兩種清創(chuàng)方法治療Gustilo Ⅲ型開放性骨折的療效和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)觀察

朱傳正，陳祝鋒，王育才

(空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，西安 710038)

開放性骨折是一種嚴(yán)重骨折，骨折部位與外界環(huán)境相通，骨及機(jī)體組織極易被外界微生物污染，有很高的感染和骨不愈合等并發(fā)癥風(fēng)險，即使對經(jīng)驗豐富的骨科醫(yī)師也是一種挑戰(zhàn)。徹底的外科清創(chuàng)是開放性骨折治療的關(guān)鍵步驟，傳統(tǒng)的銳器清創(chuàng)有清創(chuàng)深度和終點不易把握的缺點，對操作者經(jīng)驗要求較高。Versajet Ⅱ愛微捷水動力清創(chuàng)系統(tǒng)(水刀系統(tǒng)，Smith&Nephew公司，美國)是一種利用高壓高速噴射水流進(jìn)行清創(chuàng)的新型清創(chuàng)系統(tǒng)，能選擇性分離不同彈性和韌性組織，具有高度選擇性、無熱損傷、清創(chuàng)速度快、視野清晰等優(yōu)點。本研究采用回顧隊列研究分析2017年12月—2019年12月筆者醫(yī)院骨科收治入院后行急診手術(shù)，最終接受清創(chuàng)植皮或皮瓣治療的四肢開放性骨折患者46例，通過系統(tǒng)性比較水刀清創(chuàng)和常規(guī)清創(chuàng)清創(chuàng)效果、安全性指標(biāo)、營養(yǎng)指標(biāo)、成本效益指標(biāo)，以全面評估水刀系統(tǒng)在開放骨折清創(chuàng)中的應(yīng)用效果，為臨床清創(chuàng)方法的選擇提供依據(jù)。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者受傷至入院時間≤8h； (2)無代謝障礙性疾病如糖尿??； (3)創(chuàng)面符合Gustilo Ⅲ分型的四肢骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<16歲； (2)一般狀況差，合并有呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)病變者無法實施手術(shù)或行截肢術(shù)； (3)有血友病、其他凝血障礙疾病或有其他明確手術(shù)禁忌不能正常實施手術(shù)治療； (4)未完成治療周期自動出院。

本組接受清創(chuàng)植皮或皮瓣治療的開放性骨折(Gustilo Ⅲ型)患者46例，根據(jù)清創(chuàng)方式不同分為水刀清創(chuàng)組(21例)和常規(guī)清創(chuàng)組(25例)。兩組患者一般資料，如年齡、性別、BMI、傷口類型、受傷時間等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺?。

表1 兩組患者一般資料比較

2 手術(shù)方法

入院后，兩組患者均首先評估患者全身狀況，固定可能存在的脊柱骨折及骨盆骨折，排除威脅生命安全的重要臟器損傷及骨筋膜室綜合征等急癥，給予患肢臨時石膏固定。去除開放傷口內(nèi)大塊異物如污泥、砂石等，創(chuàng)面予無菌敷料覆蓋包扎，傷口如有活動性出血，則在創(chuàng)口近端肢體予止血帶加壓止血。記錄及交接止血帶固定時間，肌注250U破傷風(fēng)免疫球蛋白，開放靜脈通道，完善常規(guī)術(shù)前檢查，予以靜脈應(yīng)用抗生素頭孢唑啉1g，每8h 1次，直至傷口閉合后48h。頭孢唑啉皮試過敏時選用克林霉素替代，損傷嚴(yán)重時合用氨基糖苷類抗生素3～5mg/kg，合并有農(nóng)場損傷時加用青霉素1 000萬～1 200萬U。

