CHA2DS2-VASc評分預測急性冠脈綜合征病人PCI術(shù)后造影劑腎病發(fā)生的臨床價值

孫 璐，許長存，侯玉萍

造影劑腎病是經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，尤其在復雜、高危病變病人中。目前造影劑腎病發(fā)病機制尚未明確，是一種常見的并發(fā)癥，導致醫(yī)療資源消耗增加、住院時間延長和死亡率升高[1-5]。有研究報道，一般人群中造影劑暴露后造影劑腎病發(fā)生率為0.6%～2.3%[6]。PCI術(shù)前篩查造影劑腎病高危病人面臨巨大挑戰(zhàn)，有研究表明，心力衰竭、高血壓、高齡、糖尿病、女性和腎功能不全是造影劑腎病發(fā)生的危險因素[7-10]。

Mehran風險評分是預測造影劑腎病應用廣泛、經(jīng)典的模型，其僅適用于造影劑暴露后的造影劑腎病風險評估，臨床應用中存在缺陷。CHA2DS2-VASc評分廣泛用于心房顫動病人血栓風險的評估，可進一步優(yōu)化抗栓治療[11]。相關研究證實，CHA2DS2-VASc評分可預測冠心病發(fā)生[12-13]和PCI術(shù)后病人長期預后[14-15]。有研究證實，CHA2DS2-VASc評分可預測非心房顫動病人急性支架內(nèi)血栓形成[16]和ST段抬高型心肌梗死急診PCI術(shù)后無復流發(fā)生[17]。CHA2DS2-VASc評分能否預測急性冠脈綜合征病人PCI術(shù)后造影劑腎病的發(fā)生仍不明確。本研究觀察PCI術(shù)前應用CHA2DS2-VASc評分預測急性冠脈綜合征病人造影劑腎病發(fā)生的臨床價值，以期為臨床實踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入2016年1月—2019年6月就診于我院接受PCI治療的急性冠脈綜合征病人612例。檢測入院前和術(shù)后72 h血清肌酐水平，觀察造影劑腎病發(fā)生情況。排除標準：血液透析或估測的腎小球濾過率(eGFR)<15 mL/(min·1.73 m2)；紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級Ⅳ級；肺水腫；近期(術(shù)前2 d)使用造影劑，PCI術(shù)后72 h內(nèi)使用可能導致腎毒性的藥物。所有病人均簽署知情同意書。按照CHA2DS2-VASc評分分為低危組(1分，142例)、中危組(2分或3分，402例)和高危組(>3分，68例)。

1.2 治療方法 所有病人術(shù)前均口服300 mg阿司匹林和300 mg氯吡格雷。經(jīng)橈動脈入路行冠狀動脈造影，若發(fā)生血管痙攣或血管扭曲，則使用股動脈路徑。術(shù)中抗凝使用肝素100 U/kg。Ⅱb/Ⅲa藥物的使用和支架的類型由醫(yī)生決定?；€eGFR<40 mL/(min·1.73 m2)病人PCI術(shù)前至少12 h和術(shù)后至少12 h以1 mL/(kg·h)速率靜脈注射生理鹽水；心力衰竭病人以0.5 mL/(kg·h)速率靜脈注射生理鹽水。潛在的腎毒性藥物術(shù)前停用72 h以上。

1.3 相關定義 造影劑腎病定義為心導管術(shù)后72 h內(nèi)，肌酐較基線水平至少升高44.2 μmol/L或升高≥25%[18]。采用cockroft-gault公式和腎臟疾病飲食修正方程計算eGFR[19-20]。嚴重腎功能不全定義為需要透析的急性腎功能衰竭，或術(shù)后24 h內(nèi)肌酐至少較基線水平升高176.8 μmol/L或升高≥50%[21]。PCI成功定義為術(shù)后造影顯示殘余狹窄≤30%，遠端血流心肌梗死后溶栓(TIMI)血流分級2級或3級。

1.4 研究終點 主要終點是造影劑腎病發(fā)生；次要終點是需要血液透析的嚴重腎功能不全。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 20.0(IBM SPSS Inc.，Chicago，IL)統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。利用受試者工作特征曲線(ROC)確定CHA2DS2-VASc評分預測造影劑腎病的最佳截斷值。采用Logistic回歸模型明確CHA2DS2-VASc評分中影響造影劑腎病發(fā)生的獨立預測因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 研究完成情況 行PCI術(shù)的612例急性冠脈綜合征病人術(shù)后72 h造影劑腎病發(fā)生率為8.3%(51/612)。

