早期強(qiáng)化血糖控制對(duì)高血壓腦出血患者炎癥反應(yīng)及預(yù)后的影響

王玉容 冷曉暉

【摘要】 目的：觀察早期強(qiáng)化血糖控制對(duì)高血壓腦出血患者炎癥反應(yīng)及預(yù)后的影響。方法：采用前瞻性研究方法，收集2015年1月-2020年6月本院神經(jīng)內(nèi)、外科住院治療的高血壓腦出血患者165例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組（n=75）與對(duì)照組（n=90）。觀察組入院后使用胰島素泵將血糖控制在7.8 mmol/L以下，對(duì)照組入院后使用胰島素泵將血糖控制在10 mmol/L以下;比較兩組入院時(shí)和入院后3、7、14 d的C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）表達(dá)水平;比較兩組低血糖、肺部感染、尿路感染、顱內(nèi)出血增加發(fā)生率和顱內(nèi)水腫持續(xù)時(shí)間;發(fā)病后3個(gè)月門(mén)診隨訪進(jìn)行格拉斯哥預(yù)后（GOS）評(píng)分。結(jié)果：兩組入院后CRP、TNF-α、IL-6表達(dá)水平呈現(xiàn)先升高后降低的趨勢(shì);入院后7、14 d兩組CRP、TNF-α、IL-6表達(dá)水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組住院期間低血糖發(fā)生率明顯高于對(duì)照組（P<0.05）;兩組住院期間肺部感染、尿路感染、顱內(nèi)出血增加發(fā)生率及顱內(nèi)水腫持續(xù)時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者發(fā)病后3個(gè)月GOS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：對(duì)高血壓腦出血患者進(jìn)行強(qiáng)化血糖控制能明顯降低體內(nèi)炎癥因子的表達(dá)，但未能改善患者的預(yù)后及住院期間并發(fā)癥的發(fā)生情況，反而增加低血糖的發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 腦出血 肺部感染 尿路感染 顱內(nèi)水腫 格拉斯哥昏迷評(píng)分 格拉斯哥預(yù)后評(píng)分

Effect of Early Intensive Blood Glucose Control on Inflammatory Response and Prognosis in Patients with Hypertensive Intracerebral Hemorrhage/WANG Yurong， LENG Xiaohui. //Medical Innovation of China， 2021， 18（32）： -131

[Abstract] Objective： To observe the effect of early intensive blood glucose control on inflammatory response and prognosis in patients with hypertensive intracerebral hemorrhage. Method： A total of 165 patients with hypertensive intracerebral hemorrhage hospitalized in neurology and surgery in our hospital from January 2015 to June 2020 were collected， and they were randomly divided into observation group （n=75） and control group （n=90）. All patients used insulin pump to control blood glucose after admission. The blood glucose in the observation group was controlled below 7.8 mmol/L and that in the control group was controlled below 10 mmol/L; CRP， TNF-α and IL-6 expression levels were compared between the two groups at admission and 3， 7 and 14 d after admission. The incidence of hypoglycemia， pulmonary infection， urinary tract infection， intracranial hemore hage and the duration of intracranial edema were compared between the two groups; Glasgow outcome scale （GOS） score was performed at outpatient follow-up 3 months after onset. Result： The expression levels of CRP， TNF-α and IL-6 in the two groups after admission increased first and then decreased; there were significant differences in the expression levels of CRP， TNF-α and IL-6 between the two groups 7 and 14 d after admission （P<0.05）; the incidence of hypoglycemia in the observation group was significantly higher than that in the control group （P<0.05）; there were no significant differences in the incidence of pulmonary infection and urinary tract infection， the increase of intracranial hemorrhage and the duration of intracranial edema between the two groups （P>0.05）; there were no significant differences in GOS score between the two groups 3 months after onset （P>0.05）. Conclusion： Enhanced blood glucose can reduce the inflammatory response， but it can not improve the prognosis of patients and the incidence of complications during hospitalization， and increase the incidence of hypoglycemia.