水刀清創(chuàng)組：醫(yī)師需佩戴必要的防護(hù)設(shè)備如帽子、外科手套、口罩、護(hù)目鏡、一次性手術(shù)服和防滑鞋套等。首先用手術(shù)消毒刷和消毒液刷洗創(chuàng)面周圍皮膚上的污染物，常規(guī)消毒鋪單，然后用大量過氧化氫、生理鹽水采用交替沖洗的方法徹底沖洗創(chuàng)面，根據(jù)顯露情況決定是否擴(kuò)創(chuàng)。清創(chuàng)采用從外向內(nèi)、由淺入深的順序進(jìn)行，依次是皮膚、皮下組織、肌肉、肌腱、骨骼。用銳刀切除2～3mm皮膚直至皮緣有點狀滲血，再使用水刀進(jìn)行軟組織清創(chuàng)，水刀清創(chuàng)先從1檔開始，根據(jù)切割組織韌性逐漸升高至最佳檔位。用水刀逐層清除壞死的軟組織如脂肪、筋膜、肌肉等，嚴(yán)重污染的完全斷裂肌腱斷端要予以去除，盡量保留有活力的神經(jīng)及維持肢體功能必需的肌腱，根據(jù)清理需要更換不同角度的刀頭，咬骨鉗咬除約0.5cm邊緣骨質(zhì)，盡量保留骨膜和關(guān)節(jié)面骨塊。發(fā)現(xiàn)活動性出血時及時徹底止血，大量生理鹽水沖洗創(chuàng)口，重新鋪單，更換手術(shù)器械、手術(shù)衣及外科手套，選用外固定架或外置鎖定鋼板固定骨折，然后進(jìn)行血管神經(jīng)肌腱探查修復(fù)，安裝封閉創(chuàng)面負(fù)壓引流裝置保護(hù)創(chuàng)面，連接中心負(fù)壓源，調(diào)整至合適負(fù)壓值，手術(shù)結(jié)束。

常規(guī)清創(chuàng)組：手術(shù)準(zhǔn)備和皮膚、骨骼清創(chuàng)步驟與水刀清創(chuàng)組相同，軟組織清創(chuàng)選用銳刀或剪刀由外及內(nèi)、由淺入深逐層切除，清創(chuàng)標(biāo)準(zhǔn)及流程同水刀清創(chuàng)組。

兩組清創(chuàng)過程中均用大量生理鹽水沖洗創(chuàng)面，生理鹽水用量為9L以上。

3 術(shù)后處理

手術(shù)后兩組患者均常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染、鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛及對癥支持治療，維持負(fù)壓吸引裝置引流通暢，負(fù)壓壓力維持150～200mmHg?；贾Ц呦[，根據(jù)血管及外固定情況決定是否制動。術(shù)后48h左右壞死組織界限逐漸清晰時進(jìn)行二次清創(chuàng)，如創(chuàng)面有感染壞死跡象可隨時再次清創(chuàng)，單次負(fù)壓吸引時間≤7d。待壞死組織清除完畢，創(chuàng)面肉芽新鮮平整，生長良好后進(jìn)行植皮或皮瓣手術(shù)移植修復(fù)創(chuàng)面。

4 評價指標(biāo)

比較兩組患者術(shù)前白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、超敏C反應(yīng)蛋白水平、血清白蛋白分級，術(shù)中出血量、首次清創(chuàng)所用時間，清創(chuàng)后1、3、7d的白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、超敏C反應(yīng)蛋白水平，術(shù)后第3天白蛋白分級，創(chuàng)面準(zhǔn)備(達(dá)到植皮或皮瓣術(shù)標(biāo)準(zhǔn)創(chuàng)面要求)時間，創(chuàng)面準(zhǔn)備所需清創(chuàng)次數(shù)，住院時間，住院費用，住院期間傷口感染發(fā)生率等指標(biāo)。白蛋白(ALB，albumin)分為4級，分別為ALB≥35、35>ALB≥30、30>ALB≥25、ALB<25g/L。出血量分為3組，分別為<400、400～800、>800mL。創(chuàng)面準(zhǔn)備時間為清創(chuàng)后達(dá)到植皮或皮瓣術(shù)標(biāo)準(zhǔn)創(chuàng)面要求所需時間。

