高齡非輸卵管性不孕婦女不同助孕方案妊娠結(jié)局的比較

袁 琳 張 煒

深圳恒生醫(yī)院生殖中心，廣東省深圳市 518102

國(guó)家開放二孩政策以及現(xiàn)代人婚育觀念的不斷變化，使得現(xiàn)代社會(huì)高齡產(chǎn)婦的數(shù)量越來越多。而對(duì)于高齡女性來說，其不僅面臨著高齡妊娠的危險(xiǎn)，還要面臨不孕不育的危險(xiǎn)。患有不孕癥的高齡婦女，尤其是輸卵管通暢者，采用宮腔內(nèi)人工受孕方式效果不佳，需要借助體外受精—胚胎移植方式進(jìn)行助孕。臨床上對(duì)高齡非輸卵管性不孕患者的治療，主要采取拮抗劑、微刺激、黃體期長(zhǎng)方案等方式促排，提高受孕的概率。本文主要探討高齡非輸卵管性不孕婦女不同助孕方案妊娠結(jié)局?，F(xiàn)將具體內(nèi)容報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2018年1月—2019年9月我院收治的261例非輸卵管性不孕患者作為觀察對(duì)象?；颊吣挲g35～48歲，平均年齡(40.85±2.36)歲；病程2～8年，平均病程(5.30±0.50)年。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合卵巢低反應(yīng)(FOR)診斷標(biāo)準(zhǔn)；且人工助孕失敗。排除標(biāo)準(zhǔn)：輸卵管性不孕者；卵泡發(fā)育不良者；無可移植胚胎。將其分為高效孕激素狀態(tài)下促排卵(PPOS)方案組31例，拮抗劑方案組62例，微刺激方案組73例，黃體期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案組63例，自然周期方案組22例和直接促排方案組10例。6組基本資料比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬簽訂配合治療同意書。

1.2 方法 所有患者在月經(jīng)周期第2～3天行基礎(chǔ)性激素、AMH、竇卵泡數(shù)測(cè)定。對(duì)其基礎(chǔ)情況進(jìn)行了解，并選擇不同的助孕方式。

1.2.1 微刺激方案組：月經(jīng)周期5～9d口服來曲唑(生產(chǎn)廠家：江蘇盛迪醫(yī)藥有限公司)2.5mg/d，于第7天肌注人絕經(jīng)期促性腺素(HMG，生產(chǎn)廠家：珠海麗珠制藥有限公司)，劑量為150IU/d。在LH峰值出現(xiàn)后，主導(dǎo)卵泡平均直徑達(dá)到18mm以上或者3個(gè)卵泡平均直徑在16mm以上時(shí)，停用HMG，改為注射人絨毛膜促性腺激素(hCG，生產(chǎn)廠家：珠海麗珠制藥有限公司)，劑量為250μg。

1.2.2 拮抗劑方案組：于月經(jīng)周期第3天，為患者注射FSH(生產(chǎn)廠家：德國(guó)默克雪蘭諾)300IU/d，主導(dǎo)卵泡平均直徑>14mm或者LH高于基礎(chǔ)值1.5倍時(shí)，使用促性腺激素釋放激素拮抗劑(GnRH-ant，生產(chǎn)廠家：法國(guó)博?！嫫丈?，劑量為0.25mg/d。主導(dǎo)卵泡平均直徑>18mm或者3個(gè)卵泡平均直徑在16mm以上時(shí)，停用GnRH-ant和Gn，改用皮下注射hCG，劑量為250μg。

1.2.3 黃體期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案組：于月經(jīng)周期第3天，給予患者予促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a，生產(chǎn)廠家：法國(guó)博?！嫫丈?，劑量為0.75mg。21d后，如降調(diào)滿意，為其注射300IU/d的 FSH。并根據(jù)卵泡發(fā)育情況，調(diào)整劑量和使用LH。主導(dǎo)卵泡平均直徑>18mm或者3個(gè)卵泡平均直徑在16mm以上時(shí)，停用Gn，為其皮下注射hCG，劑量為250μg。

1.2.4 高效孕激素狀態(tài)下促排卵(PPOS)方案組：于月經(jīng)周期第1～3天使用150 IU的HMG刺激，聯(lián)合地屈孕酮片(生產(chǎn)廠家：Abbott Biologicals B.V.)10mg/d 和來曲唑2.5mg/d至誘發(fā)排卵日。根據(jù)卵泡發(fā)育情況，調(diào)整劑量Gn用量。主導(dǎo)卵泡平均直徑>18mm或者3個(gè)卵泡平均直徑在16mm以上時(shí)，使用HCG 250μg進(jìn)行皮下注射，停用Gn。

