電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療pT1期非小細胞肺癌對淋巴結(jié)清掃、術(shù)后疼痛及生活質(zhì)量的影響

江海城

【摘要】 目的：探討電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療pT1期非小細胞肺癌（NSCLC）對淋巴結(jié)清掃、術(shù)后疼痛及生活質(zhì)量的影響。方法：選擇2017年10月-2020年12月本院收治的非小細胞肺癌患者80例，根據(jù)手術(shù)方式不同分為VATS組（n=50）與OPEN組（n=30），VATS組給予電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)，OPEN組給予開胸肺葉切除術(shù)。記錄比較兩組圍手術(shù)期一般指標、淋巴結(jié)清掃情況、術(shù)后疼痛及生活質(zhì)量情況。結(jié)果：與OPEN組比較，VATS組術(shù)中出血量少、引流管放置時間短、術(shù)后住院時間短，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組手術(shù)時間、輸血率及并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。VATS組清掃淋巴結(jié)總數(shù)、肺門淋巴結(jié)及淋巴結(jié)站數(shù)均少于OPEN組（P<0.05），但兩組清掃縱隔淋巴結(jié)數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。VATS組術(shù)后1 d中重度疼痛率低于OPEN組（P<0.05），但兩組術(shù)后2、4、8、12周中重度疼痛率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。VATS組術(shù)后2周整體生活質(zhì)量與功能量表評分均優(yōu)于OPEN組（P<0.05），但兩組其他時間各評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論：與開胸肺葉切除術(shù)相比，電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療pT1期NSCLC圍手術(shù)期情況更佳，可減少術(shù)后疼痛，改善生活質(zhì)量，但術(shù)中淋巴結(jié)清掃效果較差。

【關(guān)鍵詞】 電視胸腔鏡手術(shù) 肺葉切除術(shù) 非小細胞肺癌 淋巴結(jié) 疼痛 生活質(zhì)量

Effect of Video-assisted Thoracoscopic Lobectomy on Lymph Node Dissection， Postoperative Pain and Quality of Life in Patients with pT1 Non-small Cell Lung Cancer/JIANG Haicheng. //Medical Innovation of China， 2021， 18（27）： 118-122

[Abstract] Objective： To investigate the effect of video-assisted thoracoscopic lobectomy on lymph node dissection， postoperative pain and quality of life in patients with non-small cell lung cancer（NSCLC） in pT1 stage. Method： A total of 80 patients with NSCLC who treated in our hospital from October 2017 to December 2020 were divided into VATS group （n=50） and OPEN group （n=30） according to the operation mode. VATS group was given video-assisted thoracoscopic lobectomy and OPEN group was given open lobectomy. The general indexes of perioperative period， lymph node cleaning， pain and quality of life after operation were recorded and compared between two groups. Result： Compared with OPEN group， VATS group had less intraoperative bleeding， shorter drainage tube placement time and shorter postoperative hospital stay， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in operation time， blood transfusion rate and complication rate between two groups （P>0.05）. The total number of lymph nodes， hilar lymph nodes and lymph nodes stations in VATS group were lower than those in OPEN group （P<0.05）， and there was no significant difference in the number of mediastinal lymph nodes between two groups （P>0.05）. The rate of moderate and severe pain in VATS group at 1 d after operation was lower than that in OPEN group （P<0.05）， but there were no significant differences in the rates of moderate and severe pain between two groups at 2， 4， 8 and 12 weeks after operation （P>0.05）. The overall quality of life and functional scale scores in VATS group at 2 weeks after operation were better than those in OPEN group （P<0.05）， but there were no significant differences between two groups at other times （P>0.05）. Conclusion： Compared with open lobectomy， video-assisted thoracoscopy surgery is better for the treatment of NSCLC in pT1 stage， which can achieve better perioperative period， reduce postoperative pain and improve the quality of life， but the effect of lymph node cleaning is poor.

[Key words] Video-assisted thoracoscopy surgery Lobectomy Non-small cell lung cancer Lymph nodes Pain Quality of life

First-author’s address： Xuzhou Cancer Hospital， Xuzhou 221000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.27.030

