兩種促宮頸成熟方法用于宮頸電環(huán)切術(shù)后足月妊娠初產(chǎn)婦的臨床觀察

關(guān)艷杰，榮艷霞，王素穎

1.天津和平新世紀(jì)婦兒醫(yī)院(天津 300040) 2.北京愛育華婦兒醫(yī)院(北京 100176)

近年來隨著宮頸癌篩查和診斷技術(shù)的普及，宮頸上皮內(nèi)瘤變發(fā)病率逐年升高，且表現(xiàn)為低齡化趨勢(shì)[1]。治療方式有物理治療、微波治療、宮頸環(huán)形電切術(shù)(LEEP)、冷刀錐切治療等，其中宮頸環(huán)形電切術(shù)因其操作簡(jiǎn)便，療效滿意而被廣泛應(yīng)用。宮頸環(huán)形電切術(shù)后的低齡育齡女性，在妊娠晚期因各種原因需要促宮頸成熟及引產(chǎn)時(shí)，臨床治療方式的選擇給產(chǎn)科醫(yī)生帶來極大困擾，成為臨床醫(yī)生面臨的棘手問題。宮頸成熟度是足月妊娠孕婦引產(chǎn)成功與否的關(guān)鍵[2]。宮頸環(huán)形電切術(shù)后的初產(chǎn)婦形成宮頸瘢痕，往往宮頸條件較差，最后常常以引產(chǎn)失敗告終。在妊娠晚期促子宮頸成熟與引產(chǎn)指南(2014)[3]中提到兩種促宮頸成熟方法：機(jī)械性方法(球囊、Foley尿管等)及前列腺素制劑(地諾前列酮栓、米索前列醇)。本文針對(duì)宮頸環(huán)形電切術(shù)后足月妊娠初產(chǎn)婦，擬采用兩種不同方法進(jìn)行臨床干預(yù)并加以比較，探討安全有效的宮頸電環(huán)切術(shù)后促宮頸成熟方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2017年6月-2020年6月天津和平新世紀(jì)婦兒醫(yī)院及北京愛育華婦兒醫(yī)院住院需要引產(chǎn)的既往電環(huán)切術(shù)后的孕足月初產(chǎn)婦62例，納入標(biāo)準(zhǔn):①具備陰道分娩條件；②宮頸環(huán)形電切術(shù)手術(shù)資料齊全：明確手術(shù)切除深度<5 mm、手術(shù)至分娩時(shí)間<3年；③具備促宮頸成熟指征；④單胎妊娠、頭位；⑤宮頸成熟評(píng)分(Bishop評(píng)分)<6分；⑥無(wú)相對(duì)及絕對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)指征。排除存在產(chǎn)前出血情況(胎盤早剝或前置胎盤)；心、肝、腎等重要器官功能異常及陰道分泌物常規(guī)檢查異常者。分為觀察組和對(duì)照組，每組各31例，兩組初孕婦均具備促宮頸成熟指征；兩組初孕婦均具備促宮頸成熟指征；胎心監(jiān)護(hù)反應(yīng)型。觀察組年齡24～36歲，平均(28±2.76)歲，孕周37～42周，平均(39.3±1.64)周，宮頸Bishop評(píng)分(2.67±0.41)分；對(duì)照組年齡24～37歲，平均(28±2.59)歲，孕周37～42周，平均(39.5±1.28)周，宮頸Bishop評(píng)分(2.59±0.63)分。兩組初孕婦在年齡、孕周、宮頸Bishop評(píng)分等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2方法兩組初孕婦促宮頸成熟進(jìn)入產(chǎn)程后嚴(yán)格按新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)(2014年)[4]觀察及處理，并提供分娩鎮(zhèn)痛。

