從財(cái)務(wù)視角探討公立醫(yī)院醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的風(fēng)險(xiǎn)及防范措施

摘要：公立醫(yī)院已占到了全國(guó)一半的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但其在報(bào)銷(xiāo)過(guò)程中卻一直面臨著諸多問(wèn)題與危險(xiǎn)，既會(huì)對(duì)患者的合法利益產(chǎn)生不利的影響，也會(huì)嚴(yán)重地阻礙著我國(guó)的健康發(fā)展。本文主要研究了財(cái)務(wù)視角下的公立醫(yī)院醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)風(fēng)險(xiǎn)與如何防范的問(wèn)題，并提出了幾點(diǎn)針對(duì)性防范對(duì)策，希望能為公立醫(yī)院醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)工作提供可參考價(jià)值，以此更好地促進(jìn)公立醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的穩(wěn)定、快速發(fā)展。

關(guān)鍵詞：財(cái)務(wù)管理;公立醫(yī)院醫(yī)保管理;風(fēng)險(xiǎn);措施

1 引言

公立醫(yī)院醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)窗口的工作內(nèi)容是，患者需要拿上診斷書(shū)，出院通知單，等相關(guān)手續(xù)，工作人員利用程序提取住院費(fèi)用，檢查是否有違規(guī)收費(fèi)，審核無(wú)誤，再進(jìn)行結(jié)算，報(bào)銷(xiāo)的錢(qián)和多交的預(yù)交金一起退回，工作過(guò)程中還需要負(fù)責(zé)住院登記收費(fèi)等相關(guān)工作。為此，公共醫(yī)院醫(yī)保管理需要發(fā)揮其職能，既要提高人民的衛(wèi)生保健水平，又要實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的普及，讓老百姓通過(guò)醫(yī)保治病、看病。隨著醫(yī)保制度的不斷健全和覆蓋面的擴(kuò)展，許多定點(diǎn)醫(yī)療單位的復(fù)診病人也越來(lái)越多，目前已經(jīng)發(fā)展成了醫(yī)院的重要服務(wù)對(duì)象。在此背景下，公共醫(yī)療保險(xiǎn)的收益也相應(yīng)增加，由此帶來(lái)許多財(cái)政問(wèn)題。[1]。

2 從財(cái)務(wù)角度看醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)環(huán)節(jié)中存在的風(fēng)險(xiǎn)

2.1 醫(yī)保部門(mén)與財(cái)務(wù)部門(mén)溝通不足

從財(cái)政角度看，公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)在辦理醫(yī)療保險(xiǎn)的過(guò)程中，既要有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的參與，又要有財(cái)政方面的協(xié)作與交流，這也是醫(yī)療保險(xiǎn)與財(cái)政的需要。另外，醫(yī)療衛(wèi)生部門(mén)也承擔(dān)著向醫(yī)療保險(xiǎn)公司申報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的功能，監(jiān)督醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算;財(cái)政工作的重點(diǎn)是對(duì)有關(guān)的財(cái)政支出進(jìn)行詳細(xì)的登記。但是，在當(dāng)前，由于許多醫(yī)院在開(kāi)展醫(yī)療保健業(yè)務(wù)時(shí)，財(cái)政與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的聯(lián)系不到位，醫(yī)院內(nèi)部沒(méi)有建立起一套完整的溝通體系，難以對(duì)醫(yī)院的財(cái)政狀況進(jìn)行全面、準(zhǔn)確的核實(shí)，導(dǎo)致醫(yī)院的財(cái)政管理工作缺少準(zhǔn)確性和可操作性。

2.2 窗口財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)人才缺乏

目前，我國(guó)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)療保險(xiǎn)賠付的主要原因是財(cái)政和會(huì)計(jì)從業(yè)能力的提高。我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)保支付制度中，缺少專(zhuān)門(mén)的會(huì)計(jì)人員，導(dǎo)致了在支付過(guò)程中，存在著基金支付的不合理和過(guò)分的醫(yī)療服務(wù)。比如，有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)向病人提供不符合自己病情的藥品，也會(huì)將未列入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的藥品列入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍。另外，參保人員還存在“無(wú)病就醫(yī)”、“小病大治”等現(xiàn)象[2]。

