硬皮病患者拔牙圍手術(shù)期的風(fēng)險評估和處理*

梁 瓊 付 超

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院，重慶市 401147

硬皮病(Scleroderma)又稱為系統(tǒng)性硬化病(Systemic sclerosis, SSc)，是一種以局部皮膚或全身皮膚包括多個器官炎性纖維化為特征的結(jié)締組織病，屬于自身免疫性疾病。硬皮病根據(jù)皮膚累及范圍分為局限性和系統(tǒng)性硬皮病，局限性硬皮病僅累及皮膚，不伴有內(nèi)臟器官病變、雷諾現(xiàn)象、指端硬化和指甲毛細(xì)血管的變化。當(dāng)硬皮病進展到一定程度，開始侵及口腔及其周圍組織，包括面部皮膚、口腔黏膜及頜骨，導(dǎo)致張口受限、牙周疾病、頜骨吸收等，最終累及人體多個臟器器官，包括肺部、心臟及胃腸道等，引起間質(zhì)性肺病、肺動脈高壓、心功能不全、胃腸道疾病甚至腎危象，但受累臟器出現(xiàn)明顯的臨床癥狀往往發(fā)生在硬皮病的晚期，且女性患者較男性患者更為多見[1-3]。不論是硬皮病本身導(dǎo)致的牙齒松動或者硬皮病患者其他原因需要拔牙的情況，由于口腔醫(yī)師缺乏對硬皮病的充分了解，目前口腔臨床醫(yī)師對于需要采取拔牙處理的該疾病患者要么忽略病情直接進行拔牙術(shù)，要么以密切觀察等保守治療為主。這些治療方式對應(yīng)的結(jié)果往往是硬皮病患者出現(xiàn)拔牙術(shù)后并發(fā)癥，包括局部范圍內(nèi)的拔牙創(chuàng)出血 、愈合不佳及傷口感染，或者全身心血管疾病、腎病的激惹加重?；蛘呖谇粌?nèi)病灶根本未得到解決。為有效地解決上述問題，本文主要針對硬皮病的全身情況特點，初步探討硬皮病患者進行牙拔除術(shù)存在的風(fēng)險，為其選擇適宜的拔牙方案。

1 硬皮病患者拔牙前的口頜功能評估

1.1 張口受限 硬皮病累及面部皮膚，將會引起面部皮膚增厚、攣縮，引起患者張口受限，同時合并肌肉骨骼受累時，將會引起患者口裂減小，口唇緊繃，甚至張口受限[2]，這些因素將加重患者拔牙難度。另外，張口受限的情況下，術(shù)中口內(nèi)的血液、唾液無法及時清理也會增加患者呼吸困難的風(fēng)險。

1.2 牙周病 牙周病包括牙周膜間隙增寬和牙周微環(huán)境異常也常常發(fā)生在硬皮病患者人群中，其病理原因是全身皮膚軟組織纖維化所致[4-6]。因此推薦硬皮病患者采取微創(chuàng)的拔牙方式，減少拔牙創(chuàng)傷的同時注意拔牙創(chuàng)位點的保存。

1.3 黏膜干燥 極少部分硬皮病患者會合并唾液腺分泌減少，導(dǎo)致口干[7]?？谇煌僖旱臏p少降低了唾液沖洗和殺菌作用，拔牙術(shù)后感染風(fēng)險可能增加，故術(shù)后應(yīng)加強口腔衛(wèi)生管理和預(yù)防性抗感染。

1.4 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂 硬皮病患者(尤其兒童)在長期的皮膚、黏膜增厚、纖維化過程中，不僅會出現(xiàn)張口受限，小口畸形，也會發(fā)生顳下頜關(guān)節(jié)紊亂，甚至髁突吸收[3]。因此拔牙術(shù)前檢查患者的顳下頜關(guān)節(jié)功能是否異常十分必要。

