從濕熱論治小兒肺炎支原體肺炎

李娜，于光志，董倩，張葆青

(1.濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院，山東 濟寧 272029;2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，山東 濟南 250014)

肺炎支原體(Mycoplasma pneumoniae，MP)感染在全球感染性疾病中已成為小兒支氣管炎、肺炎的重要病原體之一，除了累及呼吸系統(tǒng)(表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣喘)外，還可累及其他系統(tǒng)器官。在兒童社區(qū)獲得性肺炎(Community Acquired Pneumonia,CAP)患兒中達23%～30%，尤其在5歲以上兒童中甚至可占到50%[1]。肺炎支原體肺炎(Mycoplasma Pneumoniae Pneumonia，MPP)持續(xù)散發(fā)或不定期流行，每3～7年可發(fā)生一次流行高峰[2]。小兒肺炎屬于中醫(yī)學“肺炎喘嗽”范疇，筆者結(jié)合MP的生物特性、感邪途徑、易感人群以及MPP的發(fā)病特點、臨床表現(xiàn)等方面，認為小兒MPP多具有濕熱致病的特點，簡述如下。

1 MP生長特性

MP屬柔膜體綱，支原體屬，革蘭氏染色陰性，為最小的原核致病微生物，無細胞壁，菌體最外層為細胞膜，由蛋白質(zhì)與脂質(zhì)組成“三明治”結(jié)構(gòu)。細胞膜中膽固醇(約占36%)對保持其完整性起著重要的作用。MP基因組小，合成能力有限，在自然界不能自由生存，需由其寄生的宿主提供多種營養(yǎng)物質(zhì)方可繁殖。MP的營養(yǎng)需求比一般細菌高，其生長需要豐富的膽固醇，實驗室常用的培養(yǎng)基是以牛心消化液為基礎(chǔ)，加入10%～20%的人或動物血清及新鮮酵母浸液制成的液體或固體培養(yǎng)基，適宜于37℃，5%～10% CO2的環(huán)境中培養(yǎng)。相對于其他菌株，MP的營養(yǎng)需求較高。

2 發(fā)病季節(jié)

根據(jù)流行病學顯示，MP感染病例在夏秋季節(jié)為多發(fā)，而且其流行曲線與各地域的氣候、氣溫、濕度等存在著一定的關(guān)聯(lián)。相關(guān)研究還發(fā)現(xiàn)：平均溫度每升高1℃和濕度每升高1%，MPP的病例數(shù)每周可分別增加16.9%和4.1%[3]。五臟應(yīng)四時，脾與“長夏”相對應(yīng)。夏秋之交，正值長夏，暑熱未盡，水濕泛濫，天氣下迫，地氣上騰，濕為熱蒸，濕熱交相則易致病。

3 感染途徑

MP感染主要通過飛沫和直接接觸患者傳播，潛伏期1～3周，潛伏期內(nèi)至癥狀緩解數(shù)周均具有傳染性。MP含有特殊的黏附蛋白，使其病原體黏附于呼吸道上皮細胞，從而降低了黏膜纖毛的清除作用和吞噬細胞的吞噬功能。故呼吸道是MP感染的主要部位，從而表現(xiàn)出上、下呼吸道(呼吸系統(tǒng))感染的癥狀[4]。然而MP的感邪途徑與濕熱致病甚是相似。薛生白有云:“濕熱之邪，由表傷者，十之一二，由口鼻入者，十之八九?！狈沃魍ㄕ{(diào)水道，為水之上源，外邪襲肺，影響體內(nèi)水液的運化、輸布而致水液停聚，出現(xiàn)濕濁的表現(xiàn)，此為濕熱犯肺的直接途徑。

4 易感人群

MP感染的好發(fā)人群主要是學齡前期和學齡期兒童，據(jù)有關(guān)調(diào)查資料顯示：在CAP的兒童(3～15歲)中有7%～30%的感染與MP有關(guān)[3]。小兒有其特殊的生理特點，錢乙《小兒藥證直訣·變蒸》曰:“五臟六腑，成而未全，……全而未壯。”吳鞠通《溫病條辨·解兒難》云:“小兒稚陽未充，稚陰未長者也”“臟腑薄，藩籬疏，易于傳變；肌膚嫩，神氣怯，易于感觸”。小兒系“純陽之體，陽常有余”，新陳代謝相對旺盛，決定了其感邪后易從熱化，加之其“脾常不足”，若喂養(yǎng)不當或他病影響，易導(dǎo)致脾失健運，津液得不到正常輸布，聚而成濕濁。另外，現(xiàn)在的兒童過食肥甘厚味之品，導(dǎo)致高蛋白、高熱量的食物攝入過多，加之“手機、電腦”等電子設(shè)備的影響，小兒運動量明顯減少，從而更易損脾傷胃，影響運化，導(dǎo)致濕濁中阻，久生濕熱，從而形成濕熱體質(zhì)。有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)7歲以下兒童，尤其是1～3歲(幼兒期)年齡段與濕熱內(nèi)蘊證的形成具有較大的相關(guān)性[5]。

