PEEP治療急性呼吸窘迫綜合征合并心力衰竭患者的效果及對(duì)NT-proBNP的影響

高凱 楊鈞 石榴

【摘要】 目的：探討通過觀察呼氣末正壓通氣（positive end expiratory pressure，PEEP）調(diào)控急性呼吸窘迫綜合征合并心力衰竭患者N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）表達(dá)對(duì)其臨床預(yù)后及治療機(jī)制。方法：選擇2017年3月-2019年3月于本院行機(jī)械通氣治療的100例急性呼吸窘迫綜合征合并心力衰竭患者作為研究對(duì)象。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組（n=50）與對(duì)照組（n=50）。對(duì)照組給予常規(guī)綜合治療，研究組在常規(guī)綜合治療基礎(chǔ)上加PEEP治療。比較兩組治療前后呼吸頻率、心率、肺順應(yīng)性、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、血氧飽和度（SpO2）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、NT-proBNP及APACHEⅡ評(píng)分。結(jié)果：治療72 h后，兩組呼吸頻率、心率、NT-proBNP及APACHEⅡ評(píng)分均低于治療前，且研究組均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療72 h后，兩組肺順應(yīng)性、PaO2、SpO2、PaO2/FiO2均高于治療前，且研究組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：急性呼吸窘迫綜合征合并心力衰竭患者行呼氣末正壓通氣可調(diào)控NT-proBNP的表達(dá)，這種作用的潛在機(jī)制可對(duì)急性呼吸窘迫綜合征合并心力衰竭患者的預(yù)后進(jìn)行影響。

【關(guān)鍵詞】 急性呼吸窘迫綜合征 心力衰竭 呼氣末正壓通氣 腦鈉肽

Effect of PEEP on Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome Complicated with Heart Failure and Its Influence on NT-proBNP/GAO Kai， YANG Jun， SHI Liu. //Medical Innovation of China， 2021， 18（28）： 0-080

[Abstract] Objective： To explore the clinical prognosis and treatment mechanism of NT-proBNP through regulating its expression in patients with acute respiratory distress syndrome combined with heart failure by observing the positive end expiratory pressure （PEEP） regulating the expression of NT-proBNP. Method： A total of 100 patients with acute respiratory distress syndrome complicated with heart failure treated with mechanical ventilation in our hospital from March 2017 to March 2019 were selected as research objects. They were randomly divided into the control group （n=50） and the study group （n=50）. The control group was given routine comprehensive treatment， and on the basis of routine comprehensive treatment the study group was given PEEP treatment. The breathing frequency， heart rate， lung compliance， arterial oxygen pressure （PaO2）， blood oxygen saturation （SpO2）， oxygenation index （PaO2/FiO2）， NT-proBNP and APACHEⅡ score of two groups before and after treatment were compared. Result： After 72 h of treatment， the respiratory rate， heart rate， NT-proBNP and APACHEⅡ scores of two groups were lower than those before treatment， and the study group were significantly lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After 72 h of treatment， the lung compliance， PaO2， SpO2 and PaO2/FiO2 of two groups were higher than those before treatment， and the study group were higher than those of the control group （P<0.05）. Conclusion： Acute respiratory distress syndrome complicated with heart failure treated with positive end expiratory pressure ventilation can regulate the expression of NT-proBNP， the underlying mechanism of this effect may affect the prognosis of patients with acute respiratory distress syndrome complicated with heart failure.

[Key words] Acute respiratory distress syndrome Heart failure Positive end expiratory pressure Brain natriuretic peptide

First-author’s address： Jiangjin District Central Hospital， Chongqing 402260， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.28.019

