超聲引導(dǎo)下小針刀松解腕橫韌帶聯(lián)合前臂相關(guān)激痛點滅活治療腕管綜合征

方穎華　王燕玲　林樹東

【摘要】 目的：探討超聲引導(dǎo)下小針刀松解腕橫韌帶聯(lián)合前臂相關(guān)激痛點滅活治療腕管綜合征的臨床效果，以期為臨床治療提供參考。方法：選擇2019年10月-2020年10月在本院治療的120例腕管綜合征患者為研究對象。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，各60例。對照組給予小針刀松解腕橫韌帶術(shù)，觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合前臂相關(guān)激痛點滅活。比較兩組臨床效果、GSS評分以及超聲評估結(jié)果。結(jié)果：觀察組臨床治療優(yōu)良率為96.67%，高于對照組的83.33%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療后3個月，兩組鉤狀骨橫斷面正中神經(jīng)前后徑均明顯長于治療前，而豆?fàn)罟菣M斷面正中神經(jīng)橫截面積和腕橫韌帶厚度均明顯小于治療前（P<0.05）;治療后3個月，兩組上述指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后3個月，兩組GSS評分均低于治療前，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：超聲引導(dǎo)下小針刀松解腕橫韌帶聯(lián)合前臂相關(guān)激痛點滅活治療腕管綜合征能有效緩解患者臨床癥狀，盡早恢復(fù)腕部功能，臨床上值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 小針刀松解 腕橫韌帶 激痛點 滅活 腕管綜合征

Treatment of Carpal Tunnel Syndrome by Ultrasound-Guided Small Needle Knife Release of Transverse Carpal Ligament Combined with Forearm Related Pain Point Inactivation/FANG Yinghua， WANG Yanling， LIN Shudong. //Medical Innovation of China， 2021， 18（15）： 0-060

[Abstract] Objective： To explore the clinical effect of ultrasound-guided small needle knife release of transverse carpal ligament combined with forearm related pain point inactivation in the treatment of carpal tunnel syndrome， in order to provide reference for clinical treatment. Method： A total of 120 patients with carpal tunnel syndrome treated in our hospital from October 2019 to October 2020 were selected as the research subjects. According to random number table method， the patients were divided into observation group and control group， 60 cases in each group. The control group was treated with small needle knife to release the transverse carpal ligament， and the observation group was combined with forearm related pain point inactivation on the basis of the treatment in the control group. Clinical effect， GSS score and ultrasound evaluation results were compared between the two groups. Result： The excellent and good rate of clinical treatment in the observation group was 96.67%， which was higher than 83.33% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. 3 months after treatment， the anteroposterior diameter of median nerve in the cross section of the uncinate bone of two groups were significantly longer than before treatment， while the cross-sectional area of median nerve in the cross section of the lenticulate bone and the thickness of the transverse carpal ligament were significantly less than before treatment （P<0.05）. 3 months after treatment， there were no statistical significance in the above indexes between two groups （P>0.05）. 3 months after treatment， the GSS scores of both groups were lower than before treatment， and the observation group was lower than the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Ultrasound-guided treatment of carpal tunnel syndrome by releasing the transverse carpal ligament with small needle knife combined with forearm related pain point inactivation can effectively relieve the clinical symptoms of patients and restore wrist function as soon as possible， which is worthy of promotion in clinical practice.

