近距離放療在食管癌治療中的應(yīng)用

郭昕 韓東梅 趙紅福 程光惠

吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院放射治療科，長(zhǎng)春 130033

食管癌是一種常見(jiàn)的消化系統(tǒng)腫瘤，手術(shù)和放療是其最主要的根治性治療方案[1]。然而，食管癌發(fā)病較為隱匿，因此，當(dāng)患者出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀而就診時(shí)，有40%～60%的患者在確診時(shí)就已處于不可手術(shù)的局部晚期階段。對(duì)于不可手術(shù)的食管癌患者，放療是其最主要的治療方案，其中，近距離放療（brachytherapy，BT）對(duì)食管癌患者病灶的治療及癥狀的緩解具有輔助作用。目前，應(yīng)用BT 治療食管癌的主要方式為聯(lián)合外照射放療（external beam radiotherapy，EBRT）以提高局部劑量，其適用于早期不適宜手術(shù)的食管癌患者的根治性治療、特定情況下局部晚期食管癌患者的根治性治療、局部晚期食管癌患者的姑息性治療及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶的治療。我們根據(jù)食管癌的診療指南及相關(guān)文獻(xiàn)，從BT 技術(shù)、施源器、靶區(qū)勾畫(huà)和劑量方案等方面綜述BT在食管癌治療中的應(yīng)用。

1 BT 技術(shù)概述

BT 是將密封的放射源直接放置于需要治療的區(qū)域進(jìn)行放療的技術(shù)，自1901 年BT 首次應(yīng)用于腫瘤的治療已有100 多年的歷史。BT 具有以下特點(diǎn)：（1）照射范圍內(nèi)劑量分布不均，近源處局部劑量高，邊緣劑量陡然下降，可有效提高局部控制率（local control rate，LCR），同時(shí)，周?chē)＝M織的受照劑量較低；（2）照射時(shí)間較短，可以連續(xù)照射或分次照射，從而為患者提供更方便的治療方式；（3）放射源定位精準(zhǔn)，在患者或瘤體發(fā)生移動(dòng)時(shí)，可保持放射源與靶區(qū)的相對(duì)位置不變，從而確保治療的精準(zhǔn)度。

BT 技術(shù)根據(jù)治療方式的不同可以分為腔內(nèi)BT（intracavitary BT，ICBT）、組織間插植BT（interstitial BT，ISBT）、管內(nèi)BT 和體表敷貼等。其中，ICBT是在人體自然腔體中，使用腔內(nèi)施源器將放射源送至需要治療區(qū)域的技術(shù)，常用于治療食管癌局部病灶[2]。BT 治療食管癌常用的劑量率可分為高劑量率（＞12 Gy/h）和低劑量率（＜1 Gy/h）。有研究者認(rèn)為，高劑量率BT 和低劑量率BT 對(duì)患者吞咽困難的緩解情況、LCR 及生存情況的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[3]，但高劑量率BT 的平均治療時(shí)間為0.5 h，低劑量率BT 的平均治療時(shí)間為3 h，前者的治療時(shí)間更短，可以減少因患者移動(dòng)導(dǎo)致的放射源偏離，從而實(shí)現(xiàn)更為精準(zhǔn)的治療，并避免長(zhǎng)時(shí)間照射所致的其他損傷。此外，高劑量率BT 可以更好地避免對(duì)醫(yī)務(wù)人員的輻射，故其應(yīng)用更為廣泛。

2 BT 的放射源、施源器和質(zhì)量控制

192Ir 是食管癌高劑量率BT 中最常用的放射源，此外，還有252Cf 和60Co 等。252Cf 是一種發(fā)射中子射線(xiàn)的放射性核素，近年來(lái)，我國(guó)已開(kāi)始應(yīng)用基于252Cf 的中子BT。中子BT 是一種高線(xiàn)性能量傳遞的放療方式，可有效殺傷食管癌的耐藥細(xì)胞，其被認(rèn)為是治療食管癌的可靠手段。水是有效的中子屏蔽劑，在治療過(guò)程中注入水可降低腫瘤附近正常組織的受照劑量。60Co 是強(qiáng)γ 光子放射源，具有更長(zhǎng)的半衰期，但由于其半價(jià)層較厚，故需要更厚的屏蔽防護(hù)。此外，相較于192Ir，以60Co 作為放射源，在同等治療方案下需要更長(zhǎng)的治療時(shí)間，但是兩者的治療效果和危及器官受照劑量相似[4]。