2.3 審核費(fèi)用床位費(fèi)和住院天數(shù)極少，有些不一致

由于在審核過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的這個(gè)問(wèn)題，需要財(cái)務(wù)部門(mén)在醫(yī)院醫(yī)療體制的變革過(guò)程中，實(shí)行“總額預(yù)付”的綜合支付方式，即需要根據(jù)病人的人數(shù)來(lái)支付費(fèi)用、按病種支付費(fèi)用、按病種支付費(fèi)用、按病人總數(shù)支付費(fèi)用、按總金額支付等方式進(jìn)行支付，從而提高醫(yī)保對(duì)醫(yī)療活動(dòng)的約束效果具有重要意義。然而，目前國(guó)內(nèi)絕大多數(shù)的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的財(cái)政支出時(shí)，存在著缺乏完善的費(fèi)用、成本的核算體系。一方面，在制定醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)算時(shí)，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總控水平按醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配備水平進(jìn)行了分類(lèi)，但是由于在實(shí)施的過(guò)程中，由于管理者過(guò)分注重成本管理的有效性，忽略了成本的核算，造成了醫(yī)療費(fèi)用的核算不夠科學(xué)化;另一方面，由于在建立成本控制體系時(shí)，由于沒(méi)有充分的考慮到醫(yī)院的現(xiàn)實(shí)，造成了醫(yī)療費(fèi)用的分類(lèi)不合理，導(dǎo)致在后續(xù)的收取住院費(fèi)的過(guò)程中不能和之前的數(shù)據(jù)一一核對(duì)，從而造成醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際管理中也呈現(xiàn)出不科學(xué)問(wèn)題。

2.4 醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位的財(cái)政狀況不完全

醫(yī)療服務(wù)不對(duì)稱(chēng)的原因主要表現(xiàn)為：一是醫(yī)院不能完全掌握病人的身體狀況和醫(yī)療費(fèi)用的水平;二是病人對(duì)醫(yī)院醫(yī)療水平、服務(wù)情況以及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不清楚;三是公立醫(yī)院在醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療水平以及醫(yī)療費(fèi)用評(píng)價(jià)上缺乏完善的信息，參?；颊邿o(wú)法判斷醫(yī)院開(kāi)具的藥品是否符合自己用藥需求。

此外，由于缺乏醫(yī)療衛(wèi)生會(huì)計(jì)信息和管理信息，各利益相關(guān)者信息不完全的時(shí)候，容易產(chǎn)生反向選擇和倫理問(wèn)題。比如，病人無(wú)法預(yù)期所需的服務(wù)能否達(dá)到自身的需求;衛(wèi)生行政部門(mén)未能及時(shí)掌握按照醫(yī)保制度收費(fèi)的醫(yī)院總體醫(yī)療水準(zhǔn)和收費(fèi)，也不知道醫(yī)院是否存在誘導(dǎo)病人不必要消費(fèi)的狀態(tài)，導(dǎo)致醫(yī)保核算與管理工作不能順利進(jìn)行，造成信息不對(duì)稱(chēng)，讓醫(yī)院和參與醫(yī)保的患者之間存在矛盾，信息差別放大，引發(fā)道德問(wèn)題。

2.5 醫(yī)療保健支出審計(jì)中財(cái)政問(wèn)題

公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)在審計(jì)醫(yī)療衛(wèi)生支出時(shí)，難免會(huì)產(chǎn)生問(wèn)題，嚴(yán)重地會(huì)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療支出產(chǎn)生不利的后果。目前，由于醫(yī)保審批制度不健全、醫(yī)療服務(wù)信息不全、醫(yī)保欠保、騙保等問(wèn)題一直困擾著公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保支付工作。醫(yī)保欺詐、拖欠醫(yī)保等行為，已經(jīng)成為制約我國(guó)健康保障體系發(fā)展的重要因素，因而，財(cái)政部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鸬膶徲?jì)。

目前，國(guó)內(nèi)已出臺(tái)了有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療成本審計(jì)的相關(guān)法律、規(guī)章，但現(xiàn)實(shí)中，卻普遍存在著審計(jì)準(zhǔn)則不明確、審批程序不規(guī)范等問(wèn)題。而由于缺乏科學(xué)規(guī)范的醫(yī)保支付審查制度，導(dǎo)致醫(yī)保支付的審批效率低下，嚴(yán)重制約了醫(yī)保支付的正常運(yùn)行。另外，從財(cái)政角度看，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)審計(jì)不僅存在著一定的弊端，而且對(duì)審計(jì)的監(jiān)管與監(jiān)管也有一定的問(wèn)題，比如：醫(yī)療保險(xiǎn)公司的審計(jì)制度不完善、監(jiān)管不力，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐案件不斷增加，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行更加復(fù)雜[3]。