[Key words] Small needle knife release Transverse carpal ligament Pain point Inactivation Carpal tunnel syndrome

First-author’s address： Dongguan Binhaiwan Central Hospital， Dongguan 523905， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.15.014

腕管綜合征是常見的外科疾病之一，是由于腕管內(nèi)正中神經(jīng)受壓而導(dǎo)致神經(jīng)水腫、肌肉萎縮等引起的一系列癥候群。典型臨床表現(xiàn)為手指出現(xiàn)刺痛、麻木。尤其多見于中年婦女，一般在白天劇烈勞動后發(fā)作，且多數(shù)在夜間加重，甚至可能在睡眠中由于劇烈疼痛而蘇醒，嚴(yán)重者可能放射到肘部、肩部關(guān)節(jié)或韌帶[1-2]。近年來，隨著人們生活節(jié)奏和生活方式的改變，該病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。有研究認(rèn)為，腕管綜合征的發(fā)病與長時間使用電子產(chǎn)品或高尿酸有關(guān)[3]。傳統(tǒng)治療該病的方法傾向于保守治療，比如針灸、電療、藥物等，雖然短期內(nèi)臨床癥狀可以得到緩解，但腕管阻滯容易復(fù)發(fā)。對于嚴(yán)重的腕管綜合征患者，手術(shù)治療是最為有效的方法[4-5]。然而，傳統(tǒng)的手術(shù)方式由于切口大、術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥多而不被患者接受。近年來，隨著超聲和微創(chuàng)技術(shù)的日漸精進(jìn)，超聲引導(dǎo)下小針刀松懈腕橫韌帶治療腕管綜合征逐漸成為廣大臨床醫(yī)師關(guān)注和研究的熱點。盡管與傳統(tǒng)的開放手術(shù)相比，超聲微創(chuàng)技術(shù)具有安全、方便等優(yōu)點，但實際應(yīng)用中仍有部分患者局部頑固性疼痛不能有效緩解。本研究旨在探討超聲引導(dǎo)下小針刀松懈腕橫韌帶聯(lián)合前臂相關(guān)激痛點滅活治療腕管綜合征的臨床效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年10月-2020年10月在本院治療的120例腕管綜合征患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床、電生理確診為腕管綜合征;（2）保守治療無效。排除標(biāo)準(zhǔn)：多發(fā)性神經(jīng)炎，惡性腫瘤，有糖尿病、白血病等重大疾病累及其他臟器，精神神經(jīng)異常，合并腕骨外傷、腕關(guān)節(jié)疾病或先天畸形。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，各60例。所有患者均對本次研究有知情同意權(quán)且自愿簽署知情同意書，本次研究亦在中國臨床試驗注冊處取得認(rèn)可。