對(duì)于ICBT 施源器的選擇，美國(guó)近距離放射治療學(xué)會(huì)（American Brachytherapy Society，ABS）指南指出，施源器的直徑一般為6～10 mm。若施源器的直徑太小，則食管黏膜的受照劑量將明顯增加[5]。一項(xiàng)臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，應(yīng)用直徑＞12 mm 的施源器，可在保證靶區(qū)劑量的同時(shí)，減少正常黏膜組織的受照劑量[6]，但應(yīng)注意大尺寸施源器易引起食管機(jī)械損傷，進(jìn)而導(dǎo)致食管穿孔和食管瘺的形成。此外，還有一種經(jīng)口植入的球囊食管施源器，待球囊施源器插入后再將氣囊充氣以增加食管黏膜與放射源的距離，這種方法不但可以減少正常食管組織的受照劑量，也可以減少因施源器插拔對(duì)食管造成的機(jī)械損傷，并可以起到固定施源器的作用[7]。

關(guān)于劑量參考點(diǎn)的選擇，ABS 指南指出，食管癌BT 的劑量參考點(diǎn)常選定在距離導(dǎo)管中心10 mm處[5]，統(tǒng)一的參考點(diǎn)設(shè)置便于與文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果進(jìn)行比較。但也有研究者將劑量參考點(diǎn)選定在黏膜下5 mm 或距離放射源中心9～10 mm 等處[8-10]，這是由于食管壁的厚度一般為10～40 mm，不同患者的腫瘤浸潤(rùn)程度不同，故采用單一的劑量參考點(diǎn)是不合理的。確定劑量參考點(diǎn)應(yīng)根據(jù)患者的腫瘤大小、浸潤(rùn)程度及治療方案來(lái)計(jì)算劑量分布并進(jìn)行優(yōu)化。

完善的質(zhì)量保證和質(zhì)量控制是實(shí)現(xiàn)BT 療效的基本前提。在食管癌BT 中，主要的質(zhì)量保證項(xiàng)目包括放射源活度的標(biāo)定、駐留時(shí)間和駐留位置的精準(zhǔn)度驗(yàn)證[11]以及施源器偏移量的確定[6]。此外，施源器的固定也非常重要，特別是在治療計(jì)劃影像采集完成后，若施源器移動(dòng)，則會(huì)影響劑量的準(zhǔn)確傳遞。即使施源器在門(mén)齒處固定完好，但由于人體具有柔性，加之治療部位距離門(mén)齒較遠(yuǎn)，若患者被搬運(yùn)或其體位發(fā)生變化，則施源器遠(yuǎn)端與食管間的位置關(guān)系也會(huì)發(fā)生一定程度的改變，因此，需要在可見(jiàn)黏膜病變范圍的基礎(chǔ)上進(jìn)行外擴(kuò)。關(guān)于患者定位和治療體位的確定，一般采用在線(xiàn)方式，即經(jīng)CT 定位后，患者保持平臥狀態(tài)，在治療計(jì)劃完成后立即進(jìn)行治療。此外，施源器的選擇應(yīng)在考慮食管尺寸的基礎(chǔ)上，盡量選擇較大的型號(hào)，這樣既可以避免患者定位和治療期間施源器的橫向位移，又可以在劑量參考點(diǎn)不變的情況下，減少食管黏膜的受照劑量，減輕黏膜的不良反應(yīng)。BT 與ERBT 的劑量融合需先將各靶區(qū)和器官的劑量換算為2 Gy 分次照射的等效劑量，而后采用直接相加的方法計(jì)算各靶區(qū)和器官的累積劑量，以便進(jìn)行進(jìn)一步的評(píng)估和比較。

3 食管癌BT 的靶區(qū)勾畫(huà)