[Key words] Cerebral hemorrhage Pulmonary infection Urinary tract infection Intracranial edema GCS GOS

First-author’s address： Mianyang Central Hospital， Mianyang 621000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.32.032

高血壓腦出血為臨床上的急危重癥，死亡率及致殘率高，臨床治療效果差。而腦出血后因應(yīng)激狀態(tài)導(dǎo)致的血糖升高是腦出血的常見(jiàn)并發(fā)癥[1];有研究顯示，入院時(shí)血糖水平的高低與預(yù)后呈正相關(guān)[2];腦出血患者入院時(shí)血糖水平高，入院后血糖控制不佳、波動(dòng)較大，將導(dǎo)致顱內(nèi)血腫的不穩(wěn)定及血腫周圍水腫程度增加，進(jìn)而導(dǎo)致較差的預(yù)后和較多的神經(jīng)功能廢損;本研究對(duì)無(wú)糖尿病史但入院時(shí)存在應(yīng)激性高血糖的高血壓腦出血患者使用胰島素持續(xù)靜脈泵入控制血糖，保持血糖平穩(wěn);根據(jù)血糖控制的不同水平進(jìn)行分組，現(xiàn)將臨床資料總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究采用前瞻性研究方法，收集2015年1月-2020年6月本院神經(jīng)內(nèi)、外科住院治療的高血壓腦出血患者165例。納入標(biāo)準(zhǔn)：入院時(shí)行指尖血糖及靜脈血糖檢查提示>10 mmol/L，糖化血紅蛋白<6.5%;格拉斯哥昏迷（GCS）評(píng)分>9分;后經(jīng)本科會(huì)診納入數(shù)據(jù)庫(kù);患者入院時(shí)行頭顱CT檢查提示腦出血。排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)治療;住院期間血腫明顯增多需外科干預(yù);既往有糖尿病;出院后失訪;住院期間死亡的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將納入的患者分為觀察組（n=75）與對(duì)照組（n=90）。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者對(duì)本研究知情同意。

1.2 方法 入院后所有患者均給予神經(jīng)內(nèi)外科的常規(guī)治療，同時(shí)使用胰島素泵入控制血糖，觀察組血糖控制目標(biāo)為<7.8 mmol/L，對(duì)照組血糖控制目標(biāo)為<10 mmol/L。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）入院時(shí)由神經(jīng)科醫(yī)師對(duì)患者病情進(jìn)行GCS評(píng)分，GCS評(píng)分包括三個(gè)方面的內(nèi)容，分別是睜眼、語(yǔ)言和運(yùn)動(dòng);其中自動(dòng)睜眼為4分、呼喚睜眼為3分、刺痛睜眼為2分、不睜眼為1分;正確對(duì)答為5分、回答錯(cuò)誤為4分、胡言亂語(yǔ)為3分、只能發(fā)聲為2分、不能發(fā)聲為1分;遵囑活動(dòng)為6分、刺痛定位為5分、刺痛躲避為4分、刺痛雙上肢屈曲為3分、刺痛雙上肢過(guò)伸為2分、刺痛無(wú)反應(yīng)為1分;總分15分;最低3分，9分以下為昏迷，9～12分為中度意識(shí)障礙，12分以上為輕度意識(shí)障礙[3]。（2）于入院時(shí)和入院后第3、7、14 d抽取靜脈血進(jìn)行C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）的檢測(cè)。（3）住院期間觀察患者低血糖的發(fā)生情況，肺部感染、尿路感染的發(fā)生率，顱內(nèi)出血增加例數(shù)，顱內(nèi)水腫持續(xù)時(shí)間。（4）發(fā)病后3個(gè)月，囑患者門(mén)診隨訪，進(jìn)行格拉斯哥預(yù)后（GOS）評(píng)分，GOS評(píng)分5分為恢復(fù)良好，可正常回歸社會(huì);4分為輕度殘疾，但生活可以自理;3分為重度殘疾，生活不能自理;2分為植物生存;1分為死亡[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)計(jì)量資料比較采用單因素方差分析，組間計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn);組間計(jì)數(shù)資料比較采用字2檢驗(yàn)。P&lt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)TNF-α表達(dá)情況比較 對(duì)照組TNF-α表達(dá)水平于入院后7 d達(dá)到最高值，后逐漸降低;觀察組TNF-α表達(dá)水平于入院后3 d達(dá)到最高值，后逐漸減低;入院后7、14 d，觀察組TNF-α表達(dá)水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;入院時(shí)及入院后3 d，兩組TNF-α表達(dá)水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)CRP表達(dá)情況比較 兩組CRP表達(dá)水平均于入院后3 d達(dá)到高峰后逐漸降低;入院后7、14 d，觀察組CRP表達(dá)水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），入院時(shí)及入院后3 d，兩組CRP表達(dá)水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組不同時(shí)間點(diǎn)IL-6表達(dá)水平比較 對(duì)照組IL-6表達(dá)水平于入院后7 d達(dá)到最高值，后明顯下降;觀察組IL-6表達(dá)水平于入院后3 d達(dá)到最高值后明顯下降;入院后7、14 d，觀察組IL-6表達(dá)水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;入院時(shí)及入院后3 d，兩組IL-6表達(dá)水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表4。