1.2.1 觀察組 采用地諾前列酮栓(英國(guó)CTS公司，進(jìn)口藥品注冊(cè)號(hào)H20040368，批號(hào)MA19P02B)促宮頸成熟。孕婦排空膀胱呈截石位，消毒后將地諾前列酮栓橫置于陰道后穹窿處。其后患者臥床30 min并行胎心監(jiān)護(hù)。如無(wú)宮縮且胎心監(jiān)護(hù)無(wú)異常時(shí)可隨意活動(dòng)。其后監(jiān)護(hù)為胎心聽診1次/h，胎心監(jiān)護(hù)，1次/2 h。若出現(xiàn)臨產(chǎn)、胎膜自然破裂、子宮過度刺激、胎兒窘迫、前列腺素制劑的不良反應(yīng)時(shí)立即取出；若無(wú)異常情況，24 h后取出地諾前列酮栓。無(wú)論何種指證取藥，立即陰道檢查進(jìn)行宮頸Bishop評(píng)分。根據(jù)取藥后宮頸Bishop評(píng)分，并結(jié)合其他情況采用催產(chǎn)素點(diǎn)滴引產(chǎn)或具備產(chǎn)科手術(shù)指征而行剖宮產(chǎn)終止妊娠。如靜脈滴注催產(chǎn)素3 d仍未臨產(chǎn)，則按“引產(chǎn)失敗”手術(shù)指征行剖宮產(chǎn)終止妊娠。

1.2.2 對(duì)照組 采用COOK宮頸擴(kuò)張球囊(美國(guó)CooK公司生產(chǎn)型號(hào)J-CRBS-184001，產(chǎn)品注冊(cè)號(hào)20162662261，批號(hào)9842090，18號(hào)Fr導(dǎo)管，其一端為注水口，另一端為間段連接2個(gè)球囊，每個(gè)球囊最大容積80 mL)進(jìn)行促宮頸成熟。孕婦排空膀胱呈截石位，消毒后經(jīng)宮頸口置入COOK球囊，2個(gè)球囊均進(jìn)入宮頸管內(nèi)口上方，用注射器向子宮球囊內(nèi)充盈0.9%氯化鈉溶液20 mL。將COOK球囊整體向外緩慢牽拉，使子宮球囊緊貼宮頸內(nèi)口，此時(shí)用注射器向陰道球囊內(nèi)充盈0.9%氯化鈉溶液20 mL，使陰道球囊緊貼宮頸外口。依次向2個(gè)球囊中注入0.9%氯化鈉溶液20 mL至各球囊不超過80 mL，同時(shí)詢問不適主訴，觀察陰道出血情況。如出現(xiàn)臨產(chǎn)、胎膜自然破裂、陰道異常出血、胎兒窘迫，則立即取出COOK球囊；如無(wú)任何異常情況，放置12 h后取出。無(wú)論何種指證取出COOK球囊，立即陰道檢查進(jìn)行宮頸Bishop評(píng)分，根據(jù)取出球囊后宮頸Bishop評(píng)分，并結(jié)合其他情況實(shí)施催產(chǎn)素靜脈滴注引產(chǎn)或具備產(chǎn)科手術(shù)指征而行剖宮產(chǎn)終止妊娠。如靜脈滴注催產(chǎn)素3 d仍未臨產(chǎn)，則按“引產(chǎn)失敗”手術(shù)指征行剖宮產(chǎn)終止妊娠。

1.3觀察指標(biāo)①觀察并記錄兩組初產(chǎn)婦促宮頸成熟前后宮頸Bishop評(píng)分變化[5]，評(píng)估促宮頸成熟效果，顯效：宮頸Bishop評(píng)分提高>3分或臨產(chǎn)；有效：宮頸Bishop評(píng)分提高2～3分，無(wú)效：宮頸Bishop評(píng)分提高<2分。②記錄兩組初產(chǎn)婦分娩方式(剖宮產(chǎn)，陰道助產(chǎn)和陰道分娩)。③記錄兩組初產(chǎn)婦促宮頸成熟時(shí)間(藥械治療開始時(shí)間至藥械取出時(shí)間)、臨產(chǎn)時(shí)間(藥械治療開始時(shí)間至臨產(chǎn)時(shí)間)、第一產(chǎn)程時(shí)間(臨產(chǎn)開始時(shí)間至宮頸口開全時(shí)間)、產(chǎn)后出血量(稱重法)。④觀察并記錄兩組母嬰并發(fā)癥：孕婦發(fā)生強(qiáng)直宮縮、發(fā)熱、宮頸裂傷、胎兒窘迫情況；新生兒窒息發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1宮頸Bishop評(píng)分及成熟度比較兩組促宮頸成熟后宮頸Bishop評(píng)分較治療前明顯提高(P<0.05)，兩組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。兩組促宮頸成熟總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表1 兩組初產(chǎn)婦促宮頸成熟治療前后宮頸Bishop評(píng)分比較分)