1.2.5 自然周期組：不使用任何藥物刺激卵巢進(jìn)行誘導(dǎo)排卵，通過對(duì)臨近排卵期進(jìn)行監(jiān)測(cè)，找到LH峰值，估計(jì)排卵時(shí)間，從中獲取成熟卵細(xì)胞。

1.2.6 直接促排組：不進(jìn)行降調(diào)，直接使用促排卵藥物進(jìn)行排卵刺激。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)比6組助孕方案的獲卵數(shù)、優(yōu)胚率，以及妊娠率、異位妊娠率和流產(chǎn)率。

2 結(jié)果

2.1 6組助孕方案的獲卵數(shù)和優(yōu)胚率比較 黃體期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案組、拮抗劑組和直接促排組的獲卵數(shù)大于其他組(P<0.05)。PPOS組、微刺激組、直接促排組優(yōu)胚率高于其他組(P<0.05)。見表1。

表1 6組助孕方案的獲卵數(shù)和優(yōu)胚率比較

2.2 6組妊娠率、異位妊娠率和流產(chǎn)率比較 6組妊娠率、異位妊娠率和流產(chǎn)率比較，無顯著差異(P>0.05)。見表2。

表2 6組妊娠率、異位妊娠率和流產(chǎn)率比較[n(%)]

3 討論

對(duì)于高齡非輸卵管性不孕女性來說，促排卵是進(jìn)行體外受精—胚胎移植(LVF-ET)必經(jīng)的一個(gè)過程[1]。隨著年齡增長(zhǎng)，高齡女性的卵巢功能不斷地下降，其對(duì)Gn的反應(yīng)能力開始下降，最終導(dǎo)致卵子數(shù)量減少[2]。并且由于年齡原因，其卵子質(zhì)量也隨之下降，對(duì)優(yōu)胚率的影響也比較大[3]。目前，臨床上對(duì)于高齡不孕女性的治療方案進(jìn)行了不斷研究，從大劑量使用降調(diào)藥物，延長(zhǎng)藥物作用時(shí)間以獲取更多的卵子轉(zhuǎn)變?yōu)轫槕?yīng)自然發(fā)展，開始重視對(duì)卵子質(zhì)量的追求[4-5]。

短時(shí)間給藥達(dá)到促排卵方案用藥短，對(duì)高齡、卵巢反應(yīng)差或者竇卵例數(shù)少的患者有較好的作用[6-7]。但是對(duì)于妊娠結(jié)局的改善沒有顯著的影響。拮抗劑方案，通過對(duì)卵泡發(fā)育中晚期進(jìn)行促排卵，用藥次數(shù)比較少，且吸收快，費(fèi)用少，對(duì)于卵巢反應(yīng)不良或者過敏患者，能夠提高患者妊娠率，但是對(duì)妊娠結(jié)局的改善影響還在研究當(dāng)中[8]。微刺激方案，通過對(duì)正常生理環(huán)境進(jìn)行模擬，利用促排藥物和Gn促進(jìn)卵泡的發(fā)育，可以提高優(yōu)胚率[9]。但是這種助孕方案對(duì)雌激素具有抑制作用，可能會(huì)影響妊娠率[10]。黃體期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案，通過生殖醫(yī)學(xué)理論進(jìn)行促排卵，能夠使卵泡發(fā)育更好，維持血藥濃度[11]。但是這種方案對(duì)LH抑制時(shí)間過長(zhǎng)，Gn使用量比較高，會(huì)造成卵巢不良反應(yīng),其對(duì)妊娠率的影響不大[12]。高效孕激素狀態(tài)下促排卵(PPOS)通過卵泡期給予孕激素促排，可以模擬黃體期高孕激素狀態(tài)，對(duì)LH峰進(jìn)行抑制[13]。能夠獲得比較成熟的卵母細(xì)胞，優(yōu)胚率也比較高[14]。這種方案更適合卵巢儲(chǔ)備功能正常的患者。自然周期助孕方案，主要針對(duì)卵巢反應(yīng)低和不能進(jìn)行卵巢刺激患者[15]。具有經(jīng)濟(jì)、可重復(fù)性特點(diǎn)，其獲卵率和優(yōu)胚率與LH峰值監(jiān)測(cè)有關(guān)。直接促排法，主要針對(duì)卵巢反應(yīng)不良患者，不需要降調(diào)，直接使用促排卵藥物進(jìn)行治療，其效果目前還在研究當(dāng)中[16]。

本文中，黃體期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案組、拮抗劑組和直接促排組的獲卵數(shù)大于其他組(P<0.05)。PPOS組、微刺激組、直接促排組優(yōu)胚率高于其他組(P<0.05)。表明采用不同的排卵方式對(duì)高齡非輸卵管性不孕婦女進(jìn)行助孕，各具優(yōu)勢(shì)，可根據(jù)患者具體情況選擇合適的助孕方案。