腫瘤范圍需要從沿食管方向（縱向）和垂直食管的方向（橫向）進(jìn)行確定，評(píng)估腫瘤范圍的方法包括食道鏡檢查、腔內(nèi)超聲、食道透視、MRI、PET 和CT。若以根治性治療為目的，則建議在X 射線(xiàn)影像確定的腫瘤范圍基礎(chǔ)上沿食管方向外擴(kuò)3～5 cm，或在超聲確定的腫瘤范圍基礎(chǔ)上外擴(kuò)1～2 cm 作為靶區(qū)的縱向范圍。通常建議在治療分次間調(diào)整靶區(qū)范圍，根據(jù)腫瘤體積減小的情況縮小縱向外擴(kuò)安全邊界。若以姑息性治療為目的，則靶區(qū)縱向范圍應(yīng)在食道鏡確定的腫瘤范圍基礎(chǔ)上外擴(kuò)1～2 cm，以減少不良反應(yīng)[12]。此外，需要確定腫瘤的長(zhǎng)徑或外緣與食管中心的距離以評(píng)估腫瘤外緣的受照劑量。同樣，為了確定危及器官（氣管和支氣管）的劑量，必須確定施源器中心與它們的最短距離。BT 靶區(qū)在軸向上可根據(jù)腫瘤體積進(jìn)行調(diào)整，但調(diào)整的幅度有限，因?yàn)閷?duì)于體積較大的腫瘤，應(yīng)給予較高的劑量，這會(huì)導(dǎo)致施源器附近的危及器官劑量過(guò)高。食管癌BT 中，軸向的等劑量線(xiàn)分布通常是以施源器中心為圓心的同心圓。通常情況下，照射區(qū)域是以施源器中心為圓心，劑量參考點(diǎn)與圓心的距離為半徑，靶區(qū)的縱向范圍為高度的圓柱體（兩端面呈凸起狀）。這種劑量分布為標(biāo)準(zhǔn)分布，不依賴(lài)于腫瘤的實(shí)際形態(tài)。若進(jìn)行基于腫瘤解剖學(xué)結(jié)構(gòu)的個(gè)體化BT，則可依據(jù)腫瘤的幾何解剖學(xué)結(jié)構(gòu)進(jìn)行分段化處理，即按照各分段的腫瘤體積來(lái)設(shè)置劑量參考點(diǎn)。為了避免腫瘤邊緣劑量不足，對(duì)于體積較大的腫瘤，可采用影像引導(dǎo)的BT 進(jìn)行治療。

4 ICBT 在食管癌治療中的應(yīng)用

根據(jù)ABS 指南，可采用ICBT 治療的食管癌患者的標(biāo)準(zhǔn)如下。適應(yīng)證：（1）胸內(nèi)病灶單發(fā)，鱗癌或腺癌均可；（2）原發(fā)腫瘤長(zhǎng)徑≤10 cm；（3）腫瘤局限于食管壁以?xún)?nèi)；（4）無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)或全身轉(zhuǎn)移。相對(duì)適應(yīng)證：（1）腫瘤侵犯至食管外（如氣管、主動(dòng)脈和心包），但未見(jiàn)食管瘺；（2）原發(fā)腫瘤長(zhǎng)徑＞10 cm；（3）區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；（4）賁門(mén)受累。禁忌證：（1）食管瘺；（2）頸段食管腫瘤（此類(lèi)患者經(jīng)治療可能引起食管瘺）；（3）施源器無(wú)法通過(guò)的食管阻塞[5]。

4.1 ICBT 在早期食管癌根治性治療中的應(yīng)用

食管癌治療方案的選擇應(yīng)根據(jù)患者的疾病分期、病情嚴(yán)重程度、共病情況、身體情況以及個(gè)人治療意愿進(jìn)行綜合考慮。對(duì)于早期食管癌淺表侵襲（pTis-T1aN0期）的患者，手術(shù)切除是首選的治療手段[13]。對(duì)于早期不適宜手術(shù)的食管癌患者，ABS 指南提出，ICBT 聯(lián)合EBRT 具有較好的療效，可作為備選治療方案[5]。ABS 指南推薦的根治性放療劑量如下：EBRT 總劑量為41.4～50.4 Gy，單次劑量為1.8～2.0 Gy，每周治療5 次，共治療5 周（若患者不接受化療，則總劑量調(diào)整為60 Gy，治療6～7 周）。ICBT 一般在患者接受EBRT 后2～3 周進(jìn)行（高劑量率BT 總劑量為10 Gy，單次劑量為5 Gy，共治療2 次；或劑量率為0.4～1.0 Gy/h 的低劑量率BT，總劑量為20 Gy）[5]。