表2 兩組初產(chǎn)婦促宮頸成熟度比較[n(%)]

2.2分娩情況比較觀察組促宮頸成熟時(shí)間、臨產(chǎn)時(shí)間、第一產(chǎn)程時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P<0.05)；兩組產(chǎn)后出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組初產(chǎn)婦分娩情況比較

2.3分娩結(jié)局比較兩組剖宮產(chǎn)率、陰道助產(chǎn)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組初產(chǎn)婦分娩結(jié)局比較[n(%)]

2.4母嬰并發(fā)癥比較兩組均無(wú)宮頸裂傷發(fā)生，觀察組發(fā)生強(qiáng)直宮縮及胎兒窘迫高于對(duì)照組，發(fā)生發(fā)熱低于對(duì)照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組初孕婦母嬰并發(fā)癥比較[n=31,n(%)]

3 討論

子宮頸組織主要由大量的結(jié)締組織和少量的平滑肌纖維、彈力纖維及血管組成。宮頸上皮內(nèi)瘤變治療中無(wú)論哪種手術(shù)方式，均會(huì)破壞子宮頸組織，形成瘢痕。冷刀子宮頸錐切手術(shù)切除宮頸組織后出血較多，愈合緩慢，瘢痕形成面積大，術(shù)后宮頸狹窄發(fā)生率明顯升高，分娩時(shí)宮頸裂傷發(fā)生率也隨之升高[6]。宮頸環(huán)形電切術(shù)通過超高頻電波瞬間產(chǎn)生高熱，切除少量宮頸淺表病變組織，同時(shí)止血。其手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)面整齊，切割精確，組織損傷小，出血少，壞死結(jié)痂脫落后組織再生愈合較快，形成瘢痕相對(duì)少且小[7]，但因?yàn)槿匀淮嬖隈：?，不同于正常宮頸組織，仍存在對(duì)生育期女性妊娠分娩方式的負(fù)面影響。產(chǎn)科醫(yī)生在臨床工作中遇到宮頸環(huán)形電切術(shù)后的孕婦，常常是視診宮頸表面光滑，未見明顯瘢痕組織，但觸診宮頸質(zhì)硬，內(nèi)口呈收縮“袖口”狀，彈性差，且質(zhì)地偏脆。臨床上即使在孕前行宮頸環(huán)形電切術(shù)后孕足月自然臨產(chǎn)后的孕婦，也常常會(huì)觀察到第一產(chǎn)程時(shí)間尤其是潛伏期偏長(zhǎng)的現(xiàn)象，一部分孕婦會(huì)因“宮頸堅(jiān)韌”“產(chǎn)程異?！钡刃衅蕦m產(chǎn)術(shù)，一部分孕婦分娩時(shí)常常發(fā)生宮頸裂傷。宮頸電環(huán)切術(shù)后足月妊娠初產(chǎn)婦具有促宮頸成熟指征，選擇哪一種促宮頸成熟方法更安全、更有效成為臨床醫(yī)生考慮的問題。

