HBV肝硬化相關(guān)早期肝癌切除術(shù)后感染危險(xiǎn)因素分析

曾三平 蔣星星

【摘要】 目的：探討乙型肝炎（HBV）肝硬化早期肝癌患者術(shù)后感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素。方法：選取2017年5月-2020年5月本院收治的88例HBV肝硬化早期肝癌患者，所有患者均行肝切除術(shù)，分析術(shù)后感染發(fā)生的可能危險(xiǎn)因素，并進(jìn)行單因素及l(fā)ogistic多因素回歸分析，將術(shù)后感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，分為高危、中危、低危，比較不同風(fēng)險(xiǎn)分層下感染發(fā)生率。結(jié)果：88例患者術(shù)后15例出現(xiàn)感染癥狀，發(fā)生率為17.0%。感染患者和非感染患者的年齡、糖尿病史、肝功能Child-Pugh分級(jí)、ALB、術(shù)中出血量、肝切除范圍、腹腔引流管留置時(shí)間、有無(wú)輸血、有無(wú)膽漏情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。糖尿病史、ALB、術(shù)中出血量、腹腔引流管留置時(shí)間、膽漏是導(dǎo)致患者術(shù)后感染發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。術(shù)后不同感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分層患者感染發(fā)生情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：年齡、糖尿病史、肝功能分級(jí)、ALB、出血量、肝切除范圍、腹腔引流管留置時(shí)間、有無(wú)輸血、有無(wú)膽漏與肝切除術(shù)后感染相關(guān)，建議臨床上對(duì)感染高風(fēng)險(xiǎn)患者，盡早予以抗菌藥物干預(yù)。

【關(guān)鍵詞】 乙型肝炎肝硬化 早期肝癌 風(fēng)險(xiǎn)分層

Analysis of Risk Factors of Infection after Resection of HBV Cirrhosis Related Early Liver Cancer/ZENG Sanping， JIANG Xingxing. //Medical Innovation of China， 2021， 18（27）： -131

[Abstract] Objective： To investigate the risk factors of infection after resection of HBV cirrhosis related early liver cancer. Method： A total of 88 patients with early liver cancer due to HBV cirrhosis from May 2017 to May 2020 were selected， all patients underwent hepatectomy. The possible risk factors of postoperative infection were analyzed， and univariate and logistic regression analysis were performed. The risk factors of postoperative infection were stratified into high risk， medium risk and low risk. The incidence of infection under different risk stratification was compared. Result： A total of 15 cases of 88 patients with postoperative infection symptoms， the incidence rate was 17.0%. There were significant differences between infected and non-infected patients in age， history of diabetes， liver function Child-Pugh grade， ALB， intraoperative blood loss， scope of liver resection， duration of abdominal drainage， blood transfusion and biliary leakage （P<0.05）. Diabetes， ALB， intraoperative blood loss， duration of abdominal drainage and biliary leakage were independent risk factors for postoperative infection （P<0.05）. There were significant differences in the incidence of infection among patients with different risk stratification （P<0.05）. Conclusion： Age， history of diabetes， liver function grade， ALB， intraoperative blood loss， scope of liver resection， duration of abdominal drainage， blood transfusion and postoperative biliary leakage are significantly related to postoperative infection after hepatectomy. It is suggested that patients with high risk of infection should be intervened with antibiotics as soon as possible.

[Key words] HBV cirrhosis Early liver cancer Risk stratification

First-author’s address： Xinyu People’s Hospital， Xinyu 338000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.27.032

近年來(lái)，我國(guó)原發(fā)性肝癌（PLC）的患病率不斷增加，已成為常見(jiàn)的一類惡性腫瘤，其發(fā)病與多種因素密切相關(guān)，如遺傳、物理、病毒感染等，其中乙型病毒性肝炎（HBV）肝硬化是導(dǎo)致PLC發(fā)生的首要危險(xiǎn)因素[1-2]。對(duì)于該部分患者，目前臨床診治指南推薦在常規(guī)抗病毒治療基礎(chǔ)上定期隨訪，以便早期發(fā)現(xiàn)PLC并行肝切除術(shù)，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間[3-4]。術(shù)后感染是肝癌切除術(shù)最常見(jiàn)的一類并發(fā)癥，發(fā)生率為3.1%～14.0%，增加患者住院時(shí)間及經(jīng)濟(jì)壓力，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)導(dǎo)致患者圍手術(shù)期死亡[5-6]。為有效預(yù)防肝癌切除術(shù)后感染，需充分認(rèn)識(shí)術(shù)后感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素。本研究采用單因素和多因素logistic分析探討肝癌切除術(shù)后感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素，為臨床防治術(shù)后感染的發(fā)生提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年5月-2020年5月本院收治的88例原發(fā)性早期肝癌患者，所有患者均有乙肝肝硬化并行肝臟切除手術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合乙肝肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)[1];（2）符合PLC的診斷標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后經(jīng)病理學(xué)確診為肝細(xì)胞性肝癌[7];（3）病灶<3個(gè)，已行肝切除術(shù);（4）巴塞羅那分期為A期（早期肝癌）[8];（5）肝功能Child-Pugh分級(jí)A、B級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床資料不完整;（2）圍手術(shù)期死亡;（3）術(shù)前合并感染;（4）處于妊娠或哺乳期婦女。男53例，女35例;年齡45～71歲，平均（53.21±8.27）歲;乙肝肝硬化病史8～15年，平均（10.21±3.08）年。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬均知情同意。

