孫一奎從“脾胃虛則九竅不通”論治婦人病芻議

黃瑋玲，張曉軍

(1.安徽中醫(yī)藥大學 針灸推拿學院，安徽 合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學 中醫(yī)學院，安徽 合肥 230038)

孫一奎，字文垣，安徽休寧人，為新安醫(yī)家汪機的再傳弟子[1]，承新安醫(yī)家固本培元之法[2]，重視脾胃。孫氏著作《赤水玄珠》專置婦人科五卷，對于月經病、帶下病等婦人諸病均有涉及，著重強調從脾胃論治，筆者將著作中從脾胃論治婦人病的學術特色進行整理，現(xiàn)總結如下。

1 脾胃虛則九竅不通與婦人病

朱丹溪有言：“胃為十二經之海，十二經皆稟血氣，滋養(yǎng)于身，脾受胃之秉，行其氣血也。脾胃既虛，十二經之邪，不一而出?！逼⑽钢虏≡缫岩鸸糯t(yī)家的重視。李東垣承《黃帝內經》之旨，在此基礎上進行發(fā)揮，結合《陰陽應象大論》：“谷氣通于脾。六經為川，腸胃為海，九竅為水注之氣，九竅者，五臟主之。五臟皆得胃氣，乃能通利”，以及《通評虛實論》：“頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也”，提出“脾胃虛則九竅不通”理論[3]。

1.1 “脾胃虛則九竅不通”的理論內涵

筆者認為，李東垣特別強調脾胃之氣與五臟六腑之氣關系密切，其盛衰直接關系到九竅功能的正常與否。故“脾胃虛則九竅不通”的理論內涵不能僅片面理解為脾胃功能失調會導致九竅的閉塞，而是更為廣泛地指脾胃功能與九竅功能正常與否密切相關，同時包括了九竅功能的太過與不及。

1.1.1 脾胃虛則九竅功能太過

李東垣云：“損傷脾，真氣下溜，或下瀉而久不能升……其證：倦怠嗜臥，四肢不收，大便泄瀉”是論述脾虛而致泄瀉太過。脾虛不能升清，則氣血不能上滋于心，心血不足，心火浮動，于婦人則可見“經水不時而下，或適來適斷，暴下不止”。而“脾胃有虧，下陷于腎，與相火相合，濕熱下迫，經漏不止”為脾胃虛影響于腎而致竅道功能太過的病變。說明脾胃功能紊亂侵及相應臟腑會導致九竅表現(xiàn)為功能太過的病變。

1.1.2 脾胃虛則九竅功能不及

《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》云：“胃既受病，不能滋養(yǎng)，故六腑之氣已絕，致陽道不行，陰火上行。五臟之氣，各受一腑之化，乃能滋養(yǎng)皮膚血脈筋骨，故言五臟之氣已絕于外，是六腑生氣先絕，五臟無所稟受，而氣后絕矣。肺本收下，又主五氣，氣絕則下流，與脾土疊于下焦，故曰重強”，說明九竅內外相通之生機會因五臟之氣相爭而紊亂，最終導致九竅不通。

綜上，凡脾胃功能失調影響相關臟腑功能衰退，均以脾胃功能的失調為矛盾的主要方面，體現(xiàn)于九竅功能的太過或不及。

1.2 九竅與婦人病

因漢語數(shù)詞“九”，是最高的數(shù)詞，象征極多[4]。同樣含“九”的名詞如“九針”也并不是表示古代針具限于九種，只是古代針具的代名詞，《針灸大成》解釋道：“天地之數(shù)，陽主生，陰主殺，而九為老陽之數(shù)，則期以生人，而不至于殺人者，固圣人取數(shù)之意也?！惫使P者認為此處九竅不僅包括狹義九竅即人體的兩眼、兩耳、兩鼻孔、口、前陰尿道和后陰肛門，其內涵還應該包括人體與外界相通的各種功能性竅道，具有積極的寓意。除了常規(guī)意義上的狹義九竅外，女子的“胞宮陰道”也應包括于廣義九竅中，正如前文所提及的脾胃功能失調導致竅道病變中也包含了婦人的“經水不時而下，或適來適斷，暴下不止”及“經漏不止”等等。