2.5 兩組住院期間相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組低血糖發(fā)生率明顯高于對(duì)照組（P<0.05）;兩組肺部感染發(fā)生率、尿路感染、顱內(nèi)出血增加發(fā)生率和顱內(nèi)水腫持續(xù)時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表5。

2.6 兩組GOS評(píng)分情況比較 發(fā)病后3個(gè)月隨訪，兩組GOS評(píng)分情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表6。

3 討論

腦出血是臨床上的急危重癥，發(fā)病原因多為高血壓，腦卒中的發(fā)病率僅次于腦梗死;腦出血會(huì)導(dǎo)致血糖升高、消化道潰瘍、神經(jīng)源性肺水腫等一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[5]。在臨床治療上，根據(jù)出血的部位及出血量的大小，可采用內(nèi)科保守治療或外科干預(yù)治療;不同治療方式均需要對(duì)腦出血導(dǎo)致的各種并發(fā)癥進(jìn)行針對(duì)性處理，而高血糖亦是腦出血不良預(yù)后的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6]。腦出血后血糖升高的可能機(jī)制為，（1）應(yīng)激狀態(tài)下的胰島素抵抗導(dǎo)致胰高血糖素分泌增多[7];（2）腦出血后顱內(nèi)血腫的機(jī)械性擠壓導(dǎo)致下丘腦-垂體-靶腺軸功能紊亂，分泌較多皮質(zhì)醇、生長(zhǎng)激素等激素[8];（3）應(yīng)激狀態(tài)導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，體內(nèi)兒茶酚胺分泌增多，從而導(dǎo)致肝糖原及肌糖原的降解，合成大量葡萄糖，從而升高血糖[9]。目前研究表明，腦出血后應(yīng)激性高血糖可導(dǎo)致體內(nèi)無(wú)氧酵解增加，體內(nèi)酸性代謝產(chǎn)物聚集，導(dǎo)致腦血管擴(kuò)張，加重腦水腫[10];導(dǎo)致半暗帶內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞源性水腫，加速其凋亡，加重神經(jīng)功能廢損[11]。