1.2 方法 觀察記錄患者以下資料：基本資料包括性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）、吸煙史、飲酒史、高血壓史、糖尿病史、腹部手術(shù)史、肝功能Child-Pugh分級(jí)（A、B）?；?yàn)指標(biāo)包括白蛋白（ALB）、血紅蛋白（Hb）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、甲胎蛋白（AFP）。手術(shù)資料包括手術(shù)方式（腹腔鏡、開(kāi)腹）、手術(shù)時(shí)間、出血量、ASA評(píng)分、肝切除范圍。標(biāo)本資料包括腫瘤數(shù)目、腫瘤直徑、腫瘤分化程度（高、中、低分化）。術(shù)后資料包括腹腔引流管留置時(shí)間、有無(wú)輸血、有無(wú)膽漏。根據(jù)單因素及l(fā)ogistic回歸分析結(jié)果，對(duì)肝切除術(shù)后感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分層，將logistic回歸分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素定義為高危因素;將僅單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素定義為中危因素;將單因素分析無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素定義為低危因素。對(duì)各級(jí)危險(xiǎn)因素進(jìn)行賦值，其中高危因素2分、中危因素1分、低危因素0分，將患者按0～4、5～10、≥11分為不同風(fēng)險(xiǎn)，比較感染發(fā)生情況。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 描述全部患者發(fā)生感染的情況。依據(jù)患者術(shù)后是否發(fā)生感染分組，比較兩組的資料，以單因素和多因素的方法，分析術(shù)后發(fā)生感染的危險(xiǎn)因素?；颊咝g(shù)后感染主要有肺部感染、手術(shù)切口感染、腹腔感染和泌尿道感染。（1）肺部感染：患者咳嗽咳痰，聽(tīng)診可聞及濕啰音或呼吸音減弱，痰細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，胸片及胸部CT檢查顯示肺部炎癥。（2）手術(shù)切口感染：切口紅、腫、熱、痛癥狀明顯，有膿性分泌物滲出，行細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。（3）腹腔感染：腹痛癥狀明顯，行腹部B超顯示腹腔內(nèi)膿腫，腹腔穿刺或腹腔引流管可見(jiàn)膿性分泌物滲出，分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。（4）泌尿道感染：存在尿頻、尿急、尿痛癥狀，尿路細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 26.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn);使用logistic回歸分析肺部感染發(fā)生的影響因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)后感染情況 本研究中88例患者肝癌切除術(shù)后15例患者出現(xiàn)感染癥狀，發(fā)生率為17.0%。肺部感染占3.4%（3/88），手術(shù)切口感染占8.0%（7/88），腹腔感染占3.4%（3/88），泌尿道感染占2.3%（2/88）。

2.2 感染與非感染患者術(shù)后感染發(fā)生單因素分

析 感染患者和非感染患者的年齡、糖尿病史、肝功能Child-Pugh分級(jí)、ALB、術(shù)中出血量、肝切除范圍、腹腔引流管留置時(shí)間、有無(wú)輸血、有無(wú)膽漏情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 患者術(shù)后感染logistic回歸分析 將單因素分析有意義的指標(biāo)進(jìn)行多元logistic回歸分析，結(jié)果顯示，糖尿病史、ALB、術(shù)中出血量、腹腔引流管留置時(shí)間、膽漏是導(dǎo)致患者術(shù)后感染發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 肝切除術(shù)后不同風(fēng)險(xiǎn)分層患者感染發(fā)生情況比較 肝切除術(shù)后不同風(fēng)險(xiǎn)分層患者感染發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=10.258，P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