5 統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

1 療效指標(biāo)比較

術(shù)前兩組患者白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、超敏C反應(yīng)蛋白水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)； 清創(chuàng)后1、3、7d，兩組患者白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、超敏C反應(yīng)蛋白水平均呈逐步下降趨勢。其中，水刀清創(chuàng)組下降幅度更為顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P組別=0.013，見表2，圖1)。術(shù)前兩組患者營養(yǎng)指標(biāo)血清白蛋白比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(z=-0.436，P=0.663)，術(shù)后水刀清創(chuàng)組中白蛋白輕度下降及中度下降者占比較常規(guī)清創(chuàng)組高，水刀清創(chuàng)組白蛋白下降幅度較常規(guī)清創(chuàng)組少，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(z=-1.290，P=0.197，見表3)。

表2 兩組患者清創(chuàng)前后白細(xì)胞數(shù)、中性粒細(xì)胞數(shù)、超敏C反應(yīng)蛋白比較

表3 兩組患者清創(chuàng)前后ALB分級比較(g/L)

圖1 兩組患者清創(chuàng)前后炎癥指標(biāo)比較。*P<0.05

2 安全性指標(biāo)比較

常規(guī)清創(chuàng)組首次清創(chuàng)用時(40.4±6.8)min、創(chuàng)面準(zhǔn)備時間(15.8±4.2)d多于水刀清創(chuàng)組(27.2±9.5)min、(13.2±4.5)d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.032，P=0.048，見圖2)。水刀清創(chuàng)組出血量較常規(guī)清創(chuàng)組較少，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-0.906，P=0.365，見表4)。

表4 術(shù)中兩組患者首次清創(chuàng)出血量比較(mL)

常規(guī)清創(chuàng)組住院期間有5例(20%)發(fā)生傷口感染，水刀清創(chuàng)組共有3例(14%)發(fā)生傷口感染，水刀清創(chuàng)組感染率較常規(guī)清創(chuàng)組低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.710)。

3 清創(chuàng)效果與經(jīng)濟(jì)實用性比較

水刀清創(chuàng)組達(dá)到植皮或皮瓣覆蓋標(biāo)準(zhǔn)所需清創(chuàng)次數(shù)少于常規(guī)清創(chuàng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-1.968，P=0.049)。見圖3。水刀清創(chuàng)組平均住院時間(22.5±4.1)d較常規(guī)清創(chuàng)組(24.8±3.8)d縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=9.600，P<0.05)，水刀清創(chuàng)組平均住院費用(12.55±1.68)萬元較常規(guī)清創(chuàng)組的(11.59±2.06)萬元稍高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=-1.695,P=0.097)。見圖4。

圖2 兩組患者首次清創(chuàng)用時和創(chuàng)面準(zhǔn)備時間比較。*P<0.05

圖3 兩組患者所需清創(chuàng)次數(shù)比較

圖4 兩組患者平均住院天數(shù)、住院費用比較。*P<0.05

討 論

Gustilo Ⅲ型為開放性骨折中最嚴(yán)重的一種類型，發(fā)病率約每年十萬分之30.7[1]，通常是高能量損傷導(dǎo)致，遠(yuǎn)期有較高的感染率、畸形愈合和不愈合率。正確的軟組織處理和骨折固定是處理開放性骨折重要的治療原則，能否徹底外科清創(chuàng)是后期治療的基礎(chǔ)，也是開放骨折治療的關(guān)鍵[2]。清創(chuàng)操作對術(shù)者經(jīng)驗要求很高，歐美國家清創(chuàng)均由高年資醫(yī)師完成，傳統(tǒng)清創(chuàng)對組織活性判斷不準(zhǔn)確，易出現(xiàn)過度清創(chuàng)或清創(chuàng)不徹底現(xiàn)象。水動力清創(chuàng)系統(tǒng)是2013年在我國國家食品藥品監(jiān)督管理局(CFDA)審核批準(zhǔn)上市的一種新型清創(chuàng)設(shè)備，其利用超音速細(xì)孔徑的高壓水流及形成的文丘里效應(yīng)(高速水流周圍產(chǎn)生的負(fù)壓抽吸效應(yīng))對組織創(chuàng)面進(jìn)行精細(xì)化清創(chuàng)，其單次切割增量僅50～200μm，并能夠在切割同時回吸創(chuàng)面上的失活組織、污染物，降低組織細(xì)菌載量[3-4]。在燒燙傷創(chuàng)面、慢性潰瘍創(chuàng)面清創(chuàng)[5-6]中應(yīng)用效果較好，具有清創(chuàng)速度快、出血風(fēng)險低、組織選擇性好、術(shù)野清晰等優(yōu)點，甚至可用于門診清創(chuàng)。

