床邊持續(xù)靜-靜脈血液濾過(guò)搶救ICU重度高血鉀的有效性及對(duì)患者生命體征的影響

童岷奎　葉蕾

【摘要】 目的：探討床邊持續(xù)靜-靜脈血液濾過(guò)（CVVH）搶救ICU重度高血鉀的有效性及對(duì)患者生命體征的影響。方法：選取2016年2月-2020年2月在本院確診并治療的45例ICU重度高血鉀患者，依據(jù)不同治療方式分為對(duì)照組（n=22）和研究組（n=23）。對(duì)照組應(yīng)用常規(guī)綜合治療，研究組應(yīng)用CVVH治療。比較兩組的治療效果和治療前后的相關(guān)生命體征指標(biāo)（心率、呼吸）、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)[肌酐（Cr）、血尿素氮（BUN）]和血鉀水平。結(jié)果：研究組有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后，研究組的心率、呼吸水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后，兩組的Cr、BUN水平均低于治療前，且研究組上述指標(biāo)水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后2、6、12 h，研究組的血鉀水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：給予ICU重度高血鉀患者使用CVVH治療，可顯著提高有效率，降低患者的血鉀水平，使得相關(guān)生命體征指標(biāo)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)更好地恢復(fù)正常。

【關(guān)鍵詞】 ICU 高血鉀 床邊持續(xù)靜-靜脈血液濾過(guò) 生命體征 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

Efficacy of Bedside Continuous Intravenous-venous Hemofiltration in Rescuing Patients with Severe Hyperkalemia in ICU and Its Effect on Patients’ Vital Signs/TONG Minkui， YE Lei. //Medical Innovation of China， 2021， 18（23）： 0-042

[Abstract] Objective： To investigate the effectiveness of bedside continuous intravenous-venous hemofiltration （CVVH） in rescuing patients with severe hyperkalemia in ICU and its effect on patients’ vital signs. Method： A total of 45 patients with severe hyperkalemia in ICU diagnosed and treated in our hospital from February 2016 to February 2020 were selected， they were divided into control group （n=22） and study group （n=23） according to different treatment methods. The control group was treated with conventional comprehensive treatment， and the study group was treated with CVVH. The effects of treatment， the relevant vital signs （heart rate， respiration）， relevant laboratory indicators [creatinine （Cr）， blood urea nitrogen （BUN）] and serum potassium levels before and after treatment were compared between the two groups. Result： The effective rate of the study group was higher than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）; after treatment， the heart rate and respiratory level of the study group were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）; after treatment， the levels of Cr and BUN in two groups were lower than those before treatment， and the above indexes in study group were lower than those of control group， the differences were statistically significant （P<0.05）; 2， 6， 12 h after treatment， the serum potassium levels in the study group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The use of CVVH in ICU patients with severe hyperkalemia can significantly improve the effective rate， reduce the serum potassium level of patients， and make the related vital signs and laboratory indicators better return to normal.

[Key words] ICU Hyperkalemia Bedside continuous intravenous-venous hemofiltration Vital signs Laboratory indicators

First-author’s address： Yingtan People’s Hospital， Yingtan 335000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.23.010

臨床當(dāng)中比較常見(jiàn)的一種急癥就是高血鉀，高血鉀對(duì)患者的心肌抑制、心臟電生理及神經(jīng)肌肉復(fù)極過(guò)程都會(huì)產(chǎn)生影響，會(huì)使得患者體內(nèi)的血鉀水平顯著升高[1]。所以，一旦患者確診為高血鉀，一定要給予患者進(jìn)行緊急、及時(shí)的處理干預(yù)，否則會(huì)對(duì)患者的生命安全產(chǎn)生嚴(yán)重威脅[2]。臨床中對(duì)高血鉀癥患者進(jìn)行搶救時(shí)最直接及最有效的方式就是血液透析，但因?yàn)橹囟雀哐浕颊咄ǔ?huì)合并出現(xiàn)其他方面的疾病，影響患者的生命體征平穩(wěn)，很難實(shí)施血液透析;且重度高血鉀患者很難離開(kāi)病房到血液透析室接受相應(yīng)的治療干預(yù)[3]。床邊持續(xù)靜-靜脈血液濾過(guò)（CVVH）已經(jīng)逐漸成為臨床中對(duì)ICU重度高血鉀患者進(jìn)行治療的一種常用方式[4]。本次研究選取2016年2月-2020年2月在本院確診并治療的45例ICU重度高血鉀患者，觀察使用CVVH治療的有效性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年2月-2020年2月于本院確診并治療的45例ICU重度高血鉀患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合臨床中對(duì)重度高血鉀的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];（2）年齡25～75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神疾病者;（2）嚴(yán)重的臟器功能不全或者功能障礙者;（3）凝血功能異常者;（4）不能耐受CVVH治療者。患者均知曉且簽署同意書，該研究已經(jīng)獲得倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 常規(guī)綜合治療。對(duì)患者的相關(guān)原發(fā)病進(jìn)行對(duì)癥干預(yù)治療，比如使用抗生素及糾酸，停止繼續(xù)使用鉀鹽，針對(duì)合并心律失常者，給予患者應(yīng)用10%葡萄糖酸鈣10 mL+0.9%氯化鈉溶液200 mL靜注，1次/d。每個(gè)療程為3 d，共治療1個(gè)療程。