2.6 醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)不合理，醫(yī)保使用不規(guī)范

目前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度中的醫(yī)療費(fèi)用支付問(wèn)題主要表現(xiàn)為：首先，目前大多數(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)并未在財(cái)政上完成預(yù)支，這給了他們更多的財(cái)政負(fù)擔(dān)。其次，一些地區(qū)在實(shí)行醫(yī)療衛(wèi)生一體化管理體系時(shí)缺乏合理的執(zhí)行。比如，一些地方的醫(yī)療機(jī)構(gòu)更重視總額的超額支出，沒(méi)有與現(xiàn)實(shí)相聯(lián)系，是否合理增長(zhǎng)了就診病人平均費(fèi)均成本，高新發(fā)展是否有大范圍的高值消耗品的情況。第三，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在串通計(jì)費(fèi)不執(zhí)行原藥品、耗材、器械或醫(yī)療設(shè)備等費(fèi)用，或按五種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算，而將其作為藥品目錄中的藥品和藥品的名稱(chēng)和價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算，使得醫(yī)保資金大量流失。第四，單一疾病種支付方式太過(guò)正式，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)并沒(méi)有制定出一個(gè)統(tǒng)一的支付方案，而是根據(jù)不同的項(xiàng)目來(lái)支付，這就導(dǎo)致了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的巨大開(kāi)支。

從現(xiàn)在的狀況來(lái)看，醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍在擴(kuò)大，但還沒(méi)有完全覆蓋，一些市民還沒(méi)有購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)。在此背景下，一些個(gè)人為了自己的私心，利用別人的醫(yī)療保險(xiǎn)，來(lái)支付醫(yī)療成本。目前，國(guó)內(nèi)的醫(yī)保種類(lèi)很多，而且每一次的報(bào)銷(xiāo)金額都不一樣，沒(méi)有固定的藥品種類(lèi)，這就導(dǎo)致了我們國(guó)家的藥品和藥品的價(jià)格差距很大，老百姓對(duì)這方面的知識(shí)知之甚少，很可能會(huì)出現(xiàn)醫(yī)患糾紛。

3 公立醫(yī)院醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)環(huán)節(jié)中風(fēng)險(xiǎn)的防范措施

3.1 提高醫(yī)療服務(wù)水平，加強(qiáng)財(cái)務(wù)人員培訓(xùn)

面對(duì)醫(yī)療資源分配不合理，醫(yī)療資源隨意使用的問(wèn)題，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)的制度，推動(dòng)醫(yī)療資源的有效整合，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠通過(guò)先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)施來(lái)改變醫(yī)療條件，從而提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。針對(duì)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，應(yīng)結(jié)合各單位，強(qiáng)化進(jìn)修，改進(jìn)當(dāng)前的醫(yī)療狀況。通過(guò)業(yè)務(wù)、信息、管理的結(jié)合，充分利用醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)，使醫(yī)院的整體服務(wù)和醫(yī)療質(zhì)量得到最大的改善。推進(jìn)醫(yī)保制度的變革，可以有效地改善醫(yī)院的醫(yī)保支付，從而達(dá)到較好的報(bào)銷(xiāo)效果。

在公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，要把醫(yī)療衛(wèi)生會(huì)計(jì)人員培養(yǎng)作為發(fā)展的重要內(nèi)容，要積極地引入優(yōu)秀的醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，以促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的整體發(fā)展。隨著醫(yī)保體系的逐步健全，醫(yī)保會(huì)計(jì)人員不但要具備豐富的醫(yī)藥知識(shí)，還要具備成熟、專(zhuān)業(yè)的醫(yī)保支付系統(tǒng)，以保證醫(yī)保的順利實(shí)施，從而防止醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的發(fā)生。[4]