本研究中，炎癥指標(biāo)選擇了監(jiān)測手術(shù)前后白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、超敏C反應(yīng)蛋白水平，術(shù)前兩組患者炎癥指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后1d開始較術(shù)前明顯升高，后隨時間指標(biāo)水平逐步下降，且水刀清創(chuàng)組下降較快。術(shù)后7d炎癥指標(biāo)已大致恢復(fù)正常，提示兩種清創(chuàng)方式均能控制創(chuàng)面感染及炎癥，水刀清創(chuàng)較常規(guī)清創(chuàng)在降低機(jī)體炎癥反應(yīng)方面更優(yōu)，這可能與水刀具有更好組織選擇性，能降低局部組織細(xì)菌載量有關(guān)，白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞計數(shù)作為炎癥反應(yīng)指標(biāo)敏感度低特異性高，超敏C反應(yīng)蛋白具有較高的敏感度。兩項指標(biāo)可合并用來綜合評估機(jī)體感染情況。血清白蛋白是機(jī)體重要的營養(yǎng)指標(biāo)之一，暴力創(chuàng)傷后因手術(shù)疼痛、惡心、嘔吐患者營養(yǎng)攝入減少，大手術(shù)或感染引起營養(yǎng)消耗增加，白蛋白快速下降，導(dǎo)致創(chuàng)面愈合延遲發(fā)生[7]。本次研究水刀清創(chuàng)組可能減少清創(chuàng)術(shù)后白蛋白損失，尚需增加樣本量來進(jìn)一步證明水刀清創(chuàng)對營養(yǎng)狀況的影響。

在清創(chuàng)時間、出血量等安全性指標(biāo)方面，水刀清創(chuàng)組首次清創(chuàng)用時遠(yuǎn)少于常規(guī)清創(chuàng)組，其可能減少術(shù)中出血量，原因可能是水刀在創(chuàng)面上來回移動，切割速度很快，且持續(xù)負(fù)壓抽吸清除的組織，清創(chuàng)視野較好。對開放骨折創(chuàng)面不規(guī)則深部隱腔，水刀有多種不同弧度、長度的一次性手柄可供選擇，清創(chuàng)效率更高。本研究中，水刀清創(chuàng)組患者以輕度失血為主，中度和重度失血患者數(shù)量少于常規(guī)清創(chuàng)組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。根據(jù)筆者術(shù)中經(jīng)驗判斷，水刀清創(chuàng)和常規(guī)清創(chuàng)術(shù)中出血量差別不大，但水刀必須在術(shù)中選擇合適的檔位，且術(shù)者需熟悉術(shù)區(qū)解剖結(jié)構(gòu)，避免誤傷重要血管。在清創(chuàng)過程中發(fā)現(xiàn)活動性出血要及時進(jìn)行電凝或結(jié)扎止血，當(dāng)創(chuàng)面大面積滲血時，可用濃度1∶100 000腎上腺素鹽水濕潤紗布進(jìn)行局部壓迫止血，效果較好。