筆者研讀《赤水玄珠》中婦人五卷，發(fā)現(xiàn)孫氏在婦人病的診治中多從“脾胃虛則九竅不利”論治，重視后天之本，氣血生化之源，舉養(yǎng)脾胃，調和陰陽，促月水以時下，調帶下以復原。

2 從脾胃論治婦人病

《景岳全書》有言：“調經之要，貴在補脾胃以資血之源，養(yǎng)腎氣以安血之室，知斯二者，則盡善矣。”將補脾胃作為調經的第一大法則。孫氏針對婦人病提出：“雖心主血，肝藏血，皆亦統(tǒng)攝于脾，補脾和胃，血自生矣?！盵5]一方面脾主氣味而統(tǒng)血；一方面胃主受納，賴脾以行其津液，脾胃任何一方的病理狀態(tài)都能導致婦人病，而臨床兩者又常合而為病，筆者不揣淺陋，將孫氏從脾胃論治婦人病的學術內涵總結如下。

2.1 治脾為主

婦人以血為基本，血者，水谷之精氣也，脾主味，脾常則化精統(tǒng)血，攝血歸源，脾病則味不化，味不化則精不足，脾弱營虛固攝無源，血不歸經，發(fā)為崩漏或變生他病。脾在志為思，《赤水玄珠》將婦科病中導致脾臟生理功能失調的主要病因病機歸納為郁怒傷脾和痰濕蘊脾，相對應地孫氏提出治脾總法：“調其飲食，適其寒溫，審而治之”[5]，具體為解郁開脾和流濕潤燥。

2.1.1 解郁開脾

《靈樞》：“脾藏營，營舍意，脾氣虛則四肢不用，五臟不安”“脾氣通于口，脾和則口能知五谷矣”，脾居中央灌四旁的重要生理位置決定了若脾臟郁結，運化轉輸功能失調，則影響全身氣血調節(jié)，于婦人常致月經病。孫氏對郁結傷脾解釋有二，一是他經傳變，肝火克制脾土，致脾郁而不行；二是脾經自病，脾經郁結而血不歸經，或致血下崩?！冻嗨椤份d：“若因脾肝郁怒，氣血傷而月經不通者，宜加味歸脾湯”“若脾經郁結而血不歸經，用歸脾加柴、梔、丹皮”“郁結傷脾者，宜四君子加柴胡、山梔、蘇?！盵5]等針對性解郁開脾治法。如《赤水玄珠》吳北海太學令政案:每月經行期之前，四肢累累發(fā)塊，紅紫脹痛，不思飲食，胃脘亦常痛，經水多不及期。診其脈兩手皆駛，以癥脈參之，肝脾二經有郁火也。蓋肝主怒、脾主思，多思多怒，隱而不發(fā)，郁滯于中，故臨經累累發(fā)紅腫于四肢也。藥用：“柴胡、川芎、香附、烏藥、白芍藥、青皮、丹參、玄胡索、郁金、酒炒黃連、山梔子”，孫氏辨證選用解郁開脾兼行氣調經藥，治之而愈。方中柴胡、香附青皮、郁金疏肝解郁，川芎、延胡索行氣活血，烏藥、丹參行氣止痛，白芍養(yǎng)血調經。

2.1.2 流濕潤燥

脾為太陰濕土之臟，東垣認為脾多濕病，濕為脾病發(fā)生的主要因素[6]，脾虛不運最易生濕，濕邪又最易困脾，種種生理特性決定了脾喜燥惡濕?！冻嗨椤份d：“土性貴燥，惟燥乃能運化精微而致各臟也”“若脾氣衰弱，不能制水，水漬肌肉，變?yōu)槟[滿。當益其津液，大補脾胃，方可保生”“濕水上下皆去，血氣自然湍流，月事不為水濕所隔，則依期而至也”。[6]孫氏針對性治療痰濕蘊脾所致月經病所用治法即為流濕潤燥。如《赤水玄珠》載誥封吳太夫人案：誥封吳太夫人者，車駕涌瀾公母也。年余六十，久患白帶，歷治不效，變?yōu)榘妆?。逆予治之。診得右寸滑，左寸短弱，兩關濡，兩尺皆軟弱。予曰:據(jù)脈，心腎俱不足，而中焦有濕。《脈經》云:崩中日久為白帶，漏下多時骨木枯。今白物下多，氣血日敗，法當燥脾，兼補心腎。以既濟丹補其心腎，以斷下丸燥中宮之濕，則萬全矣。服果不終劑而愈。立方：“頭二蠶沙、黃荊子、海螵蛸、樗根白皮，面糊為丸，下午白湯送下六十丸。兼補其心腎之既濟丹方。”此案患者年事已高，心腎本就不足，又因中焦脾濕，逐漸病甚，孫氏立方燥其中宮之濕兼補益其心腎，而后萬全。蠶沙、黃荊子祛濕除痰，螵蛸固澀止帶，用椿根皮、樗根白皮之類治痰濕下注。又患者年事已高，以面糊為丸，白湯送下，顧護脾胃虛弱。

