切：中醫(yī)四診法之本

王守富

“四診合參”，是中醫(yī)診斷學(xué)的專業(yè)名詞，說的是要把望、聞、問、切四種不同診察方法得到的病情信息，綜合起來進行分析、研判，然后對患者疾病作出診斷結(jié)論，提出治療方案。切作為“四診之本”，亦顯得尤為重要。

切診有多重要？

切，是“切診”的簡稱，就是老百姓常說的“把脈”，但又不只是“把脈”，還包括用手觸、摸、按、壓患者體表某些部位，比如腹部、皮膚等，是獲得病情資料的一種診察方法。切診與西醫(yī)學(xué)的查體異曲同工。

為什么說切診最重要，是“四診之本”呢？那是因為在望、聞、問、切“四診”中：望診是憑視覺，聞診是憑聽覺與嗅覺，問診是憑感覺（患者或者家屬的感覺），只有切診是憑醫(yī)生的觸覺，是醫(yī)生最直接的感知，且醫(yī)生感知患者的脈象，是客觀存在的、不以人的意志為轉(zhuǎn)移的。這也是促使醫(yī)生最終給出診斷結(jié)論的最有力支持。因其獨特作用所在，故我把它稱之為“四診之本”。中醫(yī)界把“四診”的作用歸納成為四句話：望而知之者，謂之神;聞而知之者，謂知圣;問而知之者，謂之良;切而知之者，謂之巧。

打一個生活中的比方。有經(jīng)驗的人買西瓜，就是“一看二掂三拍四聽”，即：先看個頭大、肚臍向內(nèi)凹、表面紋理清晰均勻、顏色鮮艷的，再掂掂重量，相同大小的選輕不選重，之后手指并攏輕拍西瓜，聽里面發(fā)出的聲音，發(fā)出“突突”聲通常是成熟的，發(fā)出“噗噗”聲則一般未熟。選西瓜時的看花紋、挑重量、聞香氣、問賣瓜人好不好吃，就好比中醫(yī)四診的“望、聞、問”，而切診就好比用手拍西瓜一樣關(guān)鍵。

由此可見，中醫(yī)診斷的“四診合參”是一個由表及里、由淺入深、由感性到理性、由現(xiàn)象到本質(zhì)的診察過程和科學(xué)體系。當然，“四診合參”是四診并重并用，是普遍規(guī)律，但在特殊情況下，我們還要“舍證從脈”。

切診為啥能辨?。?/p>

切診包含脈診和按診兩部分。兩者之中，脈診又是重中之重。

脈診即切脈（把脈），是醫(yī)師使用手指切按患者寸、關(guān)、尺的脈搏，感知脈動應(yīng)指的脈象，以了解病情、判斷病證的診察方法。只要弄清了脈診的由來、診脈部位及脈象的成因，也就知道了切診為什么能辨病。

一說脈診由來。脈診是中醫(yī)診斷學(xué)中重要的診斷方法之一，長期以來有效地指導(dǎo)臨床，在民間也廣為流傳。據(jù)史料記載，公元前5世紀，著名醫(yī)家扁鵲擅長候脈診病?！妒酚洝け怡o倉公列傳》曰：“至今天下言脈者，由扁鵲也?！边@說明在2000多年前的戰(zhàn)國時期，脈診已經(jīng)發(fā)展到了很高的水平。《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載了“三部九候診法、人迎寸口診法、遍診法、尺寸診法”，為后世脈學(xué)著作打下了基礎(chǔ)，提供了資料?！峨y經(jīng)》首次提倡診脈“獨取寸口”。東漢末年張仲景確立了“平脈辨證”的基本原則。西晉王叔和的《脈經(jīng)》，正式確立了24種脈象的名稱和指感形態(tài)，也初步確定了“寸口三部”與臟腑的對應(yīng)關(guān)系。它的問世標志著中醫(yī)脈診進入了一個新的時代，是脈診操作在古代的第一次完全意義上的規(guī)范化。其后的宋元明清時期，也涌現(xiàn)了很多的脈學(xué)著作，如明代張景岳的《景岳全書·脈神章》、李時珍的《瀕湖脈學(xué)》、李中梓的《診家正眼》、黃宮繡的《脈理求真》、周學(xué)霆的《三指禪》等，這些脈學(xué)專著對脈理辨析、臨證經(jīng)驗互相印證，頗為實用，有力推動了脈診在歷史中的發(fā)展。近現(xiàn)代脈診的研究，主要集中在古今脈學(xué)文獻整理研究與利用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)對脈診的研究方面，在這一過程中，同樣涌現(xiàn)了不少的名家和代表著作。可見，脈診在我國醫(yī)學(xué)的發(fā)展歷史中一直有著旺盛的生命力。

二說診脈部位。自晉代以來，脈診主要診察雙手腕部，專業(yè)用語叫寸口診法，始見于《內(nèi)經(jīng)》，詳于《難經(jīng)》，推廣于晉代王叔和的《脈經(jīng)》。寸口又稱氣口或脈口，位置在手腕后高骨（橈骨莖突）內(nèi)側(cè)動脈所在之處。每側(cè)寸口又分為寸、關(guān)、尺三部，兩手合六部脈?！峨y經(jīng)》將寸、關(guān)、尺三部，又各分浮、中、沉三候，稱之為寸口診法的“三部九候”。寸、關(guān)、尺與臟腑的關(guān)系，首見于《內(nèi)經(jīng)》，即：左寸外以候心，內(nèi)以候膻中，右寸外以候肺，內(nèi)以候胸中;左關(guān)外以候肝，內(nèi)以候膈，右關(guān)外以候胃，內(nèi)以候脾;左尺外以候腎，內(nèi)以候腹中，右尺外以候腎，內(nèi)以候腹中。

