遞歸模型視角下湖南省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院糖尿病住院費(fèi)用及影響因素研究

陳詩音 梁靜怡 劉嘉 朱美寅 王愛玉

摘要：目的 研究糖尿病住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)及其影響因素，為優(yōu)化其醫(yī)療費(fèi)用提供參考。方法 收集湖南省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和三級(jí)醫(yī)院2018年糖尿病患者住院費(fèi)用數(shù)據(jù)，采用遞歸模型和秩和檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)方法研究糖尿病住院費(fèi)用及影響因素。結(jié)果 糖尿病患者次均住院費(fèi)用中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院患者藥費(fèi)占比最高，而三級(jí)醫(yī)院患者檢查費(fèi)占比最高。直接影響因素為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、年齡、住院天數(shù)、醫(yī)院級(jí)別，而城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和新農(nóng)合醫(yī)保類型為間接影響。結(jié)論 結(jié)合糖尿病住院費(fèi)用綜合影響因素，建議通過優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格機(jī)制和住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)，完善醫(yī)療保險(xiǎn)政策，加強(qiáng)糖尿病鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院管理和三級(jí)預(yù)防等措施切實(shí)有效地減輕患者負(fù)擔(dān)。

關(guān)鍵詞：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院;遞歸模型;糖尿病;影響因素;醫(yī)院管理

糖尿病是全世界共同關(guān)注的、嚴(yán)重危害人類健康的慢性非傳染性疾病[1]，具高度致殘、高度致死的特點(diǎn)，治療費(fèi)用正逐步成為各個(gè)家庭和國(guó)家的負(fù)擔(dān)。知曉率低、患病率高、治療率低是當(dāng)今中國(guó)糖尿病的現(xiàn)狀，幾乎以每十分鐘增加10例的速度蔓延，20～30歲的年輕人群患病率顯著升高，呈日益年輕化趨勢(shì)。由2007年的9200萬到2013年的1億1400萬，據(jù)上個(gè)世紀(jì)全國(guó)流行病檢查顯示，中國(guó)糖尿病的生病率0.69%，而現(xiàn)如今中國(guó)糖尿病“后備軍”數(shù)目更是有近3億，中國(guó)糖尿病治療費(fèi)每年遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過2000億元[2]。

在2020年形成基層首診、雙向首診的分級(jí)診療制度背景下，如何讓基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展更惠及普通百姓是時(shí)代發(fā)展方向。本研究旨通過遞歸模型研究糖尿病患者住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)及其影響因素分析，為調(diào)整住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)、減輕患者醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)提供參考。

1資料與方法

1.1資料來源

本研究所有數(shù)據(jù)來自于湖南省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和三級(jí)醫(yī)院2018年住院信息數(shù)據(jù)庫，根據(jù)湖南省地域或經(jīng)濟(jì)水平差異采用分層隨機(jī)抽樣方法選取糖尿病住院患者作為研究對(duì)象，主要收集以下指標(biāo)信息：⑴人口學(xué)信息：年齡、性別、職業(yè)、居住地區(qū)等;⑵臨床特征：住院天數(shù)、并發(fā)癥等;⑶付費(fèi)方式;⑷住院費(fèi)用及其構(gòu)成：總費(fèi)用、治療費(fèi)、藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)等。

1.2研究方法

研究使用Excel 2016和SPSS 21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)收集整理和統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)糖尿病患者2018年住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)進(jìn)行描述性分析;采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)和Kruskal Wallis Test檢驗(yàn)分析各指標(biāo)對(duì)住院費(fèi)用的影響程度;采用遞歸模型對(duì)糖尿病患者住院費(fèi)用影響因素分析直接效應(yīng)、間接效應(yīng)及總效應(yīng)。