2.2 治胃為主

胃喜潤惡燥，主受納降濁，于人體的生命活動十分重要。《素問》有言：“五臟者，皆稟氣于胃；胃者，五臟之本也。”胃為陽土，因喜潤惡燥易受燥熱之害，胃中津液每多受損，而致胃陰虛火熱，孫氏提出“益陰血、制虛火，宜柏子仁丸、澤蘭湯”“切不可用青蒿、虻蟲等涼血止血”“若服苦寒之劑，復傷胃氣，是犯生生之戒，必致于不起也”[4]。孫氏多用性平清補之藥瀉火養(yǎng)陰、顧護胃氣，以益胃升陽之法治療婦人病。

2.2.1 瀉火養(yǎng)陰

東垣有言：“胃熱善食，漸瘦津液不生。夫經者，血脈津液所化，津液既絕，為熱所爍，肌肉漸瘦，時間渴燥，血?？萁?，病名曰血枯經絕。宜瀉胃之燥熱，補益氣血，經自行矣?！睂O氏：“按東垣、潔古治血枯之法，皆主于補血瀉火也?！睂⑦@一思路體現(xiàn)在侄婦戴氏案中：侄婦戴氏，有孕已五月矣，忽血大下，午后發(fā)戰(zhàn)，六脈俱數(shù)，左寸滑大，右關搏指，左關軟弱。孫氏治這一胃陰虛火熱所致崩中的婦女：“以白芍藥二錢，生地、人參、阿膠、蒲黃各一錢，柴胡、香附、地榆、荊芥穗各七分，甘草五分煎服?！狈街懈仕幱形?，占全方大半，以補胃氣，助陰血。孫氏道：“舉世皆以為補氣，殊不知甘能生血。此陽生陰長之理也，故先理胃氣，人身之內，谷氣為寶。血脫益氣，古人之法也?！比嚼須鉃a火，養(yǎng)陰止血，佐人參、阿膠大補氣血，甘草調和諸藥。不僅詮釋了孫氏瀉火養(yǎng)陰之法，也在方中體現(xiàn)了新安醫(yī)家固本培元，重視補益的思路。藥服后孫氏察體診脈：“所下血塊甚多，心下怯力，此虛無疑也”，又以補中益氣湯加阿膠、炮姜、白芍藥、烏梅煎服，重視補益。孫氏隨證易方，以瀉火養(yǎng)陰為總則，兼大補氣血，獨具特色，調理患者而愈。

2.2.2 益胃升陽

孫氏重視胃氣生血的作用，于婦人崩中的治療尤為提倡益胃升陽以補益陰血、補氣攝血的作用?！峨y經本義》言：“氣中有血，血中有氣，氣與血不可須臾相離，乃陰陽互根，自然之理也?！睔庋ジビ?，若二者不合，則變生百病?！夺t(yī)論·三十篇》有“血不獨生，賴以氣生”的理論，津液入脈氣化而化生為血，氣行血攝血，濡潤各臟。孫氏治療婦女血脫，提出“大舉大升”，益胃升陽。以東垣益胃升陽湯調理胃氣，助生陰血，方用：“黃芪、人參、神曲(炒)、升麻、柴胡、白術、當歸身、甘草、陳皮、生黃芩(秋涼不用)”，用藥精究，藥性多升浮，黃芪、人參補氣升提；柴胡陳皮升陽理氣；神曲炒焦氣香，擅于養(yǎng)胃；當歸身養(yǎng)血；合升麻、白術、甘草，助升胃陽，補氣攝血，助氣生血。