此前，還有遍診法和三部診法。遍診法即《內(nèi)經(jīng)》的三部九候法，切脈在頭、手、足三部，每部又分天、地、人三候，《素問·三部九候論篇》對這一古老的切脈方法有專門記載。三部診法，診位是人迎、寸口、趺陽三脈，以寸口候十二經(jīng)，以人迎、趺陽分候胃氣，首見于漢代張仲景《傷寒論》。遍診法和三部診法自晉代后已極少使用，只在危急的病證及兩手寸口無脈時，才配合使用。

晉代以后脈診之所以選擇寸口，書載主要理由有三：一是寸口是手太陰經(jīng)原穴太淵所在之處，十二經(jīng)脈之氣匯聚于此，故稱為“脈之大會”，因而寸口脈氣能夠反映五臟六腑的氣血狀況;二是手太陰經(jīng)起于中焦，與脾胃之氣相通，因此，寸口可以觀察胃氣的強弱，進而推測全身臟腑氣血的盛衰;三是寸口在腕后，此處肌膚薄嫩，脈易暴露，切按方便。

三說脈象。脈象是手指感應(yīng)血脈跳動的感受，是氣與血在脈管內(nèi)行走的表現(xiàn)。中醫(yī)認為，人體的血脈貫通全身，內(nèi)連臟腑，外達肌表，運行氣血，周流不休，故脈象反映全身臟腑和精、氣、神的整體狀況。

第一，脈象的動力源自心臟搏動。中醫(yī)學(xué)認為，心主血脈，心臟搏動以推動血液在脈管內(nèi)正常運行，從而形成脈的搏動。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中所說的“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈而行呼吸焉”，這里的貫，就是貫通、推動的意思。

第二，脈象的物質(zhì)基礎(chǔ)是氣血。脈管是氣血運行的通道，血是氣的載體，血液的運動依賴氣的推動。明代醫(yī)家李時珍說“脈乃血脈，氣血之先”。在通常情況下，脈象和緩有力，則氣血充足;脈象細弱無力，則氣血不足;脈象遲滯不暢，則氣滯血瘀。

打個比喻，人的脈象，就像是用水泵泵出來的水在管道里流動。心臟就是水泵，沒有水泵，就沒有水的流動;心氣，就像水壓，血液就是水泵里面的水，水壓越大，水流動越快。沒有水泵壓水，水管要生銹;只有水，沒有水泵，就沒有水壓，這就是死水，不僅無益反而有害。可見，脈（血）管也需要血液滋養(yǎng)才能維持其功能，流動的血液也就從一定程度上反映氣血的狀況。

第三，脈象依賴五臟協(xié)同。中醫(yī)認為，血液在脈管中運行不息，流布全身，除了心氣的主宰、推動外，還必須各臟腑協(xié)同、配合。其中，肺主氣，司呼吸，肺臟通過“肺朝百脈”參與宗氣的生成，具有助心行血的功能，和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)肺靜脈和肺動脈能夠匯聚去往全身和回納全身的血液的觀念相似;脾胃因為能夠運化所有的飲食，來產(chǎn)生氣血，所以被稱之為氣血生化之源，脾主統(tǒng)血，脾氣還能夠維持血液在脈管中運行;肝臟具有貯藏血液和調(diào)節(jié)血量的功能;腎臟能夠貯藏精氣，這些精氣可以變化為血，是生成血液的物質(zhì)基礎(chǔ)之一。因此，中醫(yī)認為通過診脈，可以感受五臟氣血功能的變化，從而在人生病的時候，判斷疾病的病位、性質(zhì)、邪正盛衰與推斷疾病的進退預(yù)后。

切診如何辨證？

中醫(yī)診斷，強調(diào)“四診合參、八綱辨證”。說的是，不僅要辨別是否有病，而且要根據(jù)患者的陰、陽、表、里、寒、熱、虛、實等表現(xiàn)，來綜合評判。比如光明的、熱的、表淺的、有力的就是陽;陰暗的、冷的、深入的、虛弱的就是陰。陰陽和寒熱、表里、虛實有時有可能同時存在的。所以，“八綱”中，陰陽是總綱，是辨別病的基本大法。

舉例來說，久病患者，身體虛弱，氣血虧虛，本應(yīng)脈象細弱無力，如果反而出現(xiàn)洪大弦硬，或者出現(xiàn)雀啄脈（雀啄連來三五啄）、魚翔脈（魚翔似有又似無）、蝦游脈（蝦蝦靜中跳一躍）等，結(jié)合患者病情突然加重，這可能是回光返照，其病情預(yù)后極差。

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，近些年不斷涌現(xiàn)出與傳統(tǒng)診斷手法相結(jié)合的新興科技儀器，比如四診儀、脈診儀、智能穿戴設(shè)備等，這些興許預(yù)示了脈診以后的一些發(fā)展方向。隨著對人工智能、人像識別、大數(shù)據(jù)、區(qū)塊鏈、5G等高新技術(shù)的投入與研發(fā)，傳統(tǒng)的望、聞、問、切等診斷手段與這些新興技術(shù)交叉融合，或許可以更好地助力中醫(yī)這一國粹的發(fā)展。

〔作者系重慶市中醫(yī)院（市中醫(yī)研究院）黨委書記，研究員、高級經(jīng)濟師〕