老年患者出院計劃評估工具的研究進展

馮曉玉，呂思漫，倪翠萍，馬夢寧，唐文，劉佳琳，劉宇

近年來，隨著人口老齡化進程的加劇，慢性病和多病共患嚴重威脅著老年人的健康狀況，導致老年住院患者人數(shù)不斷增長、住院時間長于普通成年患者［1］、出院后再入院率增高［2］。研究顯示出院計劃可縮短老年患者住院時間、降低患者再入院率、保證出院后護理的連續(xù)性［3-4］。在我國，大多數(shù)老年患者出院后回歸社區(qū)，因此，全面的、針對患者個體特點的出院計劃的制定顯得尤為重要。高質量的出院計劃基于細致的出院評估，而完整的出院評估包括患者入院24 h內進行的早期風險篩查以確定有后續(xù)照護需求或有延遲出院可能的高危人群，以及對有出院計劃需求的患者進行更為詳細的全面評估［5］。國內已有研究者對國外出院計劃評估工具的使用情況進行綜述，如何梅等［6］從工具的普適性和特異性的角度、王冰花等［7］從評估工具的3個適用階段分別介紹了出院計劃評估工具在普通成年患者中的研究進展。但有研究者指出針對普通成年患者的出院計劃評估工具未考慮老年患者出院需求的復雜性［8］，因此，有研究者專門研制了針對老年患者的出院計劃評估工具。本文從出院風險篩查和綜合性評估的角度對國內外使用的老年患者出院計劃評估工具進行介紹，以期為相關醫(yī)務人員選擇合適的出院計劃評估工具提供依據(jù)。

1 出院風險篩查工具

隨著出院計劃服務在國外的開展，有研究者提出為合理高效地利用醫(yī)療資源，應對具有復雜出院計劃需求的老年患者進行篩查，因此各種出院風險篩查工具應運而生。以下是針對這些工具的詳細介紹。

1.1 Blaylock風險評估篩查評分表（Blaylock Risk Assessment Screening Score，BRASS） BRASS量表是由美國老年臨床護理專家BLAYLOCK等［9］于1992年研制的綜合性風險篩查工具，用于評估65歲及以上老年患者的護理需求。在發(fā)展工具時，研究者們發(fā)現(xiàn)由于老年患者的住院時間和頻率均高于普通成年人患者，因此其更有可能從綜合性出院計劃中獲益。然而現(xiàn)存的評估工具并非專門針對老年患者，也不能全面評估老年患者的出院需求，因此研究者研制了BRASS量表。

BRASS量表包括10個條目：年齡、居住狀況/社會支持、既往住院史/急診史、主要的疾病診斷、用藥情況、認知功能、功能狀況、行為方式（如徘徊、激惹等）、移動能力、感覺異常。該量表總分0～40分，根據(jù)評估結果將患者分為3個級別：0～10分代表患者出院風險低，不需要提供出院計劃服務；11～19分表明患者有中等程度的出院風險，需要出院計劃服務資源的介入；≥20分表明患者病情復雜，強烈需要出院計劃服務及后續(xù)照護資源的介入（包括居家護理、日間照料、護理之家等）［10］。綜上所述，當患者BRASS得分＞10分時，就需要接受出院計劃服務。該量表最初在美國的206例16～85歲的住院患者入院48 h內進行測試，結果顯示美國版的BRASS量表評定者間一致性系數(shù)為0.84，BRASS得分與年齡（相關系數(shù)為0.4）和住院時間（相關系數(shù)為0.5）明顯相關［9］。DOOPER等［11］于1995年將其改編為荷蘭版，并在99例普通內科病房患者中進行了預試驗，結果顯示該量表評定者間一致性系數(shù)為0.93，內部一致性Cronbach's α系數(shù)為0.59。中國臺灣學者將其漢化，并進行信效度檢驗，結果顯示中國臺灣版的BRASS量表具有較好的表面效度，量表評定者間一致性系數(shù)為0.97，內部一致性Cronbach's α系數(shù)為0.84［12］。