2結(jié)果

2.1住院費(fèi)用構(gòu)成情況及影響因素分析

本研究共收集糖尿病住院患者2858例，包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院患者2066例，三級(jí)醫(yī)院患者792例。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院糖尿病患者次均住院費(fèi)用（中位數(shù)）為2466.34元，在各項(xiàng)費(fèi)用中，藥費(fèi)占比最高，為60.32%，檢查費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)和其他費(fèi)用占比分別為15.50%、8.39%、1.23%、14.56%;三級(jí)醫(yī)院糖尿病患者次均住院費(fèi)用（中位數(shù)）為6423.08元，住院費(fèi)用中檢查費(fèi)、藥費(fèi)、其他費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)和治療費(fèi)占比分別為43.25%、30.89%、13.44%、10.07%、2.35%。

通過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果顯示，性別、年齡、住院天數(shù)、醫(yī)院級(jí)別、并發(fā)癥和付費(fèi)方式的住院費(fèi)用有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。女性患者次均住院費(fèi)用高于男性患者;年齡越大費(fèi)用越多;三級(jí)醫(yī)院費(fèi)用高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院;有并發(fā)癥患者費(fèi)用高于無并發(fā)癥患者;住院天數(shù)越長(zhǎng)，住院費(fèi)用越高;不同醫(yī)療保險(xiǎn)類型的糖尿病患者付費(fèi)存在差異，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的次均住院費(fèi)用最高（表1）。

2.2住院費(fèi)用的遞歸模型分析

（1）設(shè)置變量

設(shè)置內(nèi)生變量住院天數(shù)和住院費(fèi)用，做對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換成Y1（lg住院天數(shù)）和Y2（lg住院費(fèi)用）[3]，其他影響因素如年齡、性別、有無并發(fā)癥、是否手術(shù)、醫(yī)院級(jí)別、付費(fèi)方式為外生變量（Xn）。

（2）模型擬合

以Y1作為因變量，外生變量作為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析。排除年齡、性別、有無并發(fā)癥、是否手術(shù)、醫(yī)院級(jí)別這些無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量重新擬合，得到模型的F=26.852，P值<0.001，模型擬合效果好。由模型1得知，影響效應(yīng)從大至小排序分別是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（表2）。

以Y2作為因變量，其他變量為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析。排除無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量，得到模型的F=483.461，P值<0.001，說明模型擬合效果好。由模型2得知，影響效應(yīng)從大至小排序分別是醫(yī)院級(jí)別、住院天數(shù)、是否手術(shù)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、年齡（表3）。

綜上可知，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)糖尿病住院費(fèi)用有直接效應(yīng)和間接效應(yīng);新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)為間接效應(yīng);醫(yī)院級(jí)別、住院天數(shù)、是否手術(shù)、年齡為直接效應(yīng)。

（3）計(jì)算效應(yīng)

計(jì)算各變量影響住院費(fèi)用的直接效應(yīng)、間接效應(yīng)和總效應(yīng)[4]，按照總效應(yīng)大小排序是：手術(shù)、住院天數(shù)、醫(yī)院級(jí)別、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、年齡（表4）。

3 討論

糖尿病在中國(guó)目前的現(xiàn)狀幾乎以每10分鐘增加10例的速度蔓延，由2007年的9200萬到2013年的1億1400萬，據(jù)上個(gè)世紀(jì)全國(guó)流行病檢查顯示，中國(guó)糖尿病的生病率0.69%，而現(xiàn)如今中國(guó)糖尿病“后備軍”數(shù)目更是有近3億，中國(guó)糖尿病治療費(fèi)每年遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過2000億元[5]。

3.1糖尿病住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)

糖尿病的住院費(fèi)用構(gòu)成主要由藥費(fèi)，治療費(fèi)，檢查費(fèi)，手術(shù)費(fèi)，其他費(fèi)用等構(gòu)成。本研究表明在各項(xiàng)費(fèi)用中費(fèi)藥或住院費(fèi)占比最高，分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和三級(jí)醫(yī)院，單次住院費(fèi)用逐年增加。由于糖尿病需要長(zhǎng)期的治療且有惡化的可能，將可能導(dǎo)致住院費(fèi)用增加。盡管糖尿病平均住院總費(fèi)用仍在逐漸增加，但藥費(fèi)支出占比卻在逐年下降。一是隨著科技的發(fā)展，糖尿病的治療有了新的方法;二是國(guó)家宣傳預(yù)防及如何正確面對(duì)糖尿病，減少了糖尿病的預(yù)備人群，而糖尿病患者也開始追求更理想的治療，用藥減少，從而增加了非藥品的支出。

