內(nèi)蒙古城鄉(xiāng)醫(yī)保并軌運(yùn)行中存在的問(wèn)題與對(duì)策研究

周麗媛 溫慧君

關(guān)鍵詞：城鄉(xiāng)居民 醫(yī)療保險(xiǎn) 醫(yī)保并軌

2017年1月1日起，內(nèi)蒙古自治區(qū)正式將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度并軌，實(shí)行統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。自此，城鄉(xiāng)參保居民在享受基本醫(yī)療保障權(quán)益時(shí)不再受到身份的限制。兩制并軌實(shí)施4年來(lái)，全區(qū)城鎮(zhèn)和農(nóng)村的醫(yī)療待遇水平差距不斷縮小，覆蓋人群不斷擴(kuò)大。截至2020年9月底，全區(qū)參加城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)為1631.2萬(wàn)人，政策范圍內(nèi)報(bào)銷達(dá)到75%左右，全區(qū)14個(gè)統(tǒng)籌區(qū)全面實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金盟市級(jí)統(tǒng)收統(tǒng)支，保障體系的開(kāi)放性、公平性初見(jiàn)成效。

“兩制”的并軌銜接，有助于內(nèi)蒙古加快推進(jìn)城鄉(xiāng)一體化發(fā)展進(jìn)程。如何保證兩制并軌后相關(guān)工作的持續(xù)、健康運(yùn)行，使更多城鄉(xiāng)居民受益，值得持續(xù)關(guān)注。

一、呼和浩特市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行現(xiàn)狀

目前，內(nèi)蒙古呼和浩特市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基本上做到了覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理、基金管理的“六統(tǒng)一”，參保人數(shù)呈上升趨勢(shì)，各項(xiàng)惠民政策措施陸續(xù)落地，全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)入較為平穩(wěn)的運(yùn)行時(shí)期。

（一）擴(kuò)大了參保覆蓋范圍

1.打破了戶籍限制。將具有本市戶口、未滿18周歲的非在校少年兒童、市區(qū)范圍內(nèi)各類高校在校的全日制學(xué)生、父母一方具有本市戶籍或者父母一方在市區(qū)正常繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)的新生兒以及具有本市戶籍年滿18周歲、不屬于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的其他城鄉(xiāng)居民全部納入保障范圍，在擴(kuò)大參保對(duì)象的同時(shí)，最大限度保障流動(dòng)人口的合理權(quán)益。

2.建立起異地參保制度。對(duì)市區(qū)內(nèi)非戶籍地取得呼和浩特市居住證的城鄉(xiāng)居民，可自愿選擇戶籍所在地或居住地參保，享受與居住地參保人員相同的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，由市級(jí)財(cái)政對(duì)照本地參保人員的標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助。在戶籍地已參保的人員可通過(guò)辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)實(shí)現(xiàn)在居住地參保。

（二）提高了醫(yī)療保障待遇

1.降低住院起付標(biāo)準(zhǔn)。參保居民在定點(diǎn)醫(yī)院住院所發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的起付線標(biāo)準(zhǔn)降低。建檔立卡貧困人口的基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院起付線降低50%，年度內(nèi)同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)再次住院的，取消起付線。

2.提高住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例。二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例達(dá)到90%的，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例達(dá)到95%的，2018年公布建檔立卡貧困人口報(bào)銷比例在非精準(zhǔn)扶貧對(duì)象支付標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上提高10%。此外，還將布病、結(jié)核病納入免費(fèi)治療范疇，所發(fā)生的治療費(fèi)用先由城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)按規(guī)定報(bào)銷，個(gè)人負(fù)擔(dān)部分由公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)承擔(dān)。

3.認(rèn)真落實(shí)健康扶貧。將建檔的貧困人口全部納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍，民政部門對(duì)建檔立卡的貧困人口實(shí)行參保繳費(fèi)全部補(bǔ)貼，即貧困人口可以不用自己繳納參保費(fèi)用，全部由所在地民政部門進(jìn)行補(bǔ)貼，對(duì)貧困人口做到了應(yīng)保盡保。建檔立卡貧困人口如被認(rèn)定為門診特殊慢性病，門診醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例在原標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上再提高15%，精準(zhǔn)扶貧對(duì)象則可以自行選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療。