1.2 方法 （1）對照組行超聲引導(dǎo)下小針刀松解腕橫韌帶術(shù)：首先囑患者取坐位后由近及遠(yuǎn)對腕關(guān)節(jié)進(jìn)行掃描以顯示出其內(nèi)部解剖結(jié)構(gòu)，進(jìn)一步觀察正中神經(jīng)的形狀以及腕橫韌帶與腕管內(nèi)組織結(jié)構(gòu)，同時在正中神經(jīng)的縱軸平面測量正中神經(jīng)的前后徑并最終確定正中神經(jīng)卡壓部位，并將此處標(biāo)記作為本次手術(shù)穿刺點。其次，常規(guī)消毒穿刺點皮膚并用0.5%利多卡因?qū)φ猩窠?jīng)周圍進(jìn)行局部麻醉。最后在超聲引導(dǎo)下采用平面外技術(shù)動態(tài)、實時關(guān)注松解過程，用7號注射器針頭破皮后，將小針刀垂直自定點的遠(yuǎn)端刺入至皮下后將針尾向手指遠(yuǎn)端傾斜，而針頭指向前臂近端，確保與前臂縱軸平行，將小針刀緩慢送入后順屈肌腱內(nèi)側(cè)將屈肌腱、腕橫韌帶指尖的粘連剝離，同時去除卡壓的神經(jīng)。治療結(jié)束后取出小針刀，注意整個操作過程不可損傷周圍組織和神經(jīng)。（2）觀察組行超聲引導(dǎo)下小針刀松解腕橫韌帶聯(lián)合前臂相關(guān)激痛點滅活術(shù)：觀察組在對照組手術(shù)方式基礎(chǔ)上額外給予前臂相關(guān)激痛點滅活。前臂相關(guān)激痛點滅活具體操作方法如下，囑患者采取仰臥位，將患側(cè)腕管周圍的肌腹隆起處的條索或結(jié)節(jié)作為激痛點，常規(guī)皮膚消毒后用拇指、食指鉗捏式固定激痛點，用0.35 mm×75 mm的針灸針在激痛點處垂直進(jìn)針，當(dāng)進(jìn)針局部肌肉出現(xiàn)跳動抽動時快速提針，提插速度為20～30次/min，每次近端激痛點選取2～3個，遠(yuǎn)端選取1～2個激痛點。激痛點滅活治療療程：隔天治療1次，3次為1個療程，共治療2個療程。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）臨床效果評估：參照Kelly標(biāo)準(zhǔn)對兩組患者的治療后臨床效果進(jìn)行評價，分為優(yōu)、良、一般、差[6]。其中優(yōu)為患者臨床癥狀完全消失，手部恢復(fù)正常功能;良為患者臨床癥狀較治療前有顯著改善、手部功能部分接近正常;一般為癥狀較治療前相對緩解，但持續(xù)存在，手部功能部分恢復(fù);差為癥狀較治療前無好轉(zhuǎn)，手部功能未恢復(fù)。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）超聲評估：使用高頻率超聲波對患者在治療前后的鉤狀骨橫斷面正中神經(jīng)前后徑、豆?fàn)罟菣M斷面正中神經(jīng)橫截面積和腕橫韌帶厚度進(jìn)行測量。（3）GSS評分法評估治療前和治療后3個月腕關(guān)節(jié)癥狀：從疼痛、麻木感、感覺異常、肌力減退以及夜間痛醒次數(shù)五個方面進(jìn)行評分，每項分值為0～10分，0分為無癥狀，10分癥狀嚴(yán)重，無法忍受。分?jǐn)?shù)越高提示癥狀越重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男34例，女26例;年齡41～66歲，平均（52.98±2.44）歲;病程7個月～7年，平均（3.92±0.64）年;單腕52例，雙腕8例。對照組男32例，女28例;年齡40～67歲，平均（53.41±2.26）歲;病程6個月～7年，平均（3.77±0.59）年;單腕54例，雙腕6例。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床效果比較 觀察組臨床治療優(yōu)良率為96.67%，高于對照組的83.33%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組治療前后超聲評估結(jié)果比較 治療前，兩組鉤狀骨橫斷面正中神經(jīng)前后徑、豆?fàn)罟菣M斷面正中神經(jīng)橫截面積和腕橫韌帶厚度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后3個月，兩組鉤狀骨橫斷面正中神經(jīng)前后徑均明顯長于治療前，而豆?fàn)罟菣M斷面正中神經(jīng)橫截面積和腕橫韌帶厚度均明顯小于治療前（P<0.05）;治療后3個月，兩組上述指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.4 兩組治療前后GSS評分比較 治療前，兩組GSS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后3個月，兩組GSS評分均低于治療前，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