5 臨床表現(xiàn)

MP感染后的患兒臨床多表現(xiàn)為熱勢纏綿，高熱或身熱不揚，咳嗽，早期干咳為主，后期有痰不易咳出，脘腹脹悶，納差，大便黏膩，舌紅、苔白膩或黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。其中發(fā)熱是MP感染的重要臨床表現(xiàn)，約44.4%的MPP患兒可出現(xiàn)發(fā)熱，但對于重癥MPP患者，幾乎100%患兒均可出現(xiàn)發(fā)熱，其中88.5%會出現(xiàn)高熱[6]。MPP患兒的發(fā)熱多表現(xiàn)為弛張熱，午后熱甚，發(fā)熱但不欲飲，面色如常而無紅赤，此為濕遏熱伏，郁蒸于內(nèi)而致。熱邪在小兒肺炎的病理過程中起著重要作用[7]。小兒生機蓬勃，發(fā)育迅速，系純陽之體，感受外邪后易從火(熱)化。正如薛氏有云：“中氣實則病在陽明?！彼伢w陽旺之人，濕病多屬陽明，濕邪多從陽化熱，發(fā)為濕熱病。又有云“陽旺之軀，胃濕恒多”，其言之意為“陽旺之軀，胃熱偏盛，邪易濕熱化”。MPP患兒咳嗽早期以干咳為主，咳嗽不頻繁，后期咳嗽有痰，呈黃色或白色黏痰，不易咳出，偶夾有血絲。肺為華蓋，系嬌臟，不耐寒熱之邪，無形之濕邪侵襲肺臟，濕為陰邪，最易阻遏氣機，妨礙肺氣升降出入，閉阻肺絡(luò)，肺失宣肅而致干咳無痰；隨著病程延長，無形之濕邪被熱邪煉化為有形之痰，或為黃痰，或為白痰。此外，濕熱內(nèi)蘊，氣機阻滯，故見脘腹脹悶；濕性纏綿黏滯，則汗出熱不解，口中黏膩，便溏不爽。苑修太等[8]應(yīng)用中醫(yī)辨證標準及自擬的纖支鏡像分布標準分別對198例肺炎支原體肺炎住院兒童進行臨床分型，得出濕熱閉肺型占86.67%。

6 病程特點

MP生長比一般支原體慢，1～6小時分裂1代，筆者在前期MP菌株培養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)，MP菌株復(fù)蘇后1周內(nèi)基本很少能看到菌落形成，有時需要3周才形成肉眼可見的菌落形態(tài)，最佳生長期可能需要21 d或更長，說明MP生長緩慢，且生命力頑強。MP尖端吸附于纖毛上皮細胞受體上，會持續(xù)損傷氣道纖毛柱狀上皮，造成纖毛數(shù)量減少，結(jié)構(gòu)異常，以致黏液-纖毛系統(tǒng)清除功能受損，有利于病原微生物的持續(xù)存在和繁殖，導(dǎo)致患兒出現(xiàn)混合感染[9]。混合感染可造成MPP患兒持續(xù)發(fā)熱、全身炎癥反應(yīng)加劇、肺內(nèi)外并發(fā)癥發(fā)生率增高和增加患兒住院時間[10]。當與其他病原體共同致病時，IgG和IgA的分泌亦會明顯增加，可造成免疫損傷加重。濕性纏綿，濕邪致病多纏綿難愈，病程較長或反復(fù)發(fā)作。“夫熱為天之氣，熱得濕而熱愈熾，濕得熱而濕愈橫……濕熱相合，其病重而速。”濕熱之邪易夾他邪，邪氣雜聚，共同致病，則致病愈重，病程愈長。

7 治療

MP大小介于細菌和病毒之間，且無細胞壁結(jié)構(gòu)，因此，通過阻礙細胞壁合成的抗生素對MP無治療作用。蛋白質(zhì)合成抑制劑及MP免疫血清可抑制菌落生長，以大環(huán)內(nèi)酯類藥物為代表。但隨著抗生素的廣泛應(yīng)用使得MP為了生存改變了其原有的形態(tài)、結(jié)構(gòu)和代謝，導(dǎo)致MP耐藥，進一步給臨床抗MP治療增加難度[11]。中醫(yī)對MP感染的病機特征進行辨證論治，能有效減輕病原體對患者機體的侵害[12]，相比較于單純常規(guī)西藥治療(靶點單一、易產(chǎn)生耐藥性，副作用多等)更具優(yōu)勢。因此，中西醫(yī)結(jié)合治療在臨床具有廣泛的應(yīng)用價值。