水刀清創(chuàng)組達(dá)到植皮或皮瓣覆蓋標(biāo)準(zhǔn)平均需清創(chuàng)次數(shù)、創(chuàng)面準(zhǔn)備時間、平均住院時間少于常規(guī)清創(chuàng)組。Oosthuizen等[8]有著類似研究結(jié)論，但Harries等[9]指出，對于血管功能不全、壓瘡、糖尿病足等慢性創(chuàng)面，73.6%的創(chuàng)面僅需1次清創(chuàng)過程即可達(dá)到植皮標(biāo)準(zhǔn)，18.9%的創(chuàng)面需2次清創(chuàng)過程。本次研究創(chuàng)面準(zhǔn)備所需清創(chuàng)次數(shù)較文獻(xiàn)中清創(chuàng)次數(shù)更多，可能與本研究為Gustilo Ⅲ型骨折患者有關(guān)，多為高能量損傷,損傷程度較文獻(xiàn)中的創(chuàng)面更為嚴(yán)重，患者多合并全身多處損傷，一般狀況多數(shù)較差，不能耐受長時間手術(shù)，首次徹底清創(chuàng)多難達(dá)到。為盡量保存更多的肢體功能，減少誤清，筆者經(jīng)驗是在早期清創(chuàng)中，暫時保留承載機(jī)體重要功能的間性組織，發(fā)現(xiàn)壞死及感染跡象時及時再次行清創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)面不Ⅰ期閉合，即總體原則為“延期關(guān)閉傷口，及時再次清創(chuàng)”。水刀清創(chuàng)能夠徹底清除壞死組織，控制創(chuàng)面炎癥，創(chuàng)造新鮮的皮緣，加快組織肉芽組織生長和上皮化的進(jìn)程，滿足了創(chuàng)面愈合的TIME原則[10]，促進(jìn)創(chuàng)面快速愈合。創(chuàng)面準(zhǔn)備時間縮短的同時必然帶來住院時間縮短，有助于降低長期住院給患者及其家庭帶來沉重的心理壓力和家屬陪護(hù)壓力。

本次研究發(fā)現(xiàn)水刀清創(chuàng)平均可能增加住院費用。這與Granick 等[10]的研究結(jié)論不一致，其認(rèn)為使用水刀系統(tǒng)能為每個患者節(jié)省約1 900美元。原因可能與水動力清創(chuàng)系統(tǒng)主機(jī)和一次性手柄均為進(jìn)口，單次清創(chuàng)成本過高有關(guān)。劉功成[11]研究了一種可重復(fù)使用的水刀刀頭，專利號CN201610063961.6，若能投產(chǎn)使用，可以大幅降低費用，降低水刀使用成本，促進(jìn)水動力系統(tǒng)的推廣使用。水刀清創(chuàng)組感染率較常規(guī)清創(chuàng)組無顯著性差異?？紤]術(shù)后感染發(fā)生影響因素較多，若要得出進(jìn)一步的研究結(jié)論，尚需要增加樣本量及進(jìn)行更嚴(yán)密的多因素分析。

清創(chuàng)過程中發(fā)現(xiàn)，水刀清創(chuàng)水射流觸及骨質(zhì)等堅硬物會出現(xiàn)噴濺霧化現(xiàn)象，當(dāng)清除大塊壞死組織時還可能發(fā)生手柄排出孔堵塞，導(dǎo)致液體濺出。水動力清創(chuàng)系統(tǒng)應(yīng)用場景多為急診手術(shù)，患者大部分未進(jìn)行乙型病毒性肝炎、艾滋病、梅毒等傳染病篩查，因此有一定的傳播疾病風(fēng)險。參與手術(shù)者需佩戴必要的防護(hù)裝備，在手術(shù)結(jié)束后手術(shù)室進(jìn)行徹底終末清潔消毒，并由感控相關(guān)人員進(jìn)行環(huán)境細(xì)菌檢測，以降低連臺手術(shù)發(fā)生手術(shù)部位感染的風(fēng)險。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)Gustilo Ⅲ型開放骨折，水刀清創(chuàng)較常規(guī)清創(chuàng)方法可明顯縮短手術(shù)時間、減輕炎癥反應(yīng)、減少清創(chuàng)次數(shù)、縮短創(chuàng)面準(zhǔn)備時間和住院時間，可能減少術(shù)中出血量、白蛋白損失，兩種清創(chuàng)方式感染率方面無顯著差異，若能降低使用成本，水動力清創(chuàng)系統(tǒng)有望取代傳統(tǒng)清創(chuàng)方法，成為開放骨折患者的常規(guī)清創(chuàng)手段。