日本研究者在一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，103 例各期食管癌患者在接受總劑量為60 Gy的EBRT 后，一組患者接受增量為10 Gy 的EBRT，另一組患者接受增量為10 Gy 的ICBT，結(jié)果顯示，腫瘤長(zhǎng)徑≤5 cm 的患者接受增量ICBT 后，2 年和5 年的腫瘤特異生存率均比接受增量EBRT 的患者高（2 年腫瘤特異生存率74.6%vs.39.4%；5 年腫瘤特異生存率64.0%vs. 31.5%）[14]，EBRT 聯(lián)合ICBT 對(duì)小體積食管癌患者的療效可能優(yōu)于單獨(dú)行EBRT。Wang 等[15]回顧性分析了采用252Cf-ICBT+EBRT 方案治療的545 例食管癌患者的臨床資料，結(jié)果表明，患者的中位生存期為21.7 個(gè)月，5 年總生存率為32.0%，5 年LCR 為51.4%。其中，Ⅰ～Ⅱ期患者的中位生存期為45.5 個(gè)月，5 年總生存率和LCR分別為43.9%和59.9%；而Ⅲ期及以上患者的中位生存期為15.6 個(gè)月，5 年總生存率和LCR 分別為23.2%和44.9%。綜上所述，對(duì)于早期不適宜手術(shù)的食管癌患者，采用EBRT 聯(lián)合ICBT 方案具有較好的生存預(yù)后，其療效可能優(yōu)于單獨(dú)行EBRT。

4.2 ICBT 在中晚期食管癌根治性治療中的應(yīng)用

對(duì)于cT1b-2N0期的食管癌患者，僅病灶長(zhǎng)徑＜2 cm 且高度分化者可行食管切除術(shù)；對(duì)于cT1b-2N+期或cT3-4aN0/N+期的食管癌患者，可行新輔助放化療+食管切除術(shù)，其中無(wú)法手術(shù)的患者，推薦行根治性同步放化療；對(duì)于cT4bN0/N+期的食管癌患者，如功能狀態(tài)評(píng)分為0～1，則推薦行根治性同步放化療[16]。中晚期食管癌患者的根治性治療方案應(yīng)以化療+EBRT 為主，ICBT 作為局部推量，但具體計(jì)劃和劑量方案目前尚未統(tǒng)一。

荷蘭的一項(xiàng)研究對(duì)62 例不適宜手術(shù)的晚期食管癌患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，患者均采用EBRT（總劑量為60 Gy，分30 次完成）+高劑量率BT（總劑量為12 Gy）的治療方案，其平均生存期為15 個(gè)月，有38 例（61%）患者出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，1、2、5 年的總生存率分別為57%、34%、11%[17]。在印度的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究中，125 例不適宜手術(shù)的晚期食管癌患者均采用了EBRT（總劑量為50 Gy，分25 次完成）+高劑量率BT（總劑量為12 Gy，分2 次完成）的治療方案，若施源器無(wú)法通過(guò)食管，則增加EBRT 的劑量（10～16 Gy），當(dāng)患者食管滿(mǎn)足施源器通過(guò)要求時(shí)再行治療，患者的6 年總生存率達(dá)到37.4%[18]。在一項(xiàng)腫瘤放射治療組織的多中心前瞻性研究中，49 例不適宜手術(shù)的晚期食管癌患者均采用了同步放化療方案（順鉑+5-氟尿嘧啶聯(lián)合EBRT+高劑量率BT 或低劑量率BT），其中，EBRT 總劑量為50 Gy，分25 次完成；ICBT治療深度為1 cm，高劑量率BT 總劑量為5 Gy，分3 次完成，或劑量率為0.5～1.0 Gy/h 的低劑量率BT，總劑量為20 Gy。結(jié)果顯示，患者的中位生存期為11 個(gè)月，12 個(gè)月總生存率為49%，與治療相關(guān)的病死患者5 例、食管瘺患者6 例[19]。綜上，同步化療聯(lián)合EBRT 和ICBT 應(yīng)用于中晚期食管癌患者的根治性治療，有利于提高患者的LCR 和總生存率，但也可能引起不良反應(yīng)，故不推薦其作為一線(xiàn)治療方案[20]。