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）指短時(shí)間內(nèi)（小于1周內(nèi)），由于嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克等各種原因?qū)е碌囊苑闻菝?xì)血管損傷，臨床表現(xiàn)為急性呼吸窘迫、頑固性低氧血癥和呼吸衰竭。由美國(guó)-歐洲共識(shí)會(huì)議（AECC）于1994年定義草案并提出，并于2012年歐洲急危重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)重新定義（即柏林定義）：ARDS類別基于低氧血癥的程度分為輕度低氧（200 mmHg<PaO2/FIO2≤300 mmHg）、中度低氧（100 mmHg<PaO2/FIO2≤200 mmHg）和重度低氧（PaO2/FIO2≤100 mmHg），低氧血癥的程度加重與死亡率增加相關(guān)[1]。ARDS是臨床常見的呼吸衰竭，其病理生理學(xué)特征為肺容積明顯減少，肺順應(yīng)性降低和肺通氣血流比例失調(diào)，通常在中度至重度ARDS中嚴(yán)重的ARDS可能導(dǎo)致心力衰竭，并且是患者死亡的主要決定因素之一[2-3]。本研究探討呼氣末正壓通氣對(duì)急性呼吸窘迫綜合征合并心力衰竭患者的影響及NT-proBNP的表達(dá)與患者治療機(jī)臨床治療機(jī)制及預(yù)后相關(guān)性。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年3月-2019年3月本院收治的100例急性呼吸窘迫綜合征并心力衰竭患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)和/或病理診斷明確;根據(jù)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的柏林定義[1]，ARDS程度均為重度;伴隨出現(xiàn)心力衰竭，均符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重的肝、腎衰竭或惡性腫瘤等疾病;臨床資料不完整;不能有效、積極地配合治療。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組（n=50）與對(duì)照組（n=50）。本次研究通過倫理委員會(huì)審定批準(zhǔn)，患者及家屬均對(duì)本研究完全了解，并同意且簽署了知情同意書。

1.2 方法 兩組患者均采用常規(guī)方式進(jìn)行機(jī)械通氣，潮氣量（VT）4～6 mL/kg，流速50～70 L/min，呼吸頻率（RR）16～20次/min，平臺(tái)壓維持在25～35 cmH2O，給予抗心力衰竭的標(biāo)準(zhǔn)藥物治療，利尿劑（呋塞米）、硝酸甘油等，因感染誘發(fā)者，進(jìn)行對(duì)應(yīng)的抗感染治療，并立即尋找患者病因并去除，及時(shí)糾正患者休克，補(bǔ)液擴(kuò)充血容量，給予擴(kuò)血管藥物改善患者的肺動(dòng)脈壓、肺水腫及右心負(fù)荷，使用糖皮質(zhì)激素或進(jìn)行沖擊治療，抑制免疫反應(yīng)爆發(fā)，根據(jù)患者的反應(yīng)酌情調(diào)整上述藥物。研究組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，同時(shí)應(yīng)用呼氣末正壓（PEEP），原則為在FiO2<50%，PaO2>60 mmHg，使用PEEP為5～15 cmH2O，實(shí)際設(shè)定水平值根據(jù)患者分析結(jié)果進(jìn)行調(diào)節(jié)，氧濃度起始給予35%～80%，根據(jù)其PaO2/FiO2及血氧飽和度，逐漸降低氧濃度≤35%，通氣時(shí)間依患者病情變化而定。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組治療前后呼吸頻率、心率、肺順應(yīng)性、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、血氧飽和度（SpO2）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）及APACHEⅡ評(píng)分。分別于治療前及治療72 h后采集兩組靜脈血10 mL，Triage BNP檢測(cè)儀檢測(cè)血漿NT-proBNP濃度;同時(shí)采用多功能心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)兩組呼吸頻率、心率、肺順應(yīng)性、PaO2、SpO2、PaO2/FiO2變化。APACHE Ⅱ評(píng)分包括急性生理學(xué)評(píng)分（APS）、年齡（Age）、慢性健康狀況評(píng)價(jià)（CPS）三部分[5]?？偡譃?～71分，分值越高，病情越重，預(yù)后越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 研究組，男34例，女26例;年齡48～70歲，平均（53±6）歲。對(duì)照組，男31例，女29例;年齡50～71歲，平均（54±5）歲。兩組性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療前后各指標(biāo)比較 治療前，兩組各指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療72 h后，兩組呼吸頻率、心率均低于治療前，且研究組均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療72 h后，兩組肺順應(yīng)性、PaO2、SpO2、PaO2/FiO2均高于治療前，且研究組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組治療前后APACHEⅡ評(píng)分比較 治療前，兩組APACHEⅡ評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療72 h后，兩組APACHEⅡ評(píng)分較治療前均降低，且研究組低于較對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組治療前后血漿NT-proBNP水平比較 治療前，兩組血漿NT-proBNP水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療72 h后，兩組血漿NT-proBNP水平較治療前均降低，且研究組低于對(duì)照組（P<0.05）。見表3。