目前針對(duì)高血糖的處理有兩種方式：一種為根據(jù)血糖檢查情況進(jìn)行針對(duì)性的胰島素單次靜脈推注，另一種為使用胰島素泵持續(xù)靜脈泵入，同時(shí)監(jiān)測(cè)血糖情況隨時(shí)調(diào)整胰島素泵入的劑量[12];胰島素的單次靜脈推注將導(dǎo)致血糖較大的波動(dòng)，而使用胰島素的持續(xù)泵入將保持血糖的相對(duì)穩(wěn)定;有相關(guān)研究顯示，腦出血患者血糖的變異度是其預(yù)后不良的重要因素[13]。目前針對(duì)腦出血后血糖的控制水平尚存在爭(zhēng)議[14]，國(guó)內(nèi)的指南推薦腦出血患者血糖>10 mmol/L應(yīng)該予以胰島素泵入治療，使血糖控制為7.8～10.0 mmol/L[15];同時(shí)又指出只要不發(fā)生低血糖，血糖控制為6.1～7.8 mmol/L亦是合理的;但現(xiàn)尚無(wú)高質(zhì)量的RCT研究來(lái)支持此觀點(diǎn)[16]。

高血壓腦出血發(fā)生后，在體內(nèi)應(yīng)激作用下，導(dǎo)致炎癥因子高表達(dá)[17];相關(guān)研究表明，炎癥因子可以作為高血壓腦出血患者預(yù)后的一種獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[18];炎癥因子的高表達(dá)預(yù)示著臨床的不良轉(zhuǎn)歸，炎癥因子的低表達(dá)與良好的預(yù)后呈正相關(guān)[19]。本研究選取臨床上常用CRP、TNF-α、IL-6進(jìn)行研究，觀察其在兩組治療前后不同時(shí)間點(diǎn)的表達(dá)。

本研究在患者入院時(shí)同時(shí)進(jìn)行血糖及糖化血紅蛋白的檢查，將高糖化血糖蛋白的患者排除在外，僅針對(duì)應(yīng)激性高血糖患者進(jìn)行研究，避免了研究的誤差。在設(shè)計(jì)該試驗(yàn)時(shí)，本研究閱讀了大量的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，目前針對(duì)腦出血后應(yīng)激性血糖升高的血糖控制水平爭(zhēng)議較大[20];結(jié)合現(xiàn)有文獻(xiàn)及國(guó)內(nèi)外的指南本研究將納入研究的患者血糖分別控制在7.8～10 mmol/L和<7.8 mmol/L的水平;觀察治療前后的炎癥因子表達(dá)、預(yù)后及臨床療效，發(fā)現(xiàn)血糖控制水平的高低可影響患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)的表達(dá);腦出血后體內(nèi)標(biāo)志性的炎癥因子CRP、TNF-α、IL-6表達(dá)均較正常值明顯升高，且隨著出血后腦水腫的逐漸加重，炎癥因子表達(dá)繼續(xù)升高，后隨著腦水腫的逐漸減輕，炎癥因子的表達(dá)逐漸下降;較低的血糖控制水平可明顯的減輕體內(nèi)炎癥反應(yīng)。但同時(shí)本研究亦觀察到較低的血糖控制水平并不能明顯的改善患者的預(yù)后及肺部感染、尿路感染、腦水腫的消退時(shí)間等反而增加了低血糖的發(fā)生率。本研究并不支持針對(duì)腦出血患者的強(qiáng)化血糖控制。然而此研究尚有缺陷，（1）本研究未能將腦出血后血糖正常的患者納入進(jìn)行比較;（2）本研究所選擇的入組患者病情較輕，未能對(duì)重癥腦出血患者進(jìn)行研究;（3）本研究強(qiáng)化降糖組雖然將血糖控制水平降低

7.8 mmol/L，但仍高于血糖的正常值，對(duì)于無(wú)糖尿病的應(yīng)激性高血糖腦出血患者，是否可以在治療中將血糖進(jìn)一步控制至6.1 mmol/L？本研究將進(jìn)一步探討。

本研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于無(wú)糖化血紅蛋白升高的應(yīng)激性高血糖腦出血患者，強(qiáng)化的降糖治療能減輕體內(nèi)的炎癥反應(yīng)，但未能提高患者的治療效果、改善患者的臨床預(yù)后，反而增加低血糖的發(fā)生率。

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（收稿日期：2021-03-16） （本文編輯：占匯娟）