瘢痕形成是肉芽組織逐漸纖維化成膠原纖維結(jié)締組織的過程。顯微鏡下早期瘢痕(一般創(chuàng)傷<3年)內(nèi)可見含有肉芽組織、成纖維細(xì)胞、細(xì)胞間質(zhì)、少量的血管。顯微鏡下晚期瘢痕(創(chuàng)傷>3年)呈大量平行或交錯(cuò)分布的膠原纖維束。兩者比較抗拉力作用：早期瘢痕弱于晚期瘢痕，故暫時(shí)未引起組織明顯攣縮；晚期瘢痕質(zhì)堅(jiān)而韌，缺乏彈性。地諾前列酮栓主要成分前列腺素E2主要局部作用于陰道內(nèi)，在宮頸成熟生化和結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變中起重要作用。該過程中局部膠原裂解酶及彈性膠原酶被激活，宮頸組織內(nèi)膠原纖維及細(xì)胞外基質(zhì)降解加速，黏多糖含量增加，使宮頸膠原纖維分離、斷裂或消失，宮頸整體由堅(jiān)硬變?yōu)槿彳洝］^明顯地使宮頸處肌肉纖維松弛，同時(shí)增強(qiáng)宮底處平滑肌收縮。增加子宮平滑肌細(xì)胞間縫隙連接結(jié)構(gòu)數(shù)量，提高子宮體對(duì)縮宮藥物的敏感性，協(xié)同發(fā)揮縮宮藥物效果，誘發(fā)后繼分娩完成[8]。但藥品說明書中提到有文獻(xiàn)報(bào)道用藥過程中存在子宮收縮過強(qiáng)伴或不伴胎兒窘迫、子宮過度刺激、甚至子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)。亦有孕婦出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)及發(fā)熱等情況。這些情況可導(dǎo)致促宮頸成熟失敗。COOK宮頸擴(kuò)張球囊是通過機(jī)械性方法，對(duì)宮頸局部保持較大強(qiáng)度的持續(xù)性的擴(kuò)張狀態(tài)。這種內(nèi)外較為平衡、溫和、穩(wěn)定、持續(xù)的張力對(duì)孕婦宮頸形成有效刺激，可以促進(jìn)孕婦自身體內(nèi)前列腺素的釋放，引起宮頸條件改變，使宮頸接近自然成熟狀態(tài)，誘發(fā)子宮收縮[9]。同時(shí)機(jī)械性壓力可能會(huì)使宮頸環(huán)形電切術(shù)后形成的瘢痕發(fā)生微小斷裂，失去原有堅(jiān)硬結(jié)構(gòu)，進(jìn)而改變宮頸條件。其誘發(fā)宮縮作用不強(qiáng)，絕大多數(shù)需同時(shí)聯(lián)合靜點(diǎn)催產(chǎn)素引產(chǎn)才能進(jìn)入臨產(chǎn)狀態(tài)[10]。相對(duì)于外源性途徑給予前列腺素，通過機(jī)械性刺激自身產(chǎn)生內(nèi)源性前列腺素?cái)?shù)值難以測(cè)量，導(dǎo)致無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估效果，故只能從臨床上觀察促宮頸成熟時(shí)間及第一產(chǎn)程時(shí)間來評(píng)判效果[11]。