2.2 造影劑腎病組與非造影劑腎病組臨床資料比較(見表1)

表1 造影劑腎病組與非造影劑腎病組臨床資料比較

2.3 不同CHA2DS2-VASc評分病人臨床資料比較(見表2)

表2 不同CHA2DS2-VASc評分病人臨床資料比較

2.4 預測造影劑腎病發(fā)生的臨床價值 與Mehran評分[AUC=0.765，95%CI(0.626，0.832)，P<0.001]相似，ROC曲線分析顯示：CHA2DS2-VASc評分>3分預測急性冠脈綜合征病人PCI術(shù)后造影劑腎病發(fā)生具有良好的診斷價值，靈敏度為70.2%，特異度為79.0%[AUC=0.738，95%CI(0.654，0.829)，P<0.001]。詳見圖1。

圖1 CHA2DS2-VASc評分預測造影劑腎病發(fā)生的ROC曲線圖

2.5 急性冠脈綜合征病人造影劑腎病發(fā)生的危險因素 多因素分析顯示：較高的脈壓、造影劑劑量、術(shù)前eGFR、CHA2DS2-VASc評分>3分是急性冠脈綜合征病人PCI術(shù)后發(fā)生造影劑腎病的獨立預測因素。詳見表3。

表3 急性冠脈綜合征病人發(fā)生造影劑腎病的預測因素

3 討 論

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CHA2DS2-VASc評分>3分是急性冠脈綜合征病人行PCI術(shù)后造影劑腎病發(fā)生的獨立預測因素，其預測價值與Mehran評分相似，具有較高的靈敏度和特異度。CHA2DS2-VASc評分因素包括造影劑腎病的相關危險因素。本研究評估急性冠脈綜合征病人行PCI術(shù)后造影劑腎病發(fā)生率，并證實CHA2DS2-VASc評分對急性冠脈綜合征病人PCI術(shù)后造影劑腎病發(fā)生具有良好的預測價值。

本研究結(jié)果顯示：CHA2DS2-VASc評分與Mehran評分對造影劑腎病具有相似的預測價值，Mehran評分是預測造影劑腎病應用廣泛的經(jīng)典模型，但它僅用于造影劑暴露后的造影劑腎病風險評估，臨床應用中存在缺陷，術(shù)中相關因素可能限制術(shù)前采取的預防措施。盡管CHA2DS2-VASc評分不包括術(shù)中相關因素(如造影劑劑量)，但其預測價值與Mehran評分相似。CHA2DS2-VASc評分提供術(shù)前造影劑腎病預測的模型，PCI術(shù)前明確造影劑腎病高危病人并進行術(shù)前干預，以降低造影劑腎病發(fā)生風險，具有重要的臨床意義。

CHA2DS2-VASc評分在臨床中具有廣泛的應用，易于計算和記憶。因此，需關注CHA2DS2-VASc評分高危病人，術(shù)前采取預防措施，如靜脈補液、碳酸氫鈉和n-乙酰半胱氨酸等，將造影劑腎病風險降到最低[22-23]。與其他評估造影劑腎病危險分層工具相比，CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)在臨床應用廣泛。

有研究發(fā)現(xiàn)，較高的脈壓是造影劑腎病發(fā)生的獨立預測因素[10]，而CHA2DS2-VASc評分未包含此項。脈壓升高可能傳導至腎小球，從而影響腎血流的正常調(diào)節(jié)。若這種情況持續(xù)下去，可能出現(xiàn)早期腎功能不全，從而導致造影劑腎病發(fā)生、發(fā)展[24]。因此，PCI術(shù)前預測造影劑腎病需考慮這些因素。造影劑劑量是造影劑腎病的重要預測因素，減少造影劑劑量有助于降低造影劑腎病發(fā)生率[25]。本研究顯示，CHA2DS2-VASc評分是術(shù)后發(fā)生造影劑腎病的預測因素，但今后需大樣本量、多中心的臨床試驗證實本研究結(jié)論。