4.3 ICBT 在晚期食管癌姑息性治療中的應(yīng)用

食管癌患者行EBRT 聯(lián)合化療后的局部治療失敗率為40%～60%，單獨(dú)行EBRT 后的局部治療失敗率為68%[21]。局部復(fù)發(fā)是食管癌患者治療失敗的主要原因，此外，局部疾病進(jìn)展和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移也可能導(dǎo)致治療失敗。食管癌治療失敗后的再治療方案主要包括手術(shù)治療、化療、放療及其他姑息性治療，但是對(duì)于具體治療方案的選擇尚無(wú)明確共識(shí)。手術(shù)治療對(duì)食管癌復(fù)發(fā)患者具有較好的療效，一項(xiàng)多中心研究結(jié)果顯示，經(jīng)手術(shù)治療的食管癌復(fù)發(fā)患者的3 年總生存率超過(guò)40%[22]，但適合行復(fù)發(fā)后挽救性食管切除術(shù)的患者很少[23]，且手術(shù)治療可能增加嚴(yán)重并發(fā)癥（如食管瘺和出血等）的發(fā)生率[22]?；熞渤Ｗ鳛樾蠩BRT 或手術(shù)根治性治療后局部復(fù)發(fā)患者的姑息性治療方式，但其療效不佳[24]。有研究結(jié)果顯示，相比于手術(shù)和放化療，局部復(fù)發(fā)患者單獨(dú)行化療可能是影響其生存的危險(xiǎn)因素之一[25]。對(duì)于不適宜手術(shù)和其他根治性治療的晚期食管癌患者，ICBT 是最常用的姑息性治療方案[9]。放療后局部復(fù)發(fā)的食管癌患者行ICBT 后的18 個(gè)月總生存率為55.6%，ICBT 可能是放療后局部復(fù)發(fā)的食管癌患者最有效的治療方案[7]。

晚期食管癌患者常伴有食管梗阻和吞咽困難等癥狀，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)和美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南推薦對(duì)此類(lèi)患者行ICBT，其能有效緩解晚期患者的食管梗阻等癥狀[26-27]。有研究結(jié)果表明，與單獨(dú)行EBRT 和植入支架相比，行ICBT 可以獲得較好的預(yù)后，患者的預(yù)期壽命延長(zhǎng)[28]。盡管上述指南強(qiáng)烈推薦行ICBT 對(duì)晚期食管癌患者進(jìn)行姑息性治療，但由于臨床經(jīng)驗(yàn)的缺乏，其應(yīng)用并不廣泛，研究者對(duì)意大利40 家應(yīng)用BT的放療中心進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，僅17.5%（7/40）的中心對(duì)晚期食管癌患者行ICBT，僅7.5%（3/40）的中心將ICBT 作為食管癌的一線(xiàn)姑息性治療方案[29]。

關(guān)于姑息性治療中ICBT 的劑量，ABS 指南推薦如下：（1）對(duì)于接受過(guò)EBRT 或預(yù)期生存期＜6 個(gè)月的患者，可行高劑量率BT，總劑量為10～14 Gy，照射1～2 次，也可行劑量率為0.4～1.0 Gy/h 的低劑量率BT，總劑量為20～40 Gy；（2）對(duì)于未接受過(guò)EBRT 的患者，可行EBRT，總劑量為30～40 Gy，單次劑量為2～3 Gy，每周治療5 次，共治療5 周，隨后行ICBT（一般在患者接受EBRT 后2～3 周進(jìn)行），高劑量率BT 總劑量為10～14 Gy，照射1～2 次，或劑量率為0.4～1.0 Gy/h 的低劑量率BT，總劑量為20～25 Gy；（3）對(duì)于未接受過(guò)EBRT 且預(yù)期生存期＞6 個(gè)月的患者，可采用EBRT 根治性治療方案[5]。此外，也有研究者認(rèn)為，ICBT（總劑量為8 Gy，分3 次完成）聯(lián)合植入自膨式金屬支架可以快速緩解食管癌患者的吞咽困難等癥狀[30]。氬等離子凝固也是治療食管癌患者吞咽困難的重要方法，有研究結(jié)果顯示，高劑量率BT（總劑量為12 Gy）聯(lián)合氬等離子凝固與單獨(dú)行氬等離子凝固治療相比，盡管患者的總生存期和吞咽困難緩解率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但前者引起的并發(fā)癥更少，患者的生活質(zhì)量也更高[31]。

