腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后膽管損傷的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

天津市紅橋醫(yī)院普外科 （天津 300131）

內(nèi)容提要：目的：分析LC術(shù)后膽管損傷的相關(guān)危險(xiǎn)因素。方法：回顧分析2007年1月～2018年12月于本院行LC的患者70例，均未出現(xiàn)膽管損傷并發(fā)癥?？偨Y(jié)分析所有手術(shù)患者一般資料、手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)情況進(jìn)行分析，探究LC術(shù)后出現(xiàn)膽管損傷的危險(xiǎn)因素，總結(jié)避免LC術(shù)后膽管損傷的方法。結(jié)果：綜合分析以上患者資料，認(rèn)為膽囊積液的膽結(jié)石、膽囊壁厚度、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)、膽囊三角解剖異常是膽管損傷的危險(xiǎn)因素，均與術(shù)后膽管損傷有關(guān)。結(jié)論：對(duì)于LC術(shù)后膽管損傷的相關(guān)危險(xiǎn)因素，術(shù)前及術(shù)中需采用積極、正確的手術(shù)方法降低膽管損傷發(fā)生率，術(shù)后在不斷交流中豐富手術(shù)醫(yī)生的LC經(jīng)驗(yàn)及技巧。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Laparoscopic Cholecystectomy，LC）是治療膽囊疾病的常用方法，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[1,2]。目前醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的LC術(shù)后膽管損傷發(fā)生率大約為0.1%～0.4%，雖發(fā)生率相對(duì)較低，但一旦發(fā)生極易增加術(shù)后感染、膽管狹窄、膽漏、腹腔膿腫等發(fā)生概率，對(duì)患者預(yù)后的恢復(fù)造成不良影響[3-6]。因此，降低LC術(shù)后膽管損傷對(duì)于改善患者預(yù)后、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)具有重要意義?；诖?，本研究對(duì)影響LC術(shù)后膽管損傷的相關(guān)危險(xiǎn)因素展開(kāi)分析，以為L(zhǎng)C手術(shù)提供參考依據(jù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取2007年1月～2018年12月于本院行LC的患者70例作為研究對(duì)象。入選患者均為符合行LC手術(shù)的適應(yīng)證，且臨床資料完整者。

1.2 方法

分別從患者年齡、性別、是否合并有膽囊積液、膽囊壁厚度、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)、膽囊三角是否存在解剖變異現(xiàn)象等方面，探究LC術(shù)后出現(xiàn)膽管損傷的危險(xiǎn)因素。

2.結(jié)果

2.1 造成LC術(shù)后出現(xiàn)膽管損傷的危險(xiǎn)因素

通過(guò)總結(jié)分析認(rèn)為合并膽囊積液的膽結(jié)石、膽囊壁厚度、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)、膽囊三角解剖等因素是造成LC術(shù)后出現(xiàn)膽管損傷的危險(xiǎn)因素。

2.2 多因素分析

經(jīng)Logistic回歸分析顯示，合并膽囊積液的膽結(jié)石、膽囊壁厚度、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足、膽囊三角解剖異常是膽管損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1. LC術(shù)后膽管損傷各因素Logistic回歸分析

3.討論

LC術(shù)后膽管損傷發(fā)生率為0.3%～0.5%，而開(kāi)腹膽囊切除術(shù)膽管損傷發(fā)生率僅為0.1%，而合并膽囊積液的膽結(jié)石、膽囊壁厚度、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足、膽囊三角解剖異常是膽管損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7,8]。急性膽囊炎易造成膽囊三角粘連，從而引發(fā)膽囊三角區(qū)發(fā)生解剖學(xué)異常，不僅會(huì)干擾手術(shù)者對(duì)解剖結(jié)構(gòu)的辨識(shí)度，還會(huì)增加術(shù)中出血量及膽管損傷發(fā)生率。

本研究中，合并膽囊積液的膽結(jié)石患者發(fā)生膽管損傷概率高于單純膽結(jié)石；膽囊壁厚度＞4mm時(shí)，膽管損傷發(fā)生率大大上升；此外，手術(shù)醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)及對(duì)腹腔鏡下膽囊的解剖關(guān)系認(rèn)知程度可直接影響LC術(shù)后膽管損傷發(fā)生率。由于LC手術(shù)是在腹腔鏡成像技術(shù)輔助下實(shí)施的膽囊切除術(shù)，極易發(fā)生視覺(jué)錯(cuò)誤，特別是膽囊三角區(qū)發(fā)生解剖異常時(shí)，極易將膽總管認(rèn)作膽囊管，并對(duì)其進(jìn)行切除，從而造成膽管損傷。同時(shí)，膽囊管異常、膽囊管位置變異等是臨床上常見(jiàn)的膽管變異，可增加LC術(shù)中并發(fā)膽管損傷的可能性。若手術(shù)醫(yī)生對(duì)膽囊解剖變異關(guān)系知識(shí)掌握不足，極易出現(xiàn)實(shí)際操作技巧的缺乏，使得LC術(shù)后膽管損傷發(fā)生率增加。因此，為降低LC術(shù)后膽管損傷發(fā)生率，需采取積極措施進(jìn)行干預(yù)。術(shù)前影像學(xué)檢查可明確患者膽囊病變的具體情況，如膽囊三角區(qū)是否發(fā)生解剖異常，肝總管、膽總管、膽囊管是否發(fā)生移位等，對(duì)手術(shù)的進(jìn)行具有指導(dǎo)意義。最嚴(yán)重的損傷是由錯(cuò)誤的判斷引起的[9]。主要有兩種類型的誤判：A把膽總管誤判為膽囊管，并且進(jìn)行了夾閉和分離。在隨后的解剖中必須再次分離膽管以便完成膽囊切除。B變異的右肝管的損傷。如果變異的右肝管段在膽囊管的入口和其與肝總管的交匯處，易被認(rèn)為是膽囊管。誤判的部分被切斷。所以1對(duì)于病情較為嚴(yán)重的膽囊炎患者，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊三角區(qū)已發(fā)生解剖異?；虺鲅?、粘連嚴(yán)重，需立刻停止LC而中轉(zhuǎn)為開(kāi)腹膽囊切除，對(duì)膽管實(shí)施鈍性分離，降低膽管損傷發(fā)生率[10,11]。此外，還需對(duì)手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)及考核，可較好地預(yù)防醫(yī)源性膽管損傷，并增加其臨床經(jīng)驗(yàn)及手術(shù)技巧。術(shù)前及術(shù)中采用積極方法以及在術(shù)后不斷交流學(xué)習(xí)中豐富手術(shù)醫(yī)生的LC經(jīng)驗(yàn)及技巧是降低膽管損傷發(fā)生率的關(guān)鍵。

綜上所述，合并膽囊積液的膽結(jié)石、膽囊壁厚度、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足、膽囊三角解剖異常是LC術(shù)后膽管損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，針對(duì)上述危險(xiǎn)因素，術(shù)前及術(shù)中采用積極方法降低膽管損傷發(fā)生率，術(shù)后在不斷交流中豐富手術(shù)醫(yī)生的LC經(jīng)驗(yàn)及技巧。