3.2 完善醫(yī)保管理機(jī)制

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中存在著政府投入比例逐漸縮小、管理職責(zé)不明確、管理效率低下等問(wèn)題。各級(jí)各部門(mén)要結(jié)合具體情況，通過(guò)統(tǒng)籌醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥等方面的統(tǒng)籌管理，按照人民大眾普遍享有的城鄉(xiāng)醫(yī)療保障，強(qiáng)化醫(yī)保體系，健全醫(yī)保政策，推動(dòng)統(tǒng)籌發(fā)展，縮小不同地區(qū)醫(yī)保差距。在有條件的地區(qū)，可以通過(guò)調(diào)整和完善醫(yī)療保險(xiǎn)體系，擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，減輕醫(yī)療服務(wù)的負(fù)擔(dān)。

3.3 建立財(cái)務(wù)監(jiān)督信息平臺(tái)

為了防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療保險(xiǎn)支付中存在的諸多問(wèn)題，有關(guān)方面應(yīng)從現(xiàn)實(shí)出發(fā)，強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管制度，建立健全網(wǎng)上醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)。通過(guò)這個(gè)系統(tǒng)，不僅可以使公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者進(jìn)行全面的溝通、信息的共享，還可以為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政管理工作的實(shí)施提供一定的參考依據(jù)。在構(gòu)建醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督信息化系統(tǒng)的同時(shí)，也要根據(jù)現(xiàn)實(shí)情況，強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部治理，運(yùn)用現(xiàn)代的金融軟件和健全的運(yùn)行機(jī)制，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)進(jìn)行規(guī)范化的管理。同時(shí)，還需要完善和完善的醫(yī)種目錄管理制度，降低由于人為原因而產(chǎn)生的各種問(wèn)題，及時(shí)解決各種問(wèn)題，使病人得到更好的醫(yī)療保健。

3.4 適當(dāng)擴(kuò)充醫(yī)保覆蓋范圍

由于目前醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面較小，因此，應(yīng)加強(qiáng)政府的投入，擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。雖然近年來(lái)，隨著社會(huì)的迅速發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收入也在不斷地增長(zhǎng)，但醫(yī)療保險(xiǎn)基金的投入?yún)s并不多。政府降低了醫(yī)保投入，給了參保人很大的經(jīng)濟(jì)壓力，所以，政府可以加大投入，降低醫(yī)療費(fèi)用，降低居民的醫(yī)療費(fèi)用。同時(shí)，由于目前國(guó)內(nèi)的醫(yī)療資源分布不均衡，多數(shù)醫(yī)院擁有最好的醫(yī)療設(shè)施和大量的優(yōu)秀的人才，而在基層醫(yī)院，卻缺乏足夠的人力物力。所以，政府部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入，既要為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供更好的服務(wù)，又要為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供更多的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，打牢醫(yī)院的醫(yī)療基礎(chǔ)。采用以上幾種方式，可以有效地提升醫(yī)院的整體醫(yī)療服務(wù)水平，從而達(dá)到更好地促進(jìn)病人就診的目的。政府要起到主導(dǎo)的角色，既要調(diào)整和優(yōu)化醫(yī)療體系，又要促進(jìn)發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)濟(jì)發(fā)展，完善和解決目前的衛(wèi)生保健體系。若地區(qū)衛(wèi)生保健體系的執(zhí)行情況較為滿意，則可以擴(kuò)大范圍，直至將其納入全民范圍，使全民皆能參加，從而達(dá)到方便百姓的目的。

3.5 加強(qiáng)醫(yī)保管理與財(cái)務(wù)部門(mén)溝通合作

在與財(cái)政部門(mén)的溝通和溝通中，必須堅(jiān)持每月一次的制度，每月向醫(yī)保經(jīng)辦單位提出撥付，同時(shí)與財(cái)政進(jìn)行及時(shí)的溝通，保證醫(yī)療保險(xiǎn)和財(cái)政的數(shù)據(jù)與財(cái)政的數(shù)據(jù)相符。建立科學(xué)完善的財(cái)務(wù)報(bào)表，對(duì)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)不合理的地方，保證了醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的真實(shí)。同時(shí)，醫(yī)療衛(wèi)生主管可以與財(cái)政部門(mén)聯(lián)合，對(duì)兩個(gè)科室的工作人員進(jìn)行定期的技術(shù)教育，通過(guò)交流和協(xié)作來(lái)提升醫(yī)療衛(wèi)生保健的意識(shí)和醫(yī)療衛(wèi)生檔案的質(zhì)量。

