順行交鎖髓內(nèi)釘治療術(shù)對肱骨干骨折患者肩關(guān)節(jié)功能及疼痛因子的影響

黃光煜，王增星，李賢

（1.東莞市中醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣東 東莞 523005；2.香港大學(xué)深圳醫(yī)院腫瘤科，廣東 深圳 518000）

肱骨干骨折指肱骨外科頸下1～2 cm至肱骨髁上2 cm之間的骨折，多發(fā)于肱骨骨干的中部，其次為下部，上部最少，主要為間接暴力、直接暴力和旋轉(zhuǎn)暴力等因素所導(dǎo)致，可引發(fā)患者出現(xiàn)骨折傳導(dǎo)叩痛、局部疼痛、腫脹、上臂短縮、成角畸形、活動異常等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者身心健康及生活質(zhì)量，需盡早采取有效治療方案進(jìn)行治療[1]。目前常用治療方案為鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)，但鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)常合并較多術(shù)后并發(fā)癥，從而增加二次骨折的發(fā)生風(fēng)險。有研究表明，順行交鎖髓內(nèi)釘治療術(shù)是治療骨折的一種新方式，可用于治療股骨干骨折，且能夠維持骨折部位的穩(wěn)固性[2]。本研究旨在探討順行交鎖髓內(nèi)釘治療術(shù)對肱骨干骨折患者肩關(guān)節(jié)功能及疼痛因子的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年2月至2020年3月東莞市中醫(yī)院收治的160例肱骨干骨折患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組，各80例。觀察組患者中男性53例，女性27例；年齡18～56歲，平均（35.26±7.34）歲；新鮮骨折36例，陳舊性骨折44例；骨折原因：車禍15例，跌傷39例，機(jī)械損傷26例；骨折分類：A型簡單骨折42例，B型楔型骨折23例，C型復(fù)雜骨折15例。對照組患者中男性54例，女性26例；年齡18～55歲，平均（35.32±7.53）歲；新鮮骨折35例，陳舊性骨折45例；骨折原因：車禍16例，跌傷40例，機(jī)械損傷24例；骨折分類：A型簡單骨折43例，B型楔型骨折25例，C型復(fù)雜骨折12例。兩組患者一般資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核并批準(zhǔn)，且患者或家屬簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]中相關(guān)肱骨干骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；既往肩、肘關(guān)節(jié)活動無明顯受限者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他部位骨折者；合并血管、神經(jīng)損傷者；妊娠或哺乳期婦女；存在嚴(yán)重凝血功能障礙者；因精神或體質(zhì)問題無法有效配合試驗者等。

1.2 方法 對照組患者采用鎖定鋼板內(nèi)固定治療術(shù)，操作如下：使患者取仰臥位，進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉后，從上臂前外側(cè)或后側(cè)入路，切開皮下組織筋膜，分離肌肉組織的同時保護(hù)橈神經(jīng)，使骨折端充分顯露，之后將碎骨塊和瘀血清除干凈并進(jìn)行復(fù)位，復(fù)位完成后使用復(fù)位鉗進(jìn)行固定，同時根據(jù)骨折類型選擇適宜長度的鎖定鋼板置入肱骨前外側(cè)、后側(cè)或外側(cè)，再用螺釘固定，確定固定位置完成后放置引流管，對切口進(jìn)行縫合。觀察組患者采用順行交鎖髓內(nèi)釘治療術(shù)，操作如下：使患者取仰臥位，進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉后，從肩峰下方三角肌處入路，切開皮下組織將肩袖、三角肌，骨折端充分顯露后，于肱骨大結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)0.5 cm進(jìn)針，導(dǎo)針置入后用擴(kuò)髓鉆擴(kuò)髓并復(fù)位骨折端，復(fù)位后使用瞄準(zhǔn)器引導(dǎo)，將2枚鎖定螺釘置人肱骨近端，2枚鎖定螺釘置人肱骨遠(yuǎn)端，觀察螺釘位置和被動活動肩關(guān)節(jié)，對肩袖結(jié)構(gòu)進(jìn)行仔細(xì)修復(fù)后縫合切口。兩組患者術(shù)后均給予常規(guī)抗生素和鎮(zhèn)痛治療，術(shù)后次日叮囑患者早期活動肩關(guān)節(jié)，術(shù)后進(jìn)行定期檢查。