在有效性方面：本研究觀察到兩種促宮頸成熟方法應(yīng)用于宮頸環(huán)形電切術(shù)后足月妊娠初孕婦，均能夠明顯地、有效地促宮頸成熟。雖然在研究中地諾前列酮栓在宮頸條件改善及總有效率高于球囊，但兩者經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)處理后并沒有明顯差異。地諾前列酮栓組促宮頸成熟時(shí)間、臨產(chǎn)時(shí)間、第一產(chǎn)程時(shí)間均短于COOK球囊組，考慮為外源性途徑給予前列腺素能夠持久、緩慢地局部釋放，而COOK球囊組最多放置12 h即取出，其作用持續(xù)性相對(duì)稍差，作用且較溫和。在安全性方面：本研究觀察到兩組足月妊娠初孕婦分娩結(jié)局剖宮產(chǎn)率及陰道助產(chǎn)率經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)處理后并沒有明顯差異。地諾前列酮栓組初孕婦順產(chǎn)例數(shù)稍多，考慮其改善宮頸條件作用更強(qiáng)，與有效性結(jié)果相互印證。但其助產(chǎn)例數(shù)較COOK球囊組稍多，考慮其可能出現(xiàn)子宮過度刺激及胎兒窘迫有關(guān)，與強(qiáng)直宮縮及胎兒窘迫統(tǒng)計(jì)結(jié)果相互印證。地諾前列酮栓用藥會(huì)增加子宮過度收縮伴或不伴胎兒窘迫風(fēng)險(xiǎn)，如若經(jīng)宮內(nèi)復(fù)蘇處理后強(qiáng)直宮縮緩解、胎心率恢復(fù)繼續(xù)觀察產(chǎn)程時(shí)，往往出現(xiàn)宮頸迅速擴(kuò)張、第二產(chǎn)程胎兒再次出現(xiàn)胎兒窘迫情況，需陰道助產(chǎn)結(jié)束分娩。如若經(jīng)宮內(nèi)復(fù)蘇處理后仍未能緩解，以“胎兒窘迫”行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，同時(shí)亦會(huì)增加新生兒窒息風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)于發(fā)熱情況，COOK球囊組高于地諾前列酮栓組，考慮為COOK球囊在宮腔內(nèi)放置時(shí)可能存在上行感染有關(guān)，但未做感染情況進(jìn)一步觀察及統(tǒng)計(jì)；地諾前列酮栓及分娩鎮(zhèn)痛亦會(huì)出現(xiàn)使孕婦發(fā)熱癥狀，但經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)處理后并沒有明顯差異。兩種促宮頸成熟觀察病例中均未出現(xiàn)宮頸裂傷，新生兒窒息情況、產(chǎn)后出血情況與正常陰道分娩時(shí)相當(dāng)。在此研究過程中，有幾點(diǎn)體會(huì)：在臨床治療前應(yīng)仔細(xì)評(píng)估宮頸環(huán)形電切術(shù)手術(shù)治療情況，手術(shù)實(shí)施的適應(yīng)證、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中切除組織面積或深度、術(shù)中出血情況、術(shù)后恢復(fù)情況及術(shù)后至妊娠分娩時(shí)間等；如若計(jì)劃促宮頸成熟前宮頸Bishop評(píng)分過低，雖兩種方法均可有效改善宮頸條件，但實(shí)際順產(chǎn)率仍偏低；在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下，經(jīng)促宮頸成熟治療后，宮頸環(huán)形電切術(shù)后孕足月的初孕婦仍存在陰道試產(chǎn)機(jī)會(huì)，應(yīng)充分給予陰道試產(chǎn)。同時(shí)也應(yīng)該看到本研究存在如下問題：雖然可以部分證實(shí)兩種促宮頸成熟方法對(duì)宮頸環(huán)形電切術(shù)后初孕婦均有效，且較為安全，但樣本例數(shù)偏少，且局限于宮頸環(huán)形電切術(shù)后3年內(nèi)的初孕婦妊娠。關(guān)于宮頸環(huán)形電切術(shù)后的經(jīng)產(chǎn)婦臨床觀察及宮頸環(huán)形電切術(shù)后大于3年內(nèi)的臨床觀察還需要更多的臨床樣本數(shù)據(jù)。本研究臨床觀察數(shù)據(jù)較為簡(jiǎn)單，尤其是出現(xiàn)發(fā)熱情況的孕婦沒有進(jìn)行后繼感染指標(biāo)的觀察統(tǒng)計(jì)，應(yīng)該補(bǔ)充更多的療效評(píng)價(jià)指標(biāo)及相關(guān)數(shù)據(jù)積累分析。

綜上所述，對(duì)于宮頸環(huán)形電切術(shù)后(術(shù)后時(shí)間<3年)足月妊娠初孕婦，應(yīng)用地諾前列酮栓及COOK球囊機(jī)械性促宮頸成熟均安全、有效。地諾前列酮栓促宮頸成熟時(shí)間更短，但強(qiáng)直宮縮及胎兒窘迫發(fā)生率稍高。在臨床工作中，產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)將“母嬰安全”放在首位，根據(jù)孕婦條件，綜合評(píng)估后審慎地選擇合理的促宮頸成熟方法，以期達(dá)到陰道分娩結(jié)局。