3 討論

急性呼吸窘迫綜合征患者起病較急，主要臨床表現(xiàn)包括呼吸急促、口唇及指（趾）端發(fā)紺、呼吸窘迫（極度缺氧的表現(xiàn)），可伴有胸悶、咳嗽、血痰等癥狀，病情危重者可出現(xiàn)意識(shí)障礙，甚至死亡等[6]?？赏ㄟ^血?dú)夥治觥⑿夭緾T、肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)技術(shù)、超聲技術(shù)應(yīng)用等技術(shù)檢測(cè)，主要治療方式分為機(jī)械通氣治療與非機(jī)械通氣治療兩大類。其中，機(jī)械通氣是治療急性呼吸窘迫綜合征的主要手段，通過肺復(fù)張以保護(hù)肺通氣氣量、壓力[7]。ARDS可導(dǎo)致右室后負(fù)荷增加，最終導(dǎo)致右室衰竭，也稱為急性肺心病[8]。近年來，人們對(duì)急性肺心病及其對(duì)ARDS患者預(yù)后的負(fù)面影響越來越感興趣。機(jī)械通氣可能加重右心室衰竭，肺與右心室的相互作用是通氣治療中的一個(gè)關(guān)鍵因素，包括降低肺壓力、降低PaCO2和改善氧合，而俯臥位可以保護(hù)肺和右心室，從而提高ARDS患者的生存率。右心室保護(hù)性機(jī)械通氣對(duì)ARDS預(yù)后的有積極影響[9]。

PEEP可安全應(yīng)用于急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的治療，并將其設(shè)置至最佳水平[10]。PEEP采用特別裝置使呼氣終末時(shí)仍保持呼吸道壓力高于大氣壓，保持呼氣末小氣道的開放，使二氧化碳順利排出，呼吸末正壓大于肺泡臨界關(guān)閉壓，能避免肺泡的早期閉合，增加功能殘氣量，改善肺的順應(yīng)性，提高動(dòng)脈血氧飽和度，并使一部分失去通氣功能的肺泡擴(kuò)張，增加氧的交換面積，通過正壓，肺泡內(nèi)滲出液重吸收，促使肺水腫消退，改善換氣，提高動(dòng)脈血氧分壓[11]。對(duì)ARDS患者臨床癥狀、呼吸頻率、心率、肺順應(yīng)性、動(dòng)脈血氧分壓、血氧飽和度、氧合指數(shù)的檢測(cè)可有效指導(dǎo)其臨床治療方式及手段，及時(shí)改善患者的癥狀[12-13]。

研究結(jié)果表明，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上行PEEP治療，可有效降低ARDS患者心率、呼吸頻率，提其高肺順應(yīng)性、PaO2、SpO2、PaO2/FiO2，改善患者的臨床癥狀，降低其APACHEⅡ評(píng)分降低，能更快糾正患者的低氧血癥，降低NT-proBNP水平，減輕心臟負(fù)荷，縮短治療時(shí)間。

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的激活和醛固酮的產(chǎn)生是人類心臟衰竭重要因素，NT-proBNP的主要生理作用是舒張血管、利尿、抑制腎素-血管緊張素-醛固酮（RAA）和交感神經(jīng)系統(tǒng)，所以NT-proBNP被認(rèn)為可以抑制心力衰竭的進(jìn)展，NT-proBNP對(duì)RAA系統(tǒng)的抑制作用被認(rèn)為是一種心臟外效應(yīng)，是心力衰竭治療過程中心臟狀態(tài)的有用指標(biāo)[14]。血漿NT-proBNP水平隨著心力衰竭的嚴(yán)重程度而升高，在嚴(yán)重的病例中，隨著心力衰竭的進(jìn)展，心肌伸展，促進(jìn)NT-proBNP從心室分泌[15-16]。在2001年修訂的歐洲心臟病學(xué)會(huì)心衰診療指南中，把腦鈉肽作為心衰診斷的工具，患者血漿NT-proBNP水平可以客觀反映心力衰竭患者的心功能情況，并對(duì)心力衰竭患者的預(yù)后有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值[17-18]。如果ARDS患者治療后NT-proBNP水平仍高居不下者，提示預(yù)后差，治療后其水平降低且降幅>30%，預(yù)后好[6]。

本研究結(jié)果顯示，通過PEEP治療后，ARDS患者血漿中NT-proBNP顯著降低且降幅>30%，心力衰竭得到緩解，心功能改善，治療效果良好，患者有較好的預(yù)后。

ARDS住院患者升高的NT-proBNP水平與心力衰竭和死亡率均相關(guān)，但是出院后NT-proBNP的作用尚不清楚。因此，還需要短期隨訪患者，評(píng)估NT-proBNP水平與臨床結(jié)果之間的關(guān)系，可以更好地預(yù)測(cè)ARDS及臨床預(yù)后分析。

參考文獻(xiàn)

[1] Ranieri V M.Acute respiratory distress syndrome：the Berlin Definition[J].JAMA，2012，307（23）：2526-2533.

