云“邪既入絡(luò)，易入難出，勢不能脫然無累”，表明久病入絡(luò)，膠著難出。從疾病演化進(jìn)程來看，絡(luò)病的形成亦是一個(gè)漫長的過程[9]。

高血壓與絡(luò)病的證候演變有很大的相關(guān)性。病邪的傳變一般是由陽絡(luò)至陰絡(luò)，絡(luò)病是多種慢性疾病發(fā)展到一定階段共同出現(xiàn)的病理轉(zhuǎn)歸[10]，而高血壓病的證候演變中，腎的精氣是其中的根本，肝腎不足可導(dǎo)致其他各臟的機(jī)能減退，會出現(xiàn)脈絡(luò)空虛的病理變化，故肝腎不足、脈絡(luò)空虛亦是原發(fā)性高血壓的證候演變規(guī)律之一[11]。

3 從絡(luò)病理論論治高血壓

絡(luò)病治療遵循“絡(luò)以通為用”的原則，根據(jù)導(dǎo)致絡(luò)病的原因不同，有不同的通絡(luò)之法。高士宗在《醫(yī)學(xué)真經(jīng)》中提出“……調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也；下逆者使之上行，中結(jié)者使之旁達(dá)，亦通也……”。《臨證指南醫(yī)案》載：“大凡絡(luò)虛，通補(bǔ)最宜”“治絡(luò)”本質(zhì)為““和絡(luò)”；通法亦實(shí)為因勢利導(dǎo)、調(diào)暢氣機(jī)、通行血脈，可補(bǔ)其虛，通其利。老年性高血壓以肝腎虧虛，脈絡(luò)失養(yǎng)為主，《臨證指南醫(yī)案》指出：“大凡絡(luò)虛，通補(bǔ)最宜”，葉天士還提出：“當(dāng)以通補(bǔ)入絡(luò)”的治療方法，善用枸杞等藥物，其用藥補(bǔ)而不膩，現(xiàn)代藥理研究[12-13]指出，此類藥物可使血管得以擴(kuò)張，有助于改善血液循環(huán)，從而達(dá)到降壓的目的。

4 病案舉例

例1 患者，男，78歲，2019年9月20日初診?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0余年，長期口服苯磺酸氨氯每日5 mg。就診時(shí)患者主訴反復(fù)頭暈10年余，加重伴耳鳴腰酸3月。兼有健忘失眠，視物模糊，心悸心煩。血壓162/68 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），心律齊，每分68次，心臟相對濁音界無擴(kuò)大，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，雙下肢不腫。舌紅，苔薄白，脈弦細(xì)。

例2 患者，女，69歲，2019年12月6日初診。患者自2018年冬出現(xiàn)陣發(fā)性頭暈耳鳴，多于勞累后出現(xiàn)，近半月來癥狀加重，自測血壓142～154/66～72 mm Hg遂就診。就診時(shí)眩暈耳鳴，視力減退，伴有五心煩熱，口干健忘，食納減少，夜寐欠安，夜尿頻，大便干結(jié)。血壓146/62 mm Hg，心律整齊，每分鐘78次，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未及異常，舌紅，苔薄，脈弦細(xì)。頭顱CT未見明顯異常，心電圖正常。

例3 患者，女，84歲，2020年1月12日初診?；颊呒韧鶡o高血壓病史，半年前與家人爭執(zhí)后突發(fā)頭暈，站立不穩(wěn)，伴視物旋轉(zhuǎn)，惡心欲嘔，遂由家人送至當(dāng)?shù)丶痹\就診，時(shí)測血壓186/90 mm Hg，頭顱CT未見明顯出血性病變，予降壓、改善循環(huán)等治療后癥狀有所緩解，后長期口服苯磺酸氨氯每日5 mg，血壓控制在150/60 mm Hg左右，頭暈仍有反復(fù)發(fā)作，就診時(shí)患者頭暈頭昏，伴有眼干眼花，視物模糊，腰酸腿軟。血壓154/60 mm Hg，心律齊，每分鐘82次，四肢肌力正常，神經(jīng)反射正常，病理反射未引出。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦細(xì)。

《證治匯補(bǔ)》“內(nèi)因，皆屬肝木……故眩為肝風(fēng)。然亦有因火、因痰、因虛、因暑、因濕者；外候，其狀目暗耳鳴，如立舟車之上，起則欲倒，不省人事。蓋眩者，言視物皆黑；暈者，言視物皆轉(zhuǎn)。二者兼有，方曰眩暈”。老年性高血壓的發(fā)病與肝腎密切相關(guān)，肝為風(fēng)木之臟，其性主動(dòng)主升，肝腎不足，水不涵木，肝失濡養(yǎng)，肝陽上擾，氣血上沖則血壓升高[14]。腎為先天之本，主藏精生髓，為陰陽之根本，年高者腎精虧虛，髓海空虛，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒[15]。經(jīng)絡(luò)運(yùn)行經(jīng)氣，脈道運(yùn)行血液，絡(luò)脈是津血互換的場所，絡(luò)脈不通又可導(dǎo)致津血運(yùn)行失常及互換障礙，產(chǎn)生多種復(fù)雜的病變[16]，結(jié)合舌脈，三案辨證均為肝腎虧虛，治以滋腎養(yǎng)肝、榮養(yǎng)脈絡(luò)，予杞菊地黃丸口服，每日3次，囑其繼服西藥，暢情志，適當(dāng)活動(dòng)鍛煉。

杞菊地黃丸由六味地黃丸演變而來，是治療肝腎陰虛引起諸多中醫(yī)病癥的代表方[17-19]，其主要成分包括枸杞子、菊花、熟地黃、山萸肉、牡丹皮、山藥、茯苓、澤瀉等。方中熟地黃為君藥，具有滋陰補(bǔ)腎、填精益髓功效；山萸肉為臣藥，能澀精固脫、補(bǔ)養(yǎng)肝腎；山藥補(bǔ)脾固腎；茯苓健脾利濕；澤瀉利濕泄?jié)?；牡丹皮能滋陰退虛熱；枸杞子滋陰清熱；菊花平肝清熱；諸藥合用共奏滋養(yǎng)肝腎、榮養(yǎng)脈絡(luò)之功?，F(xiàn)代藥理[21-22]表明，牡丹皮中丹皮酚可抗動(dòng)脈粥樣硬化；枸杞子中枸杞多糖可抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)，使得心血管異常增殖、重塑等得以改善，有助于產(chǎn)生降壓效應(yīng)；菊花則含菊花酚，可使心臟冠狀動(dòng)脈血流量增加，外周阻力降低，平緩降血壓。三例患者堅(jiān)持服藥3～6月，頭暈等癥狀有所改善，血壓均控制在正常范圍內(nèi)。

5 結(jié)語

綜上，從絡(luò)病理論論治的臨床效果顯著，但相關(guān)藥方較多，臨床應(yīng)根據(jù)患者病情進(jìn)展選擇合適的從絡(luò)病理論方案進(jìn)行治療。