1.2.2 研究組 應(yīng)用CVVH治療。在患者床邊使用稀釋法，血液凈化儀的血流量設(shè)置為120～180 mL/min，置換液速度設(shè)置為3 000 mL/h，準(zhǔn)備5%葡萄糖500 mL、0.9%氯化鈉溶液3 000 mL、滅菌注射用水500 mL、25%硫酸鎂3.2 mL，5%碳酸氫鈉250 mL，將上述液體全部注入袋子中，與10%葡萄糖酸鈣10 mL，從靜脈端以10 mL/h的速率泵入，實(shí)施分開(kāi)同步輸入。給予患者使用肝素，首次劑量0.2～

0.4 mg/kg，然后追加劑量0.07～0.15 mg/kg，1次/d。每個(gè)療程為3 d，共治療1個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組的有效率，有效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)為患者經(jīng)治療后血鉀水平降低至<5.5 mmol/L。（2）比較兩組治療前后的相關(guān)生命體征指標(biāo)，包括心率及呼吸。（3）比較兩組治療前后的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，包括肌酐（Cr）、血尿素氮（BUN）。（4）比較兩組治療前和治療后2、6、12 h的血鉀水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 選用SPSS 22.0進(jìn)行資料及數(shù)據(jù)的整合，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 研究組23例，男12例，女11例;平均年齡（49.1±1.4）歲;合并癥：冠心病5例，高血壓7例，糖尿病8例，心衰1例，胰腺炎1例，感染1例。對(duì)照組22例，男10例，女12例;平均年齡（49.3±1.5）歲;合并癥：冠心病3例，高血壓10例，糖尿病9例。兩組的基礎(chǔ)資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組有效率比較 研究組有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組治療前后的心率、呼吸比較 治療前，兩組的心率、呼吸比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，研究組的心率、呼吸水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組治療前后的Cr、BUN水平比較 治療前，兩組的Cr、BUN水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組的Cr、BUN水平均低于治療前，且研究組上述指標(biāo)水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.5 兩組治療前后的血鉀水平比較 治療前，兩組的血鉀水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后2、6、12 h，研究組的血鉀水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

機(jī)體中最重要的一種電解質(zhì)就是鉀[6]。研究指出，血液中的鉀含量水平發(fā)生高低改變時(shí)會(huì)影響心臟的正常活動(dòng)[7]。臨床中常見(jiàn)的一種電解質(zhì)紊亂疾病就是高鉀血癥，這種疾病發(fā)病比較急，病情較重，患者的預(yù)后也相對(duì)更差，對(duì)患者的生命健康及生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重的威脅，在臨床中高鉀血癥屬于急診科的范疇[8]。正常情況下，機(jī)體攝入的鉀鹽會(huì)通過(guò)機(jī)體的正常新陳代謝，將80%左右的鉀隨尿液排出體外[9]。一旦患者機(jī)體發(fā)生腎功能衰退、不全、尿量減少等現(xiàn)象時(shí)，都會(huì)間接或者直接導(dǎo)致高鉀血癥。

高鉀血癥患者使用藥物進(jìn)行治療的主要目的為在短時(shí)間內(nèi)快速降低患者體內(nèi)的血鉀濃度，從而預(yù)防患者發(fā)生嚴(yán)重的心律失常[10]。常規(guī)藥物進(jìn)行治療方法通常為：第一，給予患者葡萄糖酸鈣靜脈注射，其主要作用為抗衡因?yàn)楦哐浂鴮?duì)心肌產(chǎn)生的抑制作用，使心臟得到有效保護(hù)，避免患者出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常，影響患者的生命健康[11]。第二，給予患者碳酸氫鈉靜脈輸入，主要作用為糾正患者體內(nèi)存在的酸中毒現(xiàn)象，讓患者體內(nèi)的鉀離子從細(xì)胞外部轉(zhuǎn)入到細(xì)胞的內(nèi)部[12]。第三，給予患者胰島素+葡萄糖靜脈滴注，主要作用也同樣為了讓血鉀轉(zhuǎn)移到細(xì)胞當(dāng)中，使得血鉀水平降低。但是上述綜合治療方式僅僅能夠在短時(shí)間內(nèi)應(yīng)急，其在維持時(shí)間方面相對(duì)較短，針對(duì)病情嚴(yán)重的高鉀血癥患者，使用藥物進(jìn)行綜合治療時(shí)并不能取得理想的效果。