2 硬皮病患者拔牙前的器官功能評估

硬皮病患者在病程的早中期，其各個臟器器官的功能性異常往往是隱匿的，即使進行臨床相關(guān)檢測也無法明確判斷其心肺功能狀態(tài)。

2.1 心血管系統(tǒng) 心血管系統(tǒng)是硬皮病常常累及的器官，引起不同程度的心臟損傷。牙拔除術(shù)屬于中低危險范疇，一般局麻下就可完成。但拔牙手術(shù)有簡單、復(fù)雜之分，時間長短不一，創(chuàng)傷程度不一。只要是手術(shù)都有可能引起心臟應(yīng)激，增加心肌耗氧量，引起心臟突發(fā)疾病，包括心絞痛、心肌梗死。因此，拔牙術(shù)前評估非常關(guān)鍵。評估內(nèi)容包括手術(shù)可能導(dǎo)致的心血管事件風(fēng)險，心臟功能狀態(tài)和拔牙危險指數(shù)[3]。

預(yù)防心血管事件的發(fā)生可從以下方面進行：(1)減少使用含有血管收縮劑的局麻藥物，比如使用利多卡因，而非碧藍麻或者杜康斯尼[8]；(2)減少手術(shù)創(chuàng)面、手術(shù)持續(xù)時間，血液丟失，從而緩解心臟壓力；(3)術(shù)前解除焦慮，適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，減少交感神經(jīng)活動增加；(4)良好的局部麻醉和輕柔的外科操作可預(yù)防心率增加，減少心肌耗氧；(5)心電監(jiān)護下拔牙，可監(jiān)測血氧飽和度、心率和血壓值，給術(shù)者提供實時反饋[9]。另外，該類患者接受拔牙之前應(yīng)該評估心功能狀態(tài)，心功能Ⅰ～Ⅱ級者可耐受拔牙手術(shù)。如果心功能達到Ⅲ～Ⅳ級或者6個月內(nèi)存在心肌梗死或者近期頻繁心絞痛的患者不宜拔牙[10]。

2.2 腎臟 硬皮病患者的腎臟損傷也是因微血管血栓性病變引起的，并且隨著疾病的進展而發(fā)展為腎病危象，隨時可危及患者生命[11]。因此對于需接受牙拔除術(shù)的晚期硬化癥患者應(yīng)評估腎功能狀態(tài)。因腎病危象的主要表現(xiàn)為惡性高壓，因此血壓值是關(guān)鍵評估因素，拔牙前應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者血壓值的變化，特別是血壓值超過150/90mmHg(1mmHg=0.133kPa)時并且尿檢有異常的患者，出現(xiàn)腎病危象的可能性增加，應(yīng)及時請腎內(nèi)科醫(yī)生會診，同時需要評估腎功能代償狀態(tài)。目前根據(jù)臨床經(jīng)驗，尿常規(guī)正常、內(nèi)生肌酐清除率>50%、血肌酐<132.6μmol/L時可考慮拔牙。術(shù)后應(yīng)預(yù)防性使用抗生素減少感染，以免腎功能惡化，但應(yīng)避免使用加重腎負(fù)擔(dān)的藥物，比如非甾體類抗炎止痛藥物[12]。

2.3 肺 硬皮病引起肺部損傷表現(xiàn)為纖維化肺泡炎導(dǎo)致限制性肺疾病和小到中等大小的肺部血管閉塞引起肺動脈高壓。長期病變未及時控制會導(dǎo)致肺源性心臟病，增加拔牙時心血管事件的發(fā)生和術(shù)后肺部感染的風(fēng)險，如果存在勞力性呼吸困難的硬皮病患者應(yīng)評估心功能狀態(tài)，有條件者最好在監(jiān)測患者血氧飽和度、心率和血壓值的情況下拔牙[10]。

3 硬皮病患者拔牙前的藥物影響評估

硬皮病是多器官累及的疾病，單一的治療方式效果不佳，臨床上常常是多藥聯(lián)合使用，部分藥物的使用增加了拔牙手術(shù)的風(fēng)險。

3.1 抗凝藥物 對于出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象的患者，44.1% 的醫(yī)師選擇阿司匹林[13]，阿司匹林對血小板聚集有抑制作用，延長凝血時間，導(dǎo)致拔牙術(shù)中、術(shù)后出血的風(fēng)險增加。但是也有研究指出這類患者在創(chuàng)傷較小的情況下進行牙拔除術(shù)是相對安全的，因此建議患者每次拔除牙數(shù)量不超過3顆，或者拔牙超過3顆以上的患者應(yīng)在內(nèi)科醫(yī)生指導(dǎo)下酌情停藥或者減少藥量數(shù)日后拔牙[14]。