2.3 脾胃并重

胃與脾以膜相連，在五行中同屬土，胃屬陽為陽明燥土，脾屬陰為太陰濕土。孫氏在對脾胃生理活動的闡述中，對李東垣的脾胃理論進行發(fā)揮，指出了胃與脾之間的密切聯(lián)系：“四肢皆稟氣于胃，而不能至經，必因于脾，乃能受稟”。從生理上而言，脾胃運納相得，兩者合作分工才能供養(yǎng)全身；升降相因，《臨證指南醫(yī)案》言“納食主胃，運化主脾，脾宜升則健，胃宜降則和”[7]；燥濕相濟，飲食水谷因而消化吸收。孫氏針對脾胃易虛易損的生理狀態(tài)，針對性地以舉養(yǎng)脾胃論治，并根據(jù)脾胃狀態(tài)要求臨床應該注重用藥的合宜禁忌。

2.3.1 舉養(yǎng)脾胃

孫氏引東垣之說：“婦人脾胃虛損，致尺部脈沉細而數(shù)……皆由脾胃有虧，下陷于腎，與陰火相合”提出“兼脾胃病癥，或四肢困熱，心煩不得眠，心下急，宜大補脾胃而升舉血氣，可一服而愈”。孫氏認為，月經病無不由脾胃先損，而脾胃虛損日久，宜羅氏備金散久服緩治?！冻嗨椤芬眯斐顐鳎盒焓蟼髌鋬热讼卵恢?，遍服藥不效，后服此遂愈。“大是婦人仙藥，常服益血調氣?！狈街袃H藥三味：“香附子(炒)、歸尾、五靈脂(炒)”，一法空心酒調服，一法清米飲調下，一法用醋煮，出焙干為末，醋糊為丸，梧子大，每服五十丸，米飲送下。香附理氣寬中，暢達氣機；歸尾辛散通溫，為血中之氣藥，長于活血；五靈脂溫通疏泄，行氣化瘀止血，三藥合用，助脾胃之氣升降相宜，養(yǎng)其陰血。方中看似無專于脾胃之藥，但理氣行氣藥助脾胃升降運化，活血養(yǎng)血藥為脾胃運化輸布提供物質基礎，從而為婦人輸注后天精微供養(yǎng)全身，炒制又增全方收斂止血之功，調整病理狀態(tài)。

2.3.2 合宜禁忌

孫氏于婦人五卷卷始就引用和歸納了婦人病用藥的合宜和禁忌，縱觀全篇，幾乎都是依脾胃生理病理狀態(tài)來指導用藥。其中有將脾胃分開論述者：“艾附丸，若兼脾氣不足，飲食少思者，佐以六君子湯”“紫蘇順氣飲，弱因脾氣虛弱者，宜六君子加紫蘇，枳殼”等等，但大都是將兩者并論：“脾胃虛寒虛弱，面色萎黃者，白芍俱宜酒拌炒用”“脾胃氣虛，胸膈痞脹，痰停作嘔，飲食少思者，宜半夏茯苓湯”“凡屬脾胃虛痞，飲食少思，或泄瀉嘔吐，面色萎黃，肢體倦怠者，宜六君子湯”等等，都值得現(xiàn)代臨床工作者深入發(fā)掘內涵，審慎運用。

3 小結

孫氏《赤水玄珠》專立的婦人五卷中，將新安醫(yī)家固本培元理論[8]進行發(fā)揮，從“脾胃虛則九竅不通”角度論治婦人病者，既有脾胃分治，也有合而為治。從情志和痰飲論治脾，從胃陰胃陽論治胃。筆者認為孫氏養(yǎng)陰、升陽二法抓住了從胃論治婦人病的本質，調動自身氣機促陰血化生，以滋養(yǎng)全身。脾胃同治的運用以及從脾胃狀態(tài)探究用藥禁宜更是值得深研之處。筆者認為，新安醫(yī)家孫一奎匯粹百家理論，獨具特色的診療思想值得當今學者深入研究，不僅能豐富祖國醫(yī)學的理論內涵，更能提高臨床診療水平。