針對(duì)臨床中的重度高血鉀患者進(jìn)行搶救的最佳方式就是給予患者血液透析[13]。但是，ICU重度高血鉀患者通常都合并相關(guān)基礎(chǔ)疾病或者其他癥狀，使得患者不符合臨床中接受血液透析的適應(yīng)證，比如，合并存在低血壓、腦血管意外、心腦功能障礙、嚴(yán)重的出血傾向等相關(guān)情況，就不適合給予患者血液透析治療[14]。還有部分患者可能在進(jìn)行治療的同時(shí)使用機(jī)械性通氣，到時(shí)患者很難離開(kāi)病房到血液透析室接受血液透析治療[15]?；谏鲜銮闆r，在臨床中選擇使用CVVH的方式為患者進(jìn)行治療。

本研究結(jié)果顯示，研究組有效率高于對(duì)照組（P<0.05）。CVVH屬于血液凈化的一種治療方式，其能夠?yàn)榛颊呔徛倪B續(xù)性地實(shí)施超濾脫水，讓細(xì)胞的內(nèi)外間隙溶質(zhì)維持平衡，降低血漿晶體的滲透壓;與此同時(shí)，CVVH的血濾器在生物相容性方面相對(duì)更好，發(fā)生血膜反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)及比率較小，不容易活化細(xì)胞或者激活補(bǔ)體[16]。在使用CVVH給予患者治療時(shí)，還能夠增高患者血漿中的去甲腎上腺素水平，更加重要的一點(diǎn)就是這一治療方式能夠在床旁實(shí)施，患者無(wú)需離開(kāi)病房就能夠接受治療。

本研究結(jié)果顯示，治療后2、6、12 h，研究組的血鉀水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。CVVH通過(guò)模擬機(jī)體正常的腎小球?yàn)V過(guò)原理，相關(guān)溶質(zhì)通過(guò)等滲性跟水一起對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn)并穿透透析膜，然后再濾器后或前補(bǔ)充跟細(xì)胞外液擁有相似成分的置換液，從而使血液達(dá)到充分凈化[17]。降低補(bǔ)充置換液中的某種電解質(zhì)，就會(huì)使患者血清中的該項(xiàng)電解質(zhì)水平發(fā)生持續(xù)性的降低;所以，在給予重度高血鉀患者使用CVVH治療的過(guò)程中，給予患者補(bǔ)充無(wú)鉀或低鉀的置換液，就能夠使患者的血鉀水平有效降低[18]。本研究中，研究組23例患者通過(guò)使用無(wú)鉀置換液給予CVVH治療，在置換液速度及濾過(guò)速度設(shè)置為3 000 mL/h，患者的血鉀濃度水平快速降低，且沒(méi)有發(fā)生因?yàn)闊o(wú)法及時(shí)控制高血鉀而導(dǎo)致的相關(guān)不良后果。重癥高血鉀患者因?yàn)橥ǔ：喜⒋嬖诩?xì)胞破壞增加或者高分解代謝，使機(jī)體明顯增加釋放鉀離子。臨床中常規(guī)間歇性的血液透析僅僅可維持患者短暫性的血鉀濃度;但是CVVH可以持續(xù)地為患者實(shí)施濾過(guò)，且因?yàn)橹脫Q液的配方中能夠精確計(jì)算電解質(zhì)的濃度，從而依據(jù)患者的實(shí)際情況對(duì)配置及時(shí)地調(diào)整，因此可以在整個(gè)治療過(guò)程中維持患者的血鉀濃度穩(wěn)定[19]。重癥高血鉀患者的發(fā)病與炎癥因子之間存在一定的關(guān)系，CVVH因?yàn)榇嬖谳^好的清除中分子溶質(zhì)效果，可以將患者體內(nèi)的中大分子炎癥因子清除至體外，從而使患者的病情得到有效緩解[20]。

綜上所述，給予ICU重度高血鉀患者使用CVVH治療，可顯著提高有效率，降低患者的血鉀水平，使得相關(guān)生命體征指標(biāo)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)更好地恢復(fù)正常。

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（收稿日期：2020-09-18） （本文編輯：張爽）