肺癌是全球最常見的癌癥死亡原因，據(jù)估計每年有180萬人被診斷為肺癌，160萬人死于肺癌，而大約85%的肺癌患者屬于非小細胞肺癌（NSCLC）[1]。手術(shù)切除是Ⅰ、Ⅱ期和部分ⅢA期NSCLC患者最有效的治療方法[2]。許多回顧性和隨機對照試驗的證據(jù)表明，與開放手術(shù)相比，采用微創(chuàng)方法治療早期肺癌在圍手術(shù)期預后方面具有更多臨床優(yōu)勢[3-4]。在過去幾年，電視胸腔鏡手術(shù)（VATS）已成為包括肺葉切除術(shù)在內(nèi)的NSCLC的微創(chuàng)替代方法，有研究表明其較開胸手術(shù)創(chuàng)傷小、出血量更少、住院時間更短，但學習曲線長[5]。然而，VATS與開胸手術(shù)在淋巴結(jié)清掃及生活質(zhì)量方面的影響數(shù)據(jù)較少，對術(shù)后疼痛的影響不同研究亦存在爭議[6-7]。本文就VATS與開胸肺葉切除術(shù)治療pT1期NSCLC對淋巴結(jié)清掃、術(shù)后疼痛及生活質(zhì)量的影響進行研究。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年10月-2020年12月本院收治的NSCLC患者80例。納入標準：（1）確診為NSCLC，且術(shù)后病理分期為pT1期;（2）接受電視胸腔鏡或開胸肺葉切除術(shù)治療;（3）臨床資料完整。排除標準：（1）嚴重心、肝、腎等臟器疾病;（2）既往胸部手術(shù)史;（3）凝血功能障礙;（4）合并其他惡性腫瘤。根據(jù)手術(shù)方式不同分為VATS組（n=50）與OPEN組（n=30）。本研究已經(jīng)倫理學委員會批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者均取健側(cè)臥位，全身麻醉。VATS組采用電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)：于腋中線7、8肋間做置鏡孔，置入胸腔鏡觀察病變部位及周圍情況，于腋前線4、5肋間做主操作孔，肩胛下線7、8肋間做副操作孔，游離支氣管及肺葉動靜脈，切除病變部位肺葉并進行淋巴結(jié)清掃，將切除肺葉及淋巴結(jié)送病理科檢驗，術(shù)后留置引流管。OPEN組給予開胸肺葉切除術(shù)：于腋前線5、6肋間做長15～20 cm切口，開胸直視下觀察病變部位情況，切除病變肺葉、清掃淋巴結(jié)并送檢，常規(guī)放置引流管縫合傷口。兩組術(shù)后給予相同的鎮(zhèn)痛、抗感染治療，均隨訪3個月。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）記錄比較兩組圍術(shù)期一般指標，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、輸血率、引流管放置時間、術(shù)后住院時間、并發(fā)癥。（2）比較兩組淋巴結(jié)清掃情況，包括清掃淋巴結(jié)總數(shù)、肺門淋巴結(jié)、縱隔淋巴結(jié)及淋巴結(jié)站數(shù)。（3）采用數(shù)字評分法（NRS）評估術(shù)后1 d及2、4、8、12周疼痛情況，滿分10分，NRS≥3分定義為中重度疼痛，比較兩組術(shù)后不同時間中重度疼痛情況。（4）生活質(zhì)量評價采用歐洲癌癥研究與治療組織開發(fā)的QLQ-C30量表[4]，記錄比較兩組術(shù)前及術(shù)后2、8、12周整體生活質(zhì)量。QLQ-C30中的整體生活質(zhì)量量表共2個條目，每個條目分7個等級;功能量表15個條目，每個條目分4個等級;以上量表得分轉(zhuǎn)換后標準化得分均為0～100分，得分越高整體生活質(zhì)量越好，功能更好。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 26.0對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理與分析。計量資料中，符合正態(tài)分布者采用（x±s）表示，比較采用獨立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布資料以M（P25，P75）表示，比較則用Mann-Whitney U檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗或Fisher確切概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、年齡、肺功能指標等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組圍手術(shù)期一般指標比較 與OPEN組比較，VATS組術(shù)中出血量少、引流管放置時間短、術(shù)后住院時間短，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組手術(shù)時間、輸血率及并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組淋巴結(jié)清掃情況比較 VATS組清掃淋巴結(jié)總數(shù)、肺門淋巴結(jié)數(shù)及淋巴結(jié)站數(shù)均少于OPEN組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組清掃縱隔淋巴結(jié)數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

2.4 兩組術(shù)后不同時間疼痛情況比較 VATS組術(shù)后1 d中重度疼痛率低于OPEN組（P<0.05），但兩組術(shù)后2、4、8、12周中重度疼痛率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表4。

2.5 兩組手術(shù)前后生活質(zhì)量比較 VATS組術(shù)后2周整體生活質(zhì)量及功能量表評分均優(yōu)于OPEN組（P<0.05），但兩組其他時間各評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表5。