3.6 健全醫(yī)保資金預(yù)算管理制度

我國(guó)公立醫(yī)院應(yīng)建立健全醫(yī)保資金預(yù)算管理制度以及成本核算體系，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)的法律法規(guī)和政策，并按照有關(guān)規(guī)定，推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的報(bào)銷(xiāo)制度。通過(guò)對(duì)年度的醫(yī)療支出進(jìn)行細(xì)致的統(tǒng)計(jì)和統(tǒng)計(jì)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)成本進(jìn)行合理的調(diào)整，使醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)得到更好的利用。

3.6.1 科學(xué)編制財(cái)政收入和支出

各地財(cái)政收支要嚴(yán)格執(zhí)行“以收定支、平衡收支、適度結(jié)余”的方針。依據(jù)繳費(fèi)基礎(chǔ)（或標(biāo)準(zhǔn)）、繳費(fèi)費(fèi)率、參保人數(shù)等因素，編制出全面、準(zhǔn)確、完整的基本醫(yī)保資金收支。各地財(cái)政要根據(jù)有關(guān)政策，全額安排機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的經(jīng)費(fèi)支出，要按不低于國(guó)家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)和中央和地方分?jǐn)偙壤泐~安排政府對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保居民的補(bǔ)助支出預(yù)算。根據(jù)以往年度支出規(guī)模、當(dāng)?shù)蒯t(yī)療費(fèi)用水平、控制目標(biāo)、參保人員年齡結(jié)構(gòu)、享受人數(shù)、政策調(diào)整等情況，制定年度支出計(jì)劃。本年度的財(cái)政收支，原則上不能進(jìn)行，也不要為本年度的累積收支做準(zhǔn)備。除了基本醫(yī)保待遇支出、大病保險(xiǎn)支出、轉(zhuǎn)移支出、上繳上級(jí)支出，其它支出一律不予支出。如確需要進(jìn)行其它開(kāi)支或在編制年度計(jì)劃時(shí)，需要使用往年累積的余額來(lái)補(bǔ)償年度開(kāi)支，須按國(guó)家社會(huì)保險(xiǎn)資金管理制度的相關(guān)要求，并做出詳盡的解釋?zhuān)?bào)同級(jí)人民政府審定。在做好全年預(yù)算的前提下，按照中央和中央計(jì)劃的要求，對(duì)基本醫(yī)保資金的中期收支進(jìn)行預(yù)測(cè)。

3.6.2 依法足額繳納保險(xiǎn)費(fèi)

各地要加大基本醫(yī)保的覆蓋面，做到“有保障就有保障”。要強(qiáng)化和規(guī)范企業(yè)的參保人員的參保、參保和參保人員的參保和參保人員的日常檢查，保證參保人員的基本醫(yī)保資金能夠及時(shí)、準(zhǔn)確地繳納。要按時(shí)全額繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保，并逐步形成個(gè)人和城鎮(zhèn)居民可支配收入的制度，穩(wěn)定地增加個(gè)人繳費(fèi)在整體籌資中的比例。各統(tǒng)籌區(qū)域的財(cái)政要按照有關(guān)的程序，按時(shí)將各級(jí)政府安排的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保資金劃入社?；饘?zhuān)用賬戶。加強(qiáng)監(jiān)察和稽查，進(jìn)一步提高征收標(biāo)準(zhǔn)，堅(jiān)決防止緩繳、拖欠、拖欠。

3.6.3 規(guī)范個(gè)人帳戶開(kāi)支

強(qiáng)化對(duì)職工個(gè)人帳戶的支出，按規(guī)定不能將其用于個(gè)人帳戶以外的開(kāi)支。逐步完善統(tǒng)帳體系，改善統(tǒng)籌資金的協(xié)同與償付。同時(shí)，實(shí)行綜合醫(yī)院的門(mén)診醫(yī)療服務(wù)模式，逐步提升住院病人和長(zhǎng)期住院病人的醫(yī)療服務(wù)，保證住院病人的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇不會(huì)下降。改進(jìn)工資發(fā)放制度?；踞t(yī)保支付的標(biāo)準(zhǔn)要符合財(cái)政資金和地方的發(fā)展?fàn)顩r。增加基本醫(yī)保的范圍不應(yīng)該超出醫(yī)保支付的范圍。在保證資金收支均衡的基礎(chǔ)上，適當(dāng)增加醫(yī)保支付上限，實(shí)行統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民和重大疾病醫(yī)療救助，切實(shí)落實(shí)各項(xiàng)制度保障責(zé)任，做好政策銜接，形成制度合力，穩(wěn)步提高大病保障水平，緩解因病致貧、因病返貧。