（三）提升了經(jīng)辦管理效能

1.通過(guò)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息網(wǎng)絡(luò)和數(shù)據(jù)資源信息共享，實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)與醫(yī)療救助、大病保險(xiǎn)、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、協(xié)議管理的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等信息管理平臺(tái)的互聯(lián)互通，為“一站式”信息交換和異地就醫(yī)直接結(jié)算工作提供了便利。

2.完善醫(yī)保支付方式。在原有醫(yī)療保險(xiǎn)參保核定和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征收、核定和繳費(fèi)實(shí)行“一站式”辦理的基礎(chǔ)上，圍繞參保人員的服務(wù)需求，呼和浩特市稅務(wù)局發(fā)布微信繳費(fèi)流程，以“互聯(lián)網(wǎng)+”為手段，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，提供便捷醫(yī)療服務(wù)，解決了居民“來(lái)回跑”的問(wèn)題，縮短居民參保辦理的時(shí)間，使辦理工作變得更加高效、快捷。

二、呼和浩特市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)并軌運(yùn)行中存在的問(wèn)題

（一）繳費(fèi)制度單一，不能滿足參保者多元化的醫(yī)療服務(wù)需求

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施的是統(tǒng)一的籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇標(biāo)準(zhǔn)，即所有參保者繳納相同保費(fèi)，可以享受相同的報(bào)銷比例。2021年，呼和浩特市年滿18周歲的非在校城鄉(xiāng)居民每人每年繳費(fèi)340元，本市行政區(qū)城內(nèi)在校的大中小學(xué)生、幼兒園兒童、不滿18周歲的非在校少年兒童、新生兒（含未出生胎兒）每人每年繳費(fèi)280元。這種均等性設(shè)計(jì)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度不是強(qiáng)調(diào)絕對(duì)的結(jié)果公平，而是使不同收入群體享受醫(yī)療服務(wù)的機(jī)會(huì)均等。隨著收入水平的提高，城鄉(xiāng)居民中特別是有一定經(jīng)濟(jì)能力的一部分靈活就業(yè)人員，對(duì)于醫(yī)療服務(wù)水平有了更高層次的需求，但是在現(xiàn)行的統(tǒng)一繳費(fèi)制度下，無(wú)法提供這種個(gè)性化服務(wù)。

（二）基金運(yùn)行壓力加大，抗風(fēng)險(xiǎn)能力下降

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施自愿參保政策，參保一年可享受一年的醫(yī)保待遇，在繳費(fèi)期間沒(méi)有辦理參保登記的，中途不給予補(bǔ)辦，只能等到下一個(gè)繳費(fèi)年度進(jìn)行參保登記繳費(fèi)，且對(duì)參加保險(xiǎn)的時(shí)長(zhǎng)不進(jìn)行累計(jì)計(jì)算。實(shí)際上，患病風(fēng)險(xiǎn)較高的人群更愿意參加城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)。年輕人自認(rèn)為健康，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的積極性明顯不足。由于參保人數(shù)和保險(xiǎn)基金的互濟(jì)性存在著正向關(guān)系，即參保人數(shù)增多，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額就會(huì)增加;保險(xiǎn)基金的互濟(jì)性越強(qiáng)，基金抗風(fēng)險(xiǎn)的能力隨之就會(huì)加強(qiáng)。自認(rèn)為健康且不需要醫(yī)療保障的人群，不去積極參加城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)基金的互濟(jì)性就會(huì)減弱，導(dǎo)致基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力下降，政府只有加大財(cái)政支出力度才能保障制度平穩(wěn)運(yùn)行。