3.2糖尿病住院費(fèi)用與年齡的關(guān)系

糖尿病發(fā)病與年齡存在一定關(guān)聯(lián)。年輕人中作息不規(guī)律會(huì)導(dǎo)致內(nèi)分泌失常而引起糖尿病，中老年人群中糖尿病則可能會(huì)引發(fā)其他并發(fā)癥。根據(jù)本研究表明，在次均住院費(fèi)用方面研究發(fā)現(xiàn)年齡在40～70歲的患者住院例數(shù)較多，隨著年齡的增加，胰島細(xì)胞的功能也會(huì)衰減。

3.3糖尿病住院費(fèi)用與并發(fā)癥的關(guān)系

糖尿病患者病情嚴(yán)重后會(huì)出現(xiàn)更多的疾病，由于并發(fā)癥的存在，意味著患者需要的檢查、治療和藥品費(fèi)用增加，導(dǎo)致住院費(fèi)用增加。并發(fā)癥的出現(xiàn)將導(dǎo)致病人住院時(shí)間加長(zhǎng)，需要每日進(jìn)行控制血糖的自我檢測(cè)，均增加了住院費(fèi)用。

3.4糖尿病住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)的直間接關(guān)系分析

不同醫(yī)療保險(xiǎn)類型的患者付費(fèi)會(huì)有所不同，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的次均住院費(fèi)用最高，此外城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)糖尿病住院費(fèi)用均有著間接效應(yīng)，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)更有影響效應(yīng)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體制構(gòu)建有效緩解了高額醫(yī)療費(fèi)用支出給家庭帶來的經(jīng)濟(jì)壓力。政府的一部分報(bào)銷減輕負(fù)擔(dān)的同時(shí)，在某種程度上也提醒醫(yī)院避免不必要的開支，而無保險(xiǎn)人群要承擔(dān)全部的醫(yī)療開支，在治療時(shí)將治療效果和經(jīng)濟(jì)問題綜合考慮，面對(duì)高昂的住院費(fèi)用時(shí)可能會(huì)退縮。

3.5糖尿病住院費(fèi)用與醫(yī)院管理的關(guān)系

糖尿病鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于三級(jí)醫(yī)院，其得益于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)行一套糖尿病患者規(guī)范性管理，通過提高護(hù)理人員能力、增加醫(yī)師的重視度、宣傳糖尿病知識(shí)幫助病人控制血糖，大大減少了病人住院次數(shù)和住院費(fèi)用。有效的醫(yī)院管理模式在糖尿病初發(fā)期能有效控制病情的發(fā)展。

4 建議

4.1 完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格機(jī)制，優(yōu)化住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)

醫(yī)療費(fèi)用中藥費(fèi)、檢查費(fèi)的比重很大，而醫(yī)療技術(shù)人員的勞動(dòng)價(jià)值體現(xiàn)較少，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)不合理增長(zhǎng)。因此，合理調(diào)整藥品、檢查、勞務(wù)等在總費(fèi)用中所占的比例，充分發(fā)揮和體現(xiàn)醫(yī)務(wù)工作者的勞動(dòng)價(jià)值，提高其積極性，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)的優(yōu)化升級(jí)。

4.2 完善醫(yī)療保險(xiǎn)政策，促進(jìn)健康公平

藥費(fèi)在糖尿病患者次均住院費(fèi)用中占比較高，高昂的醫(yī)藥費(fèi)用加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步促進(jìn)了醫(yī)療費(fèi)用的過快上漲。政府應(yīng)做好頂層設(shè)計(jì)，切實(shí)完善醫(yī)療保險(xiǎn)政策，在保證醫(yī)療質(zhì)量水平的前提下最大程度地降低藥品費(fèi)用，將常見多見卻價(jià)格高昂的藥品納入國(guó)家基本藥品目錄，保障患者基本醫(yī)療需求得到滿足;患者年齡集中在40～70歲，因此可根據(jù)年齡結(jié)構(gòu)適當(dāng)調(diào)整醫(yī)保補(bǔ)償比例，重點(diǎn)向中老年群體傾斜，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的公平性。