3.2 微循環(huán)改善性藥物 代玉芳等發(fā)現(xiàn)丹參抑制成纖維細(xì)胞膠原基因轉(zhuǎn)錄，并促進成纖維細(xì)胞膠原酶基因的轉(zhuǎn)錄增加，從而改善結(jié)締組織纖維化[15]。但同時丹參也具有抑制血小板聚集、抗凝、降低血黏稠度的作用，增加拔牙術(shù)后出血風(fēng)險[16]。

3.3 免疫抑制劑 甲氨蝶呤主要用于治療系統(tǒng)性硬化癥引起的纖維化改變[17]。但是，甲氨蝶呤主要的不良反應(yīng)是骨髓抑制， 這將影響患者造血功能，引起貧血和血小板數(shù)目減少，從而增加了出血和感染風(fēng)險[18]。因此針對此類患者，在拔牙前應(yīng)評估患者的血常規(guī)和凝血機制是否異常。

4 硬皮病患者拔牙前生命指標(biāo)管理

4.1 血壓管理 血壓值是硬皮病患者重點監(jiān)測指標(biāo)，目前將血壓設(shè)為腎病危象發(fā)生的重要參數(shù)。在任何系統(tǒng)性硬化癥患者中，只要出現(xiàn)血壓增高的情況下都要懷疑腎病危象的可能[6]。另外，在正常高血壓患者中，心血管危險與血壓存在相關(guān)性，對于硬皮病患者而言，因為存在多種器官受損，所以更加應(yīng)該引起重視，應(yīng)盡量要求實現(xiàn)血壓達標(biāo)，一般建議拔牙前血壓維持在140/90mmHg以下，至少在160/100mmHg以下。 同時存在心血管系統(tǒng)損傷的患者在術(shù)中血壓值可發(fā)生明顯變化[19]，應(yīng)實時監(jiān)測。

4.2 心率管理 研究表明患者接受拔牙前后,心率的變化一般很小[20],但是存在心血管疾病的患者會出現(xiàn)明顯的心率增加[19]。因此，術(shù)前應(yīng)監(jiān)測心率，一般維持在100次/min以下是可以考慮手術(shù)的。術(shù)前通過安撫患者來減少焦慮對患者術(shù)中心率平穩(wěn)是十分有效的[21]。同時術(shù)中可采用心電監(jiān)護保證患者手術(shù)順利進行。

4.3 呼吸管理 部分硬皮病患者伴有間質(zhì)性肺病、肺動脈高壓。呼吸次數(shù)可以簡單地評估患者是否存在心力衰竭。一般超過24次/min應(yīng)引起重視。必要時需要監(jiān)測患者血氧飽和度和心功能狀態(tài)。

4.4 血氧飽和度管理 硬皮病可累及心、肺等組織的損傷。而血氧飽和度是評估呼吸功能的重要生理參數(shù)，血氧飽和度<80mmHg即為低氧血癥。低氧時會出現(xiàn)代償性心率加速，心搏及心排血量增加，來代償氧含量的不足。若不及時糾正則可以引起心律失常、心肌缺血、心功能衰竭甚至心臟驟停[22]。

硬皮病病損累及范圍廣，該病患者在進行拔牙手術(shù)時治療難度和治療風(fēng)險均增加。尤其當(dāng)病損累及心肺等重要臟器時，患者在拔牙術(shù)中、術(shù)后突發(fā)心衰、血壓驟降、呼吸困難等風(fēng)險大大增加。因此，拔牙術(shù)前須進行嚴(yán)格的手術(shù)風(fēng)險評估，包括器官功能狀態(tài)、服用藥物、重要生命指標(biāo)監(jiān)測和口頜功能評估，根據(jù)評估結(jié)果慎重選擇治療方案和麻醉方式。事實上，硬皮病患者應(yīng)首選微創(chuàng)的拔牙方式，盡可能縮短手術(shù)時間，同時中晚期硬皮病患者無論術(shù)前心肺腎功能檢測是否異常，都推薦在心電監(jiān)護下進行拔牙手術(shù)。這將有助于口腔臨床醫(yī)師及時發(fā)現(xiàn)患者異常情況，預(yù)防嚴(yán)重拔牙并發(fā)癥的發(fā)生。同樣值得注意的是，筆者建議硬皮病患者拔牙術(shù)后常規(guī)進行口腔衛(wèi)生宣教和預(yù)防性抗感染處理，此舉也是降低該疾病患者拔牙術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的重要措施。