對(duì)于慢性HBV感染患者，肝炎、肝硬化、肝癌是肝癌發(fā)生發(fā)展的三部曲，因此目前臨床診治指南指出對(duì)于乙肝肝硬化患者，在常規(guī)抗病毒治療的基礎(chǔ)上定期行腹部CT、MRI、肝穿刺活檢等檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)肝癌病變[10-11]。對(duì)于早期肝癌，臨床上常行根治性手術(shù)切除，可提高患者生存時(shí)間，改善生活質(zhì)量[12]。然而患者肝切除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率仍較高，感染是最常見(jiàn)的一類并發(fā)癥，尤其是肺部感染發(fā)生率依然處于較高水平，術(shù)后并發(fā)感染不僅降低手術(shù)治療效果，還會(huì)延長(zhǎng)患者住院時(shí)間[13]。本研究根據(jù)巴塞羅那分期選擇88例HBV肝硬化合并早期肝癌患者，所有患者均行手術(shù)切除，結(jié)果顯示患者術(shù)后感染發(fā)生率為17.0%（15/88），影響患者預(yù)后。因此探討術(shù)后感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)因素，對(duì)降低肝切除術(shù)后感染發(fā)生率、改善患者預(yù)后具有重要的臨床意義。

本研究結(jié)果顯示，88例患者術(shù)后15例出現(xiàn)感染癥狀，發(fā)生率為17.0%。感染患者和非感染患者的年齡、糖尿病史、肝功能Child-Pugh分級(jí)、ALB、術(shù)中出血量、肝切除范圍、腹腔引流管留置時(shí)間、有無(wú)輸血、有無(wú)膽漏情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。糖尿病史、ALB、術(shù)中出血量、腹腔引流管留置時(shí)間、術(shù)后膽漏是導(dǎo)致患者術(shù)后感染發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。術(shù)后感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分層與感染發(fā)生情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。具體原因分析如下：老年病人的機(jī)體器官及免疫功能明顯減弱，對(duì)細(xì)菌的抵抗力更差，易受到病原菌感染，術(shù)后恢復(fù)較慢，因此容易出現(xiàn)術(shù)后感染。肝癌患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)可使得肝糖原激活，激發(fā)胰島素抵抗，引起糖尿病患者血糖調(diào)節(jié)能力降低，而機(jī)體高血糖環(huán)境有助于細(xì)菌的增殖，引起術(shù)后感染，這一點(diǎn)與王煜等[14]研究結(jié)果一致。ALB能夠顯示機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及肝功能，因此其水平降低顯示患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及肝功能均較差，本研究也表明肝功能B級(jí)患者感染發(fā)生率更高，而肝功能與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)互為因果，因此其水平降低時(shí)容易引起感染。

患者術(shù)中大量失血會(huì)引起機(jī)體長(zhǎng)時(shí)間缺血，損傷肝功能，使得機(jī)體容易出現(xiàn)水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，患者免疫力降低，而術(shù)后短期內(nèi)輸血使得機(jī)體循環(huán)負(fù)荷增加，導(dǎo)致患者出現(xiàn)免疫應(yīng)激反應(yīng)，感染風(fēng)險(xiǎn)增加[15-16]。肝切除術(shù)范圍對(duì)術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生影響較大，當(dāng)肝切除范圍較大同時(shí)程序更為復(fù)雜時(shí)，肝切斷面較大，意味著外科醫(yī)生需花費(fèi)更長(zhǎng)時(shí)間來(lái)離斷肝實(shí)質(zhì)，術(shù)中失血更多，同時(shí)相關(guān)報(bào)道顯示肝Ⅳ段和Ⅷ段切除術(shù)中會(huì)暴露出較大的Glisson鞘，引起術(shù)后膽漏風(fēng)險(xiǎn)增加，膽漏可導(dǎo)致機(jī)體組織出現(xiàn)壞死，也會(huì)滋養(yǎng)細(xì)菌，引起患者出現(xiàn)腹腔內(nèi)感染[17-18]?；颊咝g(shù)后留置腹腔引流管是常見(jiàn)治療方案，能夠有效地排出機(jī)體內(nèi)壞死組織，然而留置腹腔引流管時(shí)間越長(zhǎng)，細(xì)菌經(jīng)引流管進(jìn)入機(jī)體風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加[19]。Shirata等[20]研究顯示患者肝切除術(shù)后引流管留置時(shí)間超過(guò)4 d時(shí)，引流管逆行性感染率顯著增加。

綜上所述，年齡、糖尿病史、肝功能Child-Pugh分級(jí)、ALB、術(shù)中出血量、肝切除范圍、腹腔引流管留置時(shí)間、有無(wú)輸血、有無(wú)膽漏是引起HBV肝硬化早期肝癌患者術(shù)后感染的重要因素，其中糖尿病史、ALB水平、術(shù)中出血量、術(shù)后引流管留置時(shí)間、膽漏是導(dǎo)致術(shù)后感染發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?；颊咝g(shù)后風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)分越高，感染發(fā)生率也顯著增加，建議臨床上對(duì)于感染高風(fēng)險(xiǎn)患者，應(yīng)予以抗菌藥物預(yù)防感染，促進(jìn)患者預(yù)后。

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（收稿日期：2020-11-19） （本文編輯：張明瀾）