4.3 加強(qiáng)三級(jí)預(yù)防，減少患者醫(yī)療費(fèi)用

長(zhǎng)病程糖尿病患者的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)中用來支付并發(fā)癥醫(yī)療費(fèi)用的占比最高，是醫(yī)療花費(fèi)的重點(diǎn)。因其不能徹底治愈，防范和減少并發(fā)癥的發(fā)生和惡化是最優(yōu)路徑[6]。建議應(yīng)不斷加強(qiáng)和促進(jìn)糖尿病的三級(jí)預(yù)防工作，遵循健康教育和健康促進(jìn)的指導(dǎo)方針，做好早期檢測(cè)和篩查工作，提高糖尿病患者進(jìn)行自我健康管理的意識(shí)和能力并早期進(jìn)行規(guī)范化的治療，以減輕糖尿病患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

4.4 提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人文服務(wù)水平，提高患者的滿意度和獲得感

糖尿病患者群體大多為中老年人群，較其他患者而言除身體情況外更需要心靈上的關(guān)懷服務(wù)。醫(yī)院在提升硬實(shí)力的同時(shí)應(yīng)塑造好“暖醫(yī)文化”，為患者提供人性化服務(wù)，多與患者進(jìn)行溝通交流，聆聽患者的就醫(yī)感受，提高患者的就醫(yī)體驗(yàn)和滿意度。

4.5 落實(shí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院糖尿病防治主體地位，提高糖尿病防控能力

根據(jù)我國(guó)三級(jí)醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)的要求，在農(nóng)村慢性病的防御治療方面鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院需承擔(dān)相對(duì)應(yīng)的功能職責(zé)。應(yīng)加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院硬件設(shè)施的建設(shè)，改善醫(yī)院住院質(zhì)量和條件，加快更新醫(yī)療設(shè)備，引進(jìn)先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)工作者的技能培訓(xùn)等等，將更多優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層下沉，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)糖尿病的早期干預(yù)和防控能力，幫助糖尿病患者積極主動(dòng)防治糖尿病，減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)，提高健康水平。

5 結(jié)語

在全民醫(yī)保和分級(jí)診療制度的時(shí)代背景下，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展是助力健康中國(guó)戰(zhàn)略實(shí)施的關(guān)鍵。我國(guó)糖尿病發(fā)病率逐年上升，且呈日益年輕化趨勢(shì)，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中預(yù)防和控制糖尿病的發(fā)展更有利于緩解這一公共衛(wèi)生難題。本文借鑒遞歸模型相關(guān)理論，分析了湖南省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和三級(jí)醫(yī)院糖尿病患者住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)現(xiàn)狀，對(duì)其反映的問題進(jìn)行了分析和總結(jié)，并探討了糖尿病住院費(fèi)用的影響因素及其直接和間接效應(yīng)，最后提出了減輕患者醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和完善醫(yī)院管理的具體措施，為優(yōu)化醫(yī)保相關(guān)政策提供了有益的實(shí)證經(jīng)驗(yàn)。本文研究雖取得了一定的研究成果，但在醫(yī)保政策方面的研究還需要進(jìn)一步細(xì)化，也是后期進(jìn)一步研究方向，以期能夠?yàn)榛鶎俞t(yī)院管理和建設(shè)工作提供參考和幫助。

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作者簡(jiǎn)介：陳詩音，（1999.9-），湖南益陽人，公共事業(yè)管理專業(yè)本科生。

課題：2021 年度湖南省大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓(xùn)練計(jì)劃項(xiàng)目2446“湖南省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)常見病住院費(fèi)用及醫(yī)保補(bǔ)償實(shí)證研究”。