（三）缺乏系統(tǒng)的信息溝通渠道，問(wèn)題得不到及時(shí)糾正

城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立后，參保居民的投訴與建議、經(jīng)辦部門在工作中存在的難題、基金運(yùn)行中存在的風(fēng)險(xiǎn)等信息，由于沒(méi)有專門渠道進(jìn)行收集、反饋，使上級(jí)部門對(duì)存在的問(wèn)題不能及時(shí)掌握和有效解決。雖然醫(yī)保局官網(wǎng)上設(shè)置互動(dòng)交流平臺(tái)，由于內(nèi)容龐雜，一些關(guān)鍵性的問(wèn)題容易被忽視。部分參保居民因反映的問(wèn)題得不到重視而拒絕參保繳費(fèi)，政策執(zhí)行過(guò)程中產(chǎn)生的偏差得不到及時(shí)糾正而影響工作績(jī)效的問(wèn)題時(shí)有發(fā)生。

三、完善呼和浩特市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的對(duì)策

呼和浩特市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度并軌剛剛運(yùn)行了4年，整個(gè)系統(tǒng)還處于不斷摸索和改進(jìn)中，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的整合、定點(diǎn)醫(yī)療的服務(wù)、基金保障等各方面都存在需要磨合、改進(jìn)的地方，建議從以下幾個(gè)方面加以完善。

（一）設(shè)立彈性繳費(fèi)制度

要充分考慮城鄉(xiāng)居民工作種類、生活環(huán)境、生活水平等的不同，合理調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇標(biāo)準(zhǔn)，增強(qiáng)廣大城鄉(xiāng)居民對(duì)制度的認(rèn)可，擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍，提高城鄉(xiāng)居民參保的積極性。可以根據(jù)檸檬定價(jià)法則，將醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)分成幾個(gè)檔次，設(shè)定不同的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，每個(gè)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)應(yīng)相應(yīng)的支付比例。居民的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與他們所享受的醫(yī)療待遇水平關(guān)聯(lián)，以此擴(kuò)大居民的選擇空間，減輕政府投入的壓力。還可以將更多資金向困難人群轉(zhuǎn)移，避免出現(xiàn)“因病致貧”現(xiàn)象。

（二）建立長(zhǎng)效參保機(jī)制

一是給參保居民建立參保繳費(fèi)的電子檔案，及時(shí)掌握居民個(gè)人的參保登記繳費(fèi)記錄，為參保居民中斷繳費(fèi)后再次辦理參保繳費(fèi)時(shí)重新計(jì)算時(shí)間提供依據(jù)。二是建立長(zhǎng)期繳費(fèi)保障機(jī)制，對(duì)于連續(xù)繳費(fèi)的參保居民給予一定的財(cái)政補(bǔ)貼，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)各段的報(bào)銷比例，同時(shí)也可以相應(yīng)減免參保費(fèi)用，實(shí)行累計(jì)減免，參保時(shí)間越長(zhǎng)，減免力度就越大，對(duì)于中斷參保的城鄉(xiāng)居民，不給予優(yōu)惠補(bǔ)助。以此保證參保人數(shù)的穩(wěn)定性，加強(qiáng)保險(xiǎn)基金的互濟(jì)性，提升基金抵抗風(fēng)險(xiǎn)能力。長(zhǎng)期有效的參保機(jī)制，還可以使參保關(guān)系更加穩(wěn)定，讓醫(yī)療保險(xiǎn)普惠到更多的居民，進(jìn)一步提升居民生活的幸福感。

（三）建立信息收集、反饋機(jī)制

對(duì)政策執(zhí)行過(guò)程中的信息進(jìn)行及時(shí)收集、反饋，使上級(jí)部門可以在第一時(shí)間掌握政策執(zhí)行的真實(shí)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)政策在執(zhí)行過(guò)程中所遇到的問(wèn)題和難題并予以糾正，保證政策目標(biāo)的落實(shí)，這項(xiàng)工作具體可分成兩個(gè)部分：第一，在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)置意見(jiàn)反饋的線下與線上專線、專欄，方便經(jīng)辦部門進(jìn)行工作整改;第二，上級(jí)部門要對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行不定期的督查，使上下級(jí)部門緊密聯(lián)系，協(xié)同合作，將群眾整改意見(jiàn)、上級(jí)工作安排落到實(shí)處。