1.3 觀察指標(biāo) ①對比兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及愈合時間。②對比兩組患者術(shù)前及術(shù)后12周視覺模擬疼痛量表（VAS）[4]、肩關(guān)節(jié)活動范圍，其中VAS評分0分為無痛、1～3分為輕度疼痛、4～6分為中度疼痛、7～9分為重度疼痛、10分為劇烈疼痛；肩關(guān)節(jié)正?；顒臃秶呵扒鼮?0°～180°，外展為 0°～180°，后伸為 0°～60°。③于術(shù)前及術(shù)后7 d抽取患者空腹下靜脈血3 mL，以1 000 r/min離心5 min，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）水平。④檢測兩組患者術(shù)前、術(shù)后7 d內(nèi)啡肽（β-EP）、P物質(zhì)（SP）、神經(jīng)肽Y（NPY）水平，血清取樣以及檢測方法同③。⑤對比兩組患者局部疼痛、感染、復(fù)位不良、肩關(guān)節(jié)僵硬、肩袖撕裂等并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料與計數(shù)資料分別以(±s)與[例(%)]表示，分別采用t與χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時間、術(shù)中出血量及愈合時間 觀察組患者手術(shù)時間和愈合時間均顯著短于對照組，觀察組患者術(shù)中出血量顯著少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及愈合時間比較(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(mL)愈合時間(周)觀察組 80 116.25±32.52 80.25±20.12 10.13±1.13對照組 80 140.23±30.15 100.13±23.15 11.25±1.26 t值 4.837 5.797 5.919 P值 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05

2.2 VAS評分、肩關(guān)節(jié)活動范圍 與術(shù)前比，術(shù)后12周兩組患者VAS評分均顯著降低，且觀察組顯著低于對照組；肩關(guān)節(jié)前屈、外展、后伸活動范圍均顯著擴(kuò)大，且觀察組顯著大于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者VAS評分、肩關(guān)節(jié)活動范圍比較(±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表。

組別 例數(shù) VAS(分) 前屈(°) 外展(°) 后伸(°)術(shù)前 術(shù)后12周 術(shù)前 術(shù)后12周 術(shù)前 術(shù)后12周 術(shù)前 術(shù)后12周觀察組 80 6.58±0.24 1.52±0.35* 90.25±2.35 138.45±2.68* 80.15±2.15 139.52±1.34* 20.15±1.23 50.25±2.13*對照組 80 6.60±0.12 2.33±0.52* 90.21±2.36 130.26±2.31* 80.18±2.14 130.56±2.22* 20.16±1.33 45.36±2.15*t值 0.667 11.558 0.107 20.704 0.088 30.906 0.049 14.452 P值 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05

2.3 炎癥因子 與術(shù)前比，兩組患者術(shù)后7 d血清TNF-α、CRP、IL-6水平均顯著降低，且觀察組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者炎癥因子比較(±s)

表3 兩組患者炎癥因子比較(±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。TNF-α：腫瘤壞死因子-α；CRP：C-反應(yīng)蛋白；IL-6：白介素-6。

組別 例數(shù) TNF-α(ng/L) CRP(mg/L)術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后7 d觀察組 80 36.15±3.25 20.25±3.85*16.61±1.62 9.35±1.25*對照組 80 36.28±3.36 23.61±5.26*16.58±1.66 13.41±1.12*t值 0.249 4.610 0.116 21.636 P值 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05組別 例數(shù) IL-6(ng/L)術(shù)前 術(shù)后7 d觀察組 80 9.86±0.07 5.43±1.16*對照組 80 9.85±0.13 6.98±1.15*t值 0.606 8.487 P值 ＞ 0.05 ＜ 0.05

2.4 疼痛因子 與術(shù)前比，兩組患者術(shù)后7 d血清β-EP、SP、NPY水平均顯著升高，但觀察組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者疼痛因子比較(±s)

表4 兩組患者疼痛因子比較(±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。β-EP：內(nèi)啡肽；SP：P物質(zhì)；NPY：神經(jīng)肽Y。

組別 例數(shù) β-EP(ng/L) SP(μg/mL) NPY(pg/mL)術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后7 d觀察組 80 61.45±6.61 75.06±7.25* 6.25±1.02 7.56±0.64* 118.36±13.22 123.32±25.23*對照組 80 61.39±6.68 90.12±9.56* 6.34±1.05 9.84±0.87* 118.42±13.21 156.21±30.21*t值 0.057 11.227 0.550 18.882 0.029 7.474 P值 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05