張葆青[13]指出支原體肺炎常為濕熱致病。李新民等[6,14]認為MPP濕熱證以脾胃為病變中心，濕熱交蒸，充斥三焦，彌漫上下、表里，濕不祛則熱不除，熱不除則濕不孤，故治療上要宣暢三焦氣機，清熱祛濕并舉，并分析指出濕熱證的形成是一個相對較長的過程，濕熱內(nèi)蘊證的形成與抗生素的使用及耐藥性的增加有一定關(guān)系。多項臨床研究顯示，在西藥基礎(chǔ)上以甘露消毒丹輔助治療MPP，可明顯減輕患兒病情、縮短病程、提高疾病痊愈率、減少合并用藥率[15-17]。其中周秀潔等[18]應(yīng)用清熱利濕化痰法，以甘露消毒丹為主方進行治療，在腹脹、惡心嘔吐、肢酸懶動、納差等積分改善方面均優(yōu)于單純西藥治療組，療效確切。綜上所述，目前中醫(yī)藥治療兒童MPP多采用清利濕熱，化痰祛瘀的治法(代表方劑“甘露消毒丹加減”)，并在臨床上取得了良好的治療效果及相關(guān)癥狀改善，這也對推測MPP有可能多為濕熱致病提供了臨床依據(jù)。

近年來，很多專家研究中藥治療MPP，王偉明等[19]就芩百濃縮丸(主藥為由黃芩，具有清熱燥濕解毒之功效，契合濕熱病機) 對肺炎支原體感染大鼠進行了體內(nèi)外抗MP的研究,結(jié)果表明其不僅在體內(nèi)、體外具有抗MP作用,而且還能降低由于MPP引起的體溫升高、改善肺指數(shù)和胸腺指數(shù)、調(diào)節(jié)由肺炎支原體引起的免疫紊亂情況,對支原體肺炎具有較好的治療作用。馬晶等[20]證實了芩百粉針(黃芩、百部等組成)既可以在體外抑制MP生長，還可以調(diào)節(jié)由于肺炎引起的發(fā)熱和免疫系統(tǒng)紊亂。筆者前期采用微量肉湯稀釋法與鏡下觀察法相結(jié)合，研究祛濕類單味中藥水煎液對MP的最低抑菌濃度效果，結(jié)果顯示黃芩、茵陳、黃連、虎杖、蘆根、藿香、石菖蒲7味中藥對MP均具有抑制作用，其中清熱燥濕之黃芩抑菌能力最優(yōu)，且研究發(fā)現(xiàn)在(0.97～3.90 mg/mL)濃度范圍內(nèi)作用更強。另外，筆者前期采用MP誘導(dǎo)大鼠RAW264.7巨噬細胞成功建立炎癥細胞模型，并選用清熱化濕之祛濕通絡(luò)方(黃芩、茵陳、黃連、虎杖、蘆根、藿香、石菖蒲、桃仁、甘草)含藥血清對其干預(yù)，結(jié)果得出祛濕通絡(luò)方對IL-10、IL-6、TNF-α的高表達均具有下調(diào)作用，且呈劑量依賴性；可同時抑制RAW264.7細胞向M1型和M2型極化，推測其可能在維持M1/M2動態(tài)平衡中發(fā)揮調(diào)節(jié)作用，進一步為MPP或RMPP的治療提供實驗依據(jù)。

綜上所述，結(jié)合MP的生物特性、感邪途徑、易感人群、臨床表現(xiàn)、發(fā)病經(jīng)過、臨床治療，考慮MPP多具有濕熱致病的發(fā)病特點，因此考慮MPP有可能多為濕熱致病。中醫(yī)藥可以針對小兒的病理生理特點，發(fā)揮整體優(yōu)勢，辨證施治，不僅能有效的緩解臨床癥狀和體征，減輕病原體對機體損害，更能降低胃腸道反應(yīng)，減少復(fù)發(fā)，不增加并發(fā)癥。藥理研究亦證實[21]，中醫(yī)藥可抑制MP、保護呼吸道粘膜上皮和肺血管內(nèi)皮細胞、改善微循環(huán)、抗纖維化、調(diào)節(jié)免疫和緩解胃腸反應(yīng)等作用。但是目前關(guān)于中醫(yī)藥治療MPP的研究還存在不足之處：中醫(yī)治療尚缺乏統(tǒng)一的小兒MPP診斷標準，辨證分型和療效指標不夠規(guī)范；中醫(yī)藥治療本病研究還多局限于臨床觀察，從細胞、分子水平探索作用機理的實驗研究較缺乏，動物模型研究有待深入。故尚需進一步規(guī)范本病的診斷與治療，更大范圍、更大規(guī)模的深入中醫(yī)藥的作用機理研究，探索更為有效適用的中藥方劑及劑型，以取得更好的臨床效果。