[2] Soreide E，Harboe S，S?ndenaa K.Severe ARDS may cause right heart failure with extreme hepatomegaly but without hepatic failure[J].Acta Anaesthesiol Scand，2002，46（7）：906-907.

[3] Zochios V，Parhar K，Tunniciffe W，et al.The Right Ventricle in ARDS[J].Chest，2017，152（1）：181-193.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)心力衰竭學(xué)組，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018[J].中華心血管病雜志，2018，46（10）：760-789.

[5]李冬梅.APACHE Ⅱ評(píng)分在ICU患者護(hù)理中的應(yīng)用研究[A].國(guó)際數(shù)字醫(yī)學(xué)會(huì).2017國(guó)際數(shù)字醫(yī)學(xué)會(huì)數(shù)字中醫(yī)藥分會(huì)論文集[C].國(guó)際數(shù)字醫(yī)學(xué)會(huì)：湖南中醫(yī)藥大學(xué)期刊雜志社，2017.

[6] Peter Hien.ARDS[M].Heidelberg：Springer Berlin，2012.

[7]唐浩倫，馬莉.對(duì)臨床上急性肺損傷與急性呼吸窘迫綜合征的研究進(jìn)展綜述[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2014，12（8）：152-153.

[8] Guerin C，Reignier J，Richard J C，et al.Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome[J].N Engl J Med，2013，368（23）：2159-2168.

[9] Brun-Buisson C，Minelli C，Bertolini G，et al.Epidemiology and outcome of acute lung injury in European intensive care units[J].Intensive Care Med，2004，30（1）：51-61.

[10] Nemer S N，Caldeira J B，Santos R G，et al.Effects of positive end-expiratory pressure on brain tissue oxygen pressure of severe traumatic brain injury patients with acute respiratory distress syndrome：A pilot study[J].Journal of Criticalare，2015，30（6）：1263-1266.

[11] Gattinoni L，Caironi P，Gressoni M，et al. Lung recrusitment inpatients with the acute respiratory distress syndrome[J].N Engl J Med，2006，354 （17）：1775-1786.

[12] Kaku S，Nguyen C D，Htet N N，et al.Acute Respiratory Distress Syndrome：Etiology，Pathogenesis，and Summary on Management[J].J Intensive Care Med，2019，35（23）：885066619855021.

[13] Coppola S，F(xiàn)roio S，Marino A，et al.Respiratory Mechanics，Lung Recruitability，and Gas Exchange in Pulmonary and Extrapulmonary Acute Respiratory Distress Syndrome[J].Crit Care Med，2019，47（6）：792-799.

[14] Kuwahara K，Nakagawa Y，Nishikimi T.Cutting Edge of Brain Natriuretic Peptide（BNP） Research- The Diversity of BNP Immunoreactivity and Its Clinical Relevance[J].Circ J，2018，82（10）：2455-2461.

[15] Yoshimura M，Yasue H，Ogawa H.Pathophysiological significance and clinical application of ANP and BNP in patients with heart failure[J].Canadian Journal of Physiology and Pharmacology，2001，79（8）：730-735.

[16]李雅，賈辛未，馮翠娜，等.心力衰竭患者血漿B型腦鈉肽和左心室射血分?jǐn)?shù)變化情況及對(duì)患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)藥，2019，14（6）：823-826.

[17] Lee J W，Choi E，Khanam S S，et al.Prognostic value of short-term follow-up B-type natriuretic peptide levels after hospital discharge in patients with acute myocardial infarction[J].Int J Cardiol，2019，289：19-23.

[18] Kobayashi M，Watanabe M，Coiro S，et al.Mid-term prognostic impact of residual pulmonary congestion assessed by radiographic scoring in patients admitted for worsening heart failure[J].Int J Cardiol，2019，289：91-98.

（收稿日期：2020-12-30） （本文編輯：程旭然）