3 討論

肺葉切除術(shù)是可手術(shù)切除的NSCLC患者的金標準治療方法[8]，幾十年來開胸手術(shù)仍然是此類手術(shù)的主要方式，然而開胸切口被認為是最痛苦的手術(shù)切口之一，不僅是由于手術(shù)切口長，而且肋骨的強行擴張造成巨大的手術(shù)創(chuàng)傷[9]，據(jù)報道，5%～80%的患者在開胸術(shù)后2個月或更長時間里經(jīng)歷明顯的疼痛，而這種疼痛在30%的患者中可持續(xù)至術(shù)后4～5年，甚至造成上肢及肩部活動障礙，嚴重影響患者生活質(zhì)量[9-10]。VATS作為肺葉切除的微創(chuàng)治療方法，自引入至今仍存在爭議。在圍手術(shù)期指標中，VATS具有出血量少、術(shù)后住院時間短、引流管放置時間短的優(yōu)勢，本研究與既往研究中均得到一致結(jié)果[11-13]。本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時間、輸血率及并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。但Xu等[5]多中心大規(guī)模研究顯示VATS輸血率及并發(fā)癥發(fā)生率均顯著更低，可能由于本研究樣本量較少存在一定偏倚。

自20世紀90年代引入VATS以來，對其淋巴結(jié)清掃效率一直存在擔憂及爭議。與VATS相比，開腹肺葉切除術(shù)的淋巴結(jié)清掃數(shù)量更多[14-15]，雖然其研究對象均非pT1期患者，但與本研究得出的結(jié)果一致;術(shù)中肺門淋巴結(jié)及縱隔淋巴結(jié)的有效清掃對患者預后及癌癥病理分期均至關(guān)重要。本研究結(jié)果顯示，VATS組清掃淋巴結(jié)總數(shù)、肺門淋巴結(jié)數(shù)及淋巴結(jié)站數(shù)均少于OPEN組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組清掃縱隔淋巴結(jié)數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。Oda等[3]針對ⅠA期NSCLC患者研究中兩種術(shù)式縱隔淋巴結(jié)清掃數(shù)量亦無差異;Xu等[5]研究結(jié)果中VATS淋巴結(jié)站數(shù)清掃較開胸手術(shù)少，與本研究結(jié)果一致;以上結(jié)果表明開胸手術(shù)淋巴結(jié)清掃效果更佳。

近期的綜述及一項薈萃分析顯示，盡管疼痛評價受主觀因素及其他多方面影響，其仍是評價預后的重要指標[16-17]，NRS用于疼痛評價具有較好的敏感性及穩(wěn)定性，較VAS及VRS使用更方便[18]。本研究將NRS≥3分定義為中重度疼痛，而<3分被認為疼痛可以接受，VATS組術(shù)后1 d中重度疼痛率低于OPEN組（P<0.05），但兩組術(shù)后2、4、8、12周中重度疼痛率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。說明VATS可減輕術(shù)后疼痛，與Bendixen等[6]研究結(jié)果一致，而其52周隨訪，胸腔鏡手術(shù)后中度至重度疼痛的發(fā)生率明顯降低，本研究僅記錄了隨訪12周的數(shù)據(jù)，長期數(shù)據(jù)仍需進一步研究。

肺癌患者術(shù)后的生活質(zhì)量在過去的十年中受到越來越多的關(guān)注，由于使用不同的問卷來評估生活質(zhì)量使得比較不同的研究變得困難[19-20]。Bendixen等[6]研究中應用EQ5D量表及QLQ-C30量表對隨訪期間生活質(zhì)量進行評價，結(jié)果顯示整個隨訪期間VATS組EQ5D評分明顯優(yōu)于開胸組，而兩組QLQ-C30評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;Cansever等[19]研究結(jié)果表明術(shù)后1個月，接受VATS患者生活質(zhì)量更好。本研究通過具有較好信效度的EORTC QLQ-C30和QLQ-LC13（肺癌模塊）量表對患者生活質(zhì)量進行評估，VATS組術(shù)后2周整體生活質(zhì)量與功能量表評分均優(yōu)于OPEN組（P<0.05），但兩組其他時間各評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。說明手術(shù)影響患者生活質(zhì)量，但術(shù)后患者生活質(zhì)量逐漸恢復，VATS術(shù)后患者生活質(zhì)量更佳。

綜上所述，與開胸肺葉切除術(shù)比較，電視胸腔鏡手術(shù)治療pT1期NSCLC圍手術(shù)期情況更佳，可減少術(shù)后疼痛，改善生活質(zhì)量，但術(shù)中淋巴結(jié)清掃效果較差。本研究不足之處：單中心研究且患者數(shù)較少;隨訪時間較短，未對長期結(jié)果進行研究，仍需擴大樣本量進行長期隨訪觀察，以期獲得更多更準確地臨床數(shù)據(jù)。

參考文獻

[1] Herbst R S，Morgensztern D，Boshoff C.The biology and management of non-small cell lung cancer[J].Nature，2018，553（7689）：446-454.