一項(xiàng)納入了9 項(xiàng)研究的Meta 分析結(jié)果顯示，623 例因食管癌導(dǎo)致吞咽困難的患者接受了總劑量為12～21 Gy 的ICBT，治療后1、3、6、9、12 個(gè)月的無(wú)吞咽困難率分別為86.9%、67.2%、47.4%、37.6%、29.4%；此外，142 例（22.6%）患者發(fā)生了不良反應(yīng)，其中，76 例患者發(fā)生了ICBT 引起的食管狹窄，52 例患者發(fā)生了食管瘺，12 例患者發(fā)生了食管穿孔和出血等其他并發(fā)癥[9]。另一項(xiàng)納入了7 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的Meta 分析結(jié)果顯示，905例患者經(jīng)ICBT 姑息性治療后的中位無(wú)吞咽困難期為99 d，不良反應(yīng)食管瘺、食管狹窄的發(fā)生率分別為8.3%、12.2%[32]。此外，也有研究者發(fā)現(xiàn)，30 例晚期食管癌患者行高劑量率BT（總劑量為8 Gy，分2 次完成）后的中位生存期為165（128～195） d，通過(guò)生活質(zhì)量調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者在感覺(jué)、睡眠、飲食以及社交生活方面均有改善，且吞咽困難癥狀改善明顯[33]。上述研究結(jié)果表明，ICBT 對(duì)于改善患者的吞咽困難癥狀及延長(zhǎng)患者的生存期具有顯著效果，且不良反應(yīng)的發(fā)生率較低，故可作為晚期食管癌患者姑息性治療的首選方案。

5 ISBT 在食管癌治療中的應(yīng)用

晚期食管癌患者可能發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位包括淋巴結(jié)、肺和肝等。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是影響患者生存的重要危險(xiǎn)因素，及時(shí)干預(yù)寡轉(zhuǎn)移灶可延長(zhǎng)患者的生存期。ISBT 聯(lián)合或不聯(lián)合EBRT 可用于淺表淋巴結(jié)（如頸部淋巴結(jié)、腋窩淋巴結(jié)和腹股溝淋巴結(jié)等）轉(zhuǎn)移灶、貼近胸壁的肺轉(zhuǎn)移灶以及部位合適的肝轉(zhuǎn)移灶等的治療。日本研究者報(bào)道了2 例行單次高劑量率ISBT 治療食管氣管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的食管癌患者，其具有較好的療效，分別隨訪8、9 個(gè)月，患者均未出現(xiàn)淋巴結(jié)復(fù)發(fā)[34]。吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院采用超聲引導(dǎo)的高劑量率ISBT 治療了7 例頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者、3 例鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者及1 例左側(cè)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，患者局部預(yù)后均較好[35]。上述研究結(jié)果表明，ISBT對(duì)食管癌常見(jiàn)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有較好的療效，可以考慮作為備選治療方案，但是目前相關(guān)的研究和應(yīng)用較少，ISBT 在食管癌治療中的應(yīng)用仍有待進(jìn)一步探究。

6 BT 治療食管癌所致的不良反應(yīng)及處理方法

BT 治療食管癌所致的不良反應(yīng)主要與食管的局部輻射反應(yīng)有關(guān)，研究結(jié)果顯示，單獨(dú)行BT 所致的不良反應(yīng)發(fā)生率為7%～25%[15]。BT 在與EBRT和（或）化療聯(lián)合時(shí)，其累積的不良反應(yīng)很難量化，但我們可以認(rèn)為，BT 推量是不良反應(yīng)發(fā)生率升高的危險(xiǎn)因素。故每次行BT 前都應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行食管鏡檢查，以避免出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。