腕管綜合征的治療方式不外乎有保守治療和手術(shù)治療兩種方案，保守治療常用的方法有針灸、電療或合并口服止痛藥，嚴(yán)重者同時局部注射激素類藥物[7]。但當(dāng)患者合并骨折、或正中神經(jīng)因為腕管內(nèi)有囊腫等原因受壓嚴(yán)重或大魚際肌萎縮時，保守治療雖然在短期能減輕患者疼痛，但依然不能從根本上解決正中神經(jīng)的受壓迫狀態(tài)，久而之久，受損的神經(jīng)將不可逆恢復(fù)。故對于保守治療效果不明顯或反復(fù)發(fā)作的患者應(yīng)考慮采取外科手術(shù)治療[8-9]。也有研究指出一旦患有腕管綜合征，無論輕癥還是重癥，都應(yīng)該選擇應(yīng)用手術(shù)方式來從根本上解決問題[10]。而手術(shù)治療的主要機(jī)理是剝離粘連、切割韌帶、松解減壓。傳統(tǒng)的手術(shù)方式盡管可以在短期內(nèi)解決患者的痛楚，但由于其切口大、術(shù)后恢復(fù)慢，患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥相對較多，對患者生活質(zhì)量有一定的影響。隨著超聲和微創(chuàng)技術(shù)的日益精進(jìn)，超聲引導(dǎo)下小針刀松懈術(shù)在神經(jīng)外科的應(yīng)用越來越廣泛。盡管超聲引導(dǎo)下小針刀松解腕橫韌帶術(shù)能夠動態(tài)地觀察并顯示腕管、腕骨、正中神經(jīng)以及周圍神經(jīng)組織等，且具有創(chuàng)傷小、操作精準(zhǔn)等優(yōu)點而被廣大醫(yī)患人員所接受，但仍有部分患者術(shù)后癥狀不緩解，而隨著研究者們的進(jìn)一步探究，有關(guān)激痛點的研究成為臨床醫(yī)師關(guān)注的熱點話題。

激痛點也稱為肌筋膜觸發(fā)點或肌筋膜扳機(jī)點，是指骨骼肌上可能存在的一個較為敏感的、在受到一定刺激時激發(fā)組織疼痛的位置。有研究證實在人體骨骼肌內(nèi)均存在有激痛點，激痛點一般分為活躍或潛在兩種模式，正常情況下為潛在的激痛點，當(dāng)出現(xiàn)勞累、運動損傷等誘因時會激活激痛點，通常在激痛點位置處可以摸到一個類似條索樣的結(jié)節(jié)或拉緊的帶，對這個結(jié)節(jié)或帶進(jìn)行擠壓或按壓時該處有明顯的疼痛、酸痛等感覺，有些甚至可以牽涉到遠(yuǎn)處疼痛。當(dāng)受到外界刺激或勞累等誘因時，潛在的激痛點轉(zhuǎn)化為活躍型，導(dǎo)致患者機(jī)體疼痛以及功能障礙。激痛點隨著年齡的改變而發(fā)生改變，受生理活動的影響，中年人運動或勞動量較大，活躍的激痛點會明顯多于老年人和兒童[11-12]。有研究證實當(dāng)對激痛點進(jìn)行針灸時，可以通過機(jī)械性破壞該處非正常神經(jīng)元的運動來降低張力，同時反射性擴(kuò)張局部血管，調(diào)節(jié)局部微循環(huán)，減輕激痛點的活性，從而達(dá)到舒張肌筋膜、化解勞損結(jié)節(jié)的作用，進(jìn)而產(chǎn)生持續(xù)鎮(zhèn)痛的作用[13-14]。有研究指出腕管綜合征的局部疼痛癥狀部分歸因于激痛點[15-19]。這是因為超聲引導(dǎo)下小針刀治療雖然可以通過擴(kuò)張局部血管、放松肌筋膜的方式對局部產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，但是對激痛點造成的局部頑固性疼痛療效不確切。本研究對比分析了超聲引導(dǎo)下小針刀松懈韌帶聯(lián)合前臂相關(guān)激痛點滅活的方式對腕管綜合征患者的臨床效果，結(jié)果顯示，兩組治療后3個月的鉤狀骨橫斷面正中神經(jīng)前后徑、豆?fàn)罟菣M斷面正中神經(jīng)橫截面積和腕橫韌帶厚度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后3個月，兩組GSS評分均低于治療前，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組治療后優(yōu)良率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），進(jìn)一步說明聯(lián)合治療方式優(yōu)于單純小針刀松解腕橫韌帶術(shù)。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下小針刀松解腕橫韌帶聯(lián)合前臂相關(guān)激痛點滅活治療腕管綜合征能有效緩解患者臨床癥狀，促進(jìn)患者腕部功能盡早康復(fù)，臨床上值得推廣。

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（收稿日期：2021-04-12） （本文編輯：姬思雨）