3.7 醫(yī)保費(fèi)用審核問(wèn)題的解決措施

針對(duì)目前我國(guó)公立醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用審核過(guò)程中存在的問(wèn)題，文章提出以下幾點(diǎn)建議對(duì)策。首先，有關(guān)方面要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的法律法規(guī)的健全，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院醫(yī)保拖欠、詐騙等財(cái)務(wù)問(wèn)題的控制，從法律上約束和規(guī)范醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)工作的財(cái)務(wù)人員及參保人員的行為。其次，在醫(yī)療保險(xiǎn)體制下，需要建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金的審計(jì)標(biāo)準(zhǔn)、審批程序、詳細(xì)審查項(xiàng)目等，以提升醫(yī)療保險(xiǎn)的審批速度，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。此外，由于醫(yī)療費(fèi)用審核人為的原因，醫(yī)院要加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)用審核和信息化建設(shè)，建立科學(xué)、統(tǒng)一的醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用審核和管理系統(tǒng)，從而形成堅(jiān)實(shí)、有效醫(yī)保費(fèi)用審核問(wèn)題預(yù)防機(jī)制。隨著信息化技術(shù)的不斷發(fā)展和不斷地在醫(yī)療保險(xiǎn)成本審計(jì)中的運(yùn)用，不僅緩解了醫(yī)療保險(xiǎn)公司的財(cái)政、醫(yī)療機(jī)構(gòu)審計(jì)工作的負(fù)擔(dān)，而且還可以有效地監(jiān)督和約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療保險(xiǎn)的支付中的違法違規(guī)。[5]

4 結(jié)論

總而言之，醫(yī)保體系信息不對(duì)稱(chēng)，醫(yī)保部門(mén)與財(cái)務(wù)部門(mén)缺乏溝通等問(wèn)題，不僅會(huì)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施造成一定的負(fù)面效應(yīng)，而且還會(huì)引起一些潛在的問(wèn)題。因此，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制，提高醫(yī)療費(fèi)用的使用效率，提高醫(yī)療費(fèi)用的質(zhì)量。盡管當(dāng)前部分醫(yī)療單位的醫(yī)保支付依然有一定的危險(xiǎn)，但是通過(guò)醫(yī)院和財(cái)政部門(mén)的溝通，政府部門(mén)、醫(yī)院等多個(gè)部門(mén)共同努力，共同制定出相應(yīng)的保險(xiǎn)賠付方案。應(yīng)從加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的培養(yǎng)、健全醫(yī)療保險(xiǎn)體系、加強(qiáng)網(wǎng)上監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)等方面入手，以確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用支付，降低醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生。同時(shí)，通過(guò)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的各種費(fèi)用進(jìn)行預(yù)算和費(fèi)用的計(jì)算，可以提高醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療費(fèi)用，提高總體管理水平。

參考文獻(xiàn)

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[2] 管茂祥，姜素玲.分析醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)工作中的管理要點(diǎn)與問(wèn)題對(duì)策[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2019，19（89）：229-230.

[3] 盛劍紅，張利.醫(yī)聯(lián)體財(cái)務(wù)管理優(yōu)化路徑探討[J].商業(yè)會(huì)計(jì)，2019（22）：103-105.

[4] 高鳳玲. 從財(cái)務(wù)視角探討公立醫(yī)院醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的風(fēng)險(xiǎn)及防范措施[J]. 財(cái)會(huì)學(xué)習(xí)，2020（20）：48-49. DOI：10.3969/j.issn.1673-4734.2020.20.024.

[5] 竺三子，孫訓(xùn)，丁秀華. 從財(cái)務(wù)視角探討公立醫(yī)院醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的風(fēng)險(xiǎn)及防范措施[J]. 行政事業(yè)資產(chǎn)與財(cái)務(wù)，2017（35）：62-63. DOI：10.3969/j.issn.1674-585X.2017.35.045.

作者簡(jiǎn)介：杜雪萍，（1990.11-）女，漢，河北省邯鄲市，本科，中級(jí)會(huì)計(jì)，研究方向：財(cái)務(wù)管理。