[2] Hirsch F R，Scagliotti G V，Mulshine J L，et al.Lung cancer：current therapies and new targeted treatments[J].Lancet，2017，389（10066）：299-311.

[3] Oda R，Okuda K，Osaga S，et al.Long-term outcomes of video-assisted thoracoscopic surgery lobectomy vs thoracotomy lobectomy for stage IA non-small cell lung cancer[J].Surg Today，2019，49（5）：369-377.

[4] Novellis P，Maisonneuve P，Dieci E，et al.Quality of Life，Postoperative Pain，and Lymph Node Dissection in a Robotic Approach Compared to VATS and OPEN for Early Stage Lung Cancer[J].J Clin Med，2021，10（8）：1687.

[5] Xu J，Ni H，Wu Y，et al.Perioperative comparison of video-assisted thoracic surgery and open lobectomy for pT1-stage non-small cell lung cancer patients in China：a multi-center propensity score-matched analysis[J].Transl Lung Cancer Res，2021，10（1）：402-414.

[6] Bendixen M，J?rgensen O D，Kronborg C，et al.Postoperative pain and quality of life after lobectomy via video-assisted thoracoscopic surgery or anterolateral thoracotomy for early stage lung cancer：a randomised controlled trial[J].Lancet Oncol，2016，17（6）：836-844.

[7]牛彥杰，郭建，胡艷正，等.兩種不同肺葉切除術(shù)治療非小細胞肺癌患者的療效觀察[J].中國腫瘤臨床與康復，2020，27（12）：1455-1457.

[8] Gaudet M A，D’Amico T A.Thoracoscopic Lobectomy for Non-small Cell Lung Cancer[J].Surg Oncol Clin N Am，2016，25（3）：503-513.

[9] Sihoe A D L.Video-assisted thoracoscopic surgery as the gold standard for lung cancer surgery[J].Respirology，2020，25（Suppl 2）：49-60.

[10]王海兵，臧國輝，陳斌，等.胸腔鏡肺癌根治術(shù)對非小細胞肺癌的療效及其對血流動力學的影響研究[J].重慶醫(yī)學，2020，49（20）：3354-3357.

[11] Mei J，Guo C，Xia L，et al.Long-term survival outcomes of video-assisted thoracic surgery lobectomy for stage Ⅰ-Ⅱ non-small cell lung cancer are more favorable than thoracotomy：a propensity score-matched analysis from a high-volume center in China[J].Transl Lung Cancer Res，2019，8（2）：155-166.

[12] Wang Z，Pang L，Tang J，et al.Video-assisted thoracoscopic surgery versus muscle-sparing thoracotomy for non-small cell lung cancer：a systematic review and meta-analysis[J].BMC Surg，2019，19（1）：144.

[13]張大勇.電視輔助胸腔鏡手術(shù)與開胸手術(shù)對非小細胞肺癌患者術(shù)后免疫功能的影響[J].湖南師范大學學報（醫(yī)學版），2021，18（1）：124-127.

[14] Merritt R E，Hoang C D，Shrager J B.Lymph node evaluation achieved by open lobectomy compared with thoracoscopic lobectomy for N0 lung cancer[J].Ann Thorac Surg，2013，96（4）：1171-1177.

[15] Dziedzic D A，Zbytniewski M，Gryszko G M，et al.Video-assisted versus open thoracotomy lobectomy：comparison on lymphadenectomy and survival in early stage of lung cancer[J].

J Thorac Dis，2021，13（1）：101-112.

[16] Agzarian J，F(xiàn)ahim C，Shargall Y，et al.The Use of Robotic-Assisted Thoracic Surgery for Lung Resection：A Comprehensive Systematic Review[J].Semin Thorac Cardiovasc Surg，2016，28（1）：182-192.

[17] Emmert A，Straube C，Buentzel J，et al.Robotic versus thoracoscopic lung resection：A systematic review and meta-analysis[J/OL].Medicine （Baltimore），2017，96（35）：e7633.

[18] van der Ploeg A P T，Ayez N，Akkersdijk G P，et al.

Postoperative pain after lobectomy：robot-assisted，video-assisted and open thoracic surgery[J].J Robot Surg，2020，14（1）：131-136.

[19] Cansever L，Sezen C B，Yaran O V，et al.Comparison of short-term quality of life in patients undergoing video-assisted thoracoscopic surgery versus thoracotomy[J].Turk Gogus Kalp Damar Cerrahisi Derg，2020，28（4）：623-628.

[20] Avery K N L，Blazeby J M，Chalmers K A，et al.Impact on Health-Related Quality of Life of Video-Assisted Thoracoscopic Surgery for Lung Cancer[J].Ann Surg Oncol，2020，27（4）：1259-1271.

（收稿日期：2021-07-21） （本文編輯：程旭然）