2.5 并發(fā)癥 觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

肱骨干骨折是上肢骨折中常見的損傷類型，當(dāng)肱骨干骨折合并血管神經(jīng)損傷或伴有肘關(guān)節(jié)及肩部的骨折時需要行手術(shù)治療，其手術(shù)治療的目的是恢復(fù)骨折原有結(jié)構(gòu)[5]。肱骨干骨折常用治療方式為鎖定鋼板內(nèi)固定治療術(shù)，雖對骨折處固定較為穩(wěn)固，但該術(shù)對創(chuàng)傷組織暴露范圍廣、對骨折端血供破壞嚴(yán)重，且術(shù)后軟組織黏連不利于肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，同時也增加了感染及血管、神經(jīng)損傷的概率，對于伴有橈神經(jīng)麻痹的病例而言，鋼板固定則有可能造成橈神經(jīng)的二次損傷[6]。

順行交鎖髓內(nèi)釘治療術(shù)采用閉合復(fù)位，不用剝離骨折端，可有效保護(hù)橈神經(jīng)，同時順行交鎖髓內(nèi)釘治療術(shù)切口較小，術(shù)后可及時進(jìn)行恢復(fù)訓(xùn)練，無鋼板固定阻礙可以有更長的時間進(jìn)行恢復(fù)訓(xùn)練，且手術(shù)進(jìn)行較快，便于操作[7]。而鋼板內(nèi)固定治療術(shù)切口較大，需剝離骨膜，極易對橈神經(jīng)造成損傷，且鋼板內(nèi)固定易因偏心導(dǎo)致受力不均，從而影響患者術(shù)后恢復(fù)。本次研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時間及愈合時間均顯著短于對照組，術(shù)中出血量顯著少于對照組；術(shù)后12周觀察組患者VAS評分、并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組，前屈、外展、后伸活動范圍均顯著大于對照組，提示順行交鎖髓內(nèi)釘治療肱骨干骨折患者，可有效改善肩關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)患者康復(fù)。

肱骨干骨折患者在進(jìn)行手術(shù)治療之后，會產(chǎn)生大量的炎性因子和疼痛因子，其中TNF-α能促進(jìn)機(jī)體淋巴細(xì)胞產(chǎn)生多種炎癥因子；CRP在機(jī)體受傷或出現(xiàn)感染時會顯著增高；IL-6直接參與炎性反應(yīng)中的各類損傷，三者炎性因子水平的升高可加重患者機(jī)體炎癥反應(yīng)。順行交鎖髓內(nèi)釘治療術(shù)切口較小，術(shù)后便于即刻進(jìn)行恢復(fù)訓(xùn)練，可明顯改善術(shù)后肢體功能狀態(tài)，更有利于促進(jìn)體內(nèi)抑炎因子發(fā)揮作用，從而有效抑制炎癥因子，利于患者預(yù)后[8]。當(dāng)患者疼痛劇烈時會刺激患處應(yīng)激反應(yīng)，引起應(yīng)激因子和炎癥因子活性化，從而增加患者的疼痛程度。β-EP、SP、NPY作為與疼痛發(fā)生密切關(guān)系的疼痛遞質(zhì)，其中β-EP屬于一種內(nèi)源性阿片肽，可抑制痛覺傳導(dǎo)，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用；SP是一種神經(jīng)肽，參與痛覺傳導(dǎo)；NPY主要參與神經(jīng)病理性疼痛和外傷性疼痛的產(chǎn)生，3種疼痛因子的水平升高與術(shù)后疼痛嚴(yán)重程度成正比[9]。順行交鎖髓內(nèi)釘治療術(shù)可有效減輕治療肱骨干骨折患者術(shù)后疼痛，通過小范圍的對患者肱骨干骨折及周圍軟骨的治療，可以有效控制血管與神經(jīng)的感染，減少術(shù)后炎性因子的介入，從而降低患者術(shù)后的疼痛感[10]。在本研究中，雖然術(shù)后7 d患者由于手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，會導(dǎo)致疼痛因子水平升高，但觀察組患者的疼痛感明顯小于對照組；同時，研究結(jié)果還顯示術(shù)后7 d，觀察組患者血清TNF-α、CRP、IL-6、β-EP、SP、NPY水平均顯著低于對照組，提示順行交鎖髓內(nèi)釘治療肱骨干骨折患者，可有效抑制抑制反應(yīng)，降低疼痛介質(zhì)水平，減輕患者疼痛。

綜上，順行交鎖髓內(nèi)釘治療術(shù)治療肱骨干骨折，可減少患者恢復(fù)所需時間，提高肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，抑制炎癥反應(yīng)，減輕患者疼痛，且術(shù)后并發(fā)癥較少，安全性高，值得臨床進(jìn)一步推廣。