BT 所致的急性不良反應(yīng)主要包括吞咽困難、咳嗽、感染、局部壞死、出血、胸骨后疼痛和食管瘺等，均可能發(fā)生在放療期間，多數(shù)發(fā)生在放療后1～2 周。食管瘺、氣管-支氣管瘺和大出血是較為嚴(yán)重的不良反應(yīng)，其主要危險(xiǎn)因素與食管癌本身相關(guān)，晚期食管癌浸潤(rùn)較深，可引起食管壁或氣管壁變薄，當(dāng)患者劇烈咳嗽和吞咽時(shí)，管腔內(nèi)氣壓升高，從而導(dǎo)致食管瘺、氣管-支氣管瘺和大出血的發(fā)生。此外，食管潰瘍（尤其是較大、較深的潰瘍）也是造成食管瘺、氣管-支氣管瘺和大出血的主要危險(xiǎn)因素，這主要是由于潰瘍更易合并感染，從而引起食管瘺和大出血的發(fā)生。研究結(jié)果表明，出現(xiàn)食管瘺的患者常伴有潰瘍（64.7%）[36]。其他可能的危險(xiǎn)因素還包括二程放療、生物劑量＞100 Gy、同步化療和淋巴累及等。BT 所致的晚期不良反應(yīng)包括慢性吞咽困難、慢性食管狹窄、食管潰瘍、食管瘺、氣管-支氣管瘺和胸膜瘺等，癥狀一般在治療后幾個(gè)月至1 年出現(xiàn)，慢性吞咽困難和慢性食管狹窄較為常見(jiàn)，但很難得到控制，患者需終身反復(fù)擴(kuò)張食管。

當(dāng)BT 所致的急性不良反應(yīng)越來(lái)越嚴(yán)重，尤其當(dāng)患者出現(xiàn)放射性潰瘍時(shí)，必須暫?；蛉∠委?。不良反應(yīng)的保守治療需戒煙、酒以及禁食酸性、辛辣和過(guò)甜的食物，并針對(duì)患者的癥狀進(jìn)行系統(tǒng)性的抑酸（如H2 受體阻滯劑和質(zhì)子泵抑制劑）、鎮(zhèn)痛（如間苯二酚）、抗炎（如布洛芬）、抗真菌（如氟康唑）和解痙攣（如丁基東莨菪堿）等藥物治療，其可在1～2 周內(nèi)改善癥狀。對(duì)于食管瘺和氣管-支氣管瘺患者，可使用氣管或食管支架治療瘺管，其既可以封閉瘺口，又可以保持管腔通暢，但患者仍可能出現(xiàn)吸入性肺炎或縱隔炎等無(wú)法控制的情況，并可能在幾周內(nèi)導(dǎo)致患者死亡。此外，對(duì)于難治性放療后疼痛綜合征患者，需長(zhǎng)期使用嗎啡衍生物鎮(zhèn)痛。若患者完全無(wú)法吞咽，則需要通過(guò)鼻胃管、胃造瘺、腸造瘺或腸外營(yíng)養(yǎng)確保患者的營(yíng)養(yǎng)攝入。

7 小結(jié)與展望

放療是治療食管癌的重要手段，以EBRT 為主。BT 作為放療的分支，是EBRT 的補(bǔ)充。對(duì)于部分不可手術(shù)的食管癌患者的根治性治療，如果行EBRT 后腫瘤體積縮小的效果不佳，可行ICBT提高局部劑量以進(jìn)一步提高LCR。ICBT 主要應(yīng)用于行EBRT 后局部復(fù)發(fā)的食管癌患者及晚期食管癌患者的姑息性治療，其可降低局部復(fù)發(fā)率，緩解患者食管狹窄和吞咽困難等癥狀，延長(zhǎng)患者的生存期并提高生活質(zhì)量。對(duì)于有淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的食管癌患者，恰當(dāng)?shù)匦蠭SBT 可得到較高的LCR。但由于資源、技術(shù)、設(shè)備和風(fēng)險(xiǎn)等原因，目前BT 在食管癌治療中的應(yīng)用并不廣泛，需要更多大樣本量的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行進(jìn)一步探索。

利益沖突本研究由署名作者按以下貢獻(xiàn)聲明獨(dú)立開(kāi)展，不涉及任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明郭昕負(fù)責(zé)文獻(xiàn)的檢索、綜述的撰寫(xiě)；韓東梅負(fù)責(zé)文獻(xiàn)的校對(duì)、綜述的審閱；趙紅福負(fù)責(zé)綜述的撰寫(xiě)與修訂；程光惠負(fù)責(zé)命題的提出、綜述的修訂。