BRASS量表已在荷蘭、美國、意大利、加拿大、澳大利亞等國家使用，應用于內科、骨關節(jié)科、康復及急危重癥病房等環(huán)境中［13-17］。目前關于BRASS量表的研究結果不一致，較為一致的觀點是BRASS量表更適合于老年內科出院患者，然而該量表在確定哪些老年患者出院后存在健康問題和未滿足的需求方面的敏感性較低［13，16］；在識別重癥監(jiān)護病房中可能有復雜的出院計劃需求的患者方面的敏感性較好，但建議與其他評估工具配合使用［17］；在預測康復病房老年患者出院后健康問題方面的效果不理想，需要對原量表進行調整［18］?？傮w而言，BRASS量表作為一個綜合性風險篩查工具，易于使用，整個過程大約需要15 min［19］，在老年出院患者風險篩查、協(xié)助護理人員制定護理計劃、確?；颊叱鲈汉笱永m(xù)性護理方面發(fā)揮著重要作用［15］。

1.2 醫(yī)院入院風險評估表（Hospital Admission Risk Profile，HARP） HARP量表是SAGER等［20］于1996年開發(fā)的用于識別65歲及以上老年患者住院期間和出院后是否存在功能下降風險的篩查工具。在發(fā)展研究工具時，研究者們發(fā)現(xiàn)有1/3的75歲及以上老年患者在急性病發(fā)病和住院后有新的日常生活活動能力（ADL）下降［21］，但對于存在功能下降患者的特征缺乏統(tǒng)一的共識，因此研究者們發(fā)展了HARP量表。

HARP量表包括年齡、入院前工具性日常生活能力（IADL）、認知功能3個方面，在患者入院48 h內進行評估［20］。HARP量表總分為5分，其中年齡分組（＜75歲，75～84歲，≥85歲）對應的風險評分為0、1、2分。入院前IADL從管理財務、用藥管理、使用電話、購物、交通、日常家務、準備飯菜7個方面對患者進行評估。患者若有6～7項任務表現(xiàn)為獨立，則對應的風險評分為0分；若有0～5項任務表現(xiàn)為獨立，則對應的風險評分為2分。認知功能評估采用簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE），刪去了語言功能的條目，總分為0～21分。MMSE得分15～21分對應的風險評分為0分，0～14分對應的風險評分為1分。根據(jù)3個部分的評估得分相加將患者分為低危、中危、高危組，其中0～1分為低危組，2～3分為中危組，4～5分為高危組。該量表最初在美國6家醫(yī)院的379例年齡≥70歲的老年患者入院48 h內進行驗證，結果顯示入院時HARP評分為高危組的患者在出院時出現(xiàn)ADL下降的風險是低危組患者的3倍，該量表受試者工作特征（ROC）曲線下面積為0.65，表明該量表在預測老年患者出院時功能下降的風險方面具有中等預測效度［20］。

目前關于HARP量表的使用效果研究結果并不一致，該量表得分與老年患者出院后死亡率之間有明顯關系［22］，但在預測老年患者住院期間發(fā)生功能下降風險方面的特異性較低（＜80%），建議與老年醫(yī)學專家的建議相結合［23］；HARP量表可以識別老年內科患者住院后發(fā)生新的ADL下降并進行危險分層，但還未在外科手術患者、急危重癥患者及入院前居住在養(yǎng)老院的患者中進行有效驗證［24］。該量表整個評估過程需要10～15 min，目前尚無漢化版。

1.3 入院篩查表（the screening sheet at admission，SSA） SSA量表是由日本學者TANAKA等［25］于2007年研發(fā)的，用于識別需要為哪些老年患者提供更詳盡的而非常規(guī)的出院指導。研究者發(fā)展此量表的原因是其堅信基于老年綜合評估的出院指導對于有復雜出院需求的老年患者至關重要，對患者進行早期篩查和評估可以識別出需要制定詳盡的出院計劃和協(xié)調居家護理服務的患者。

SSA量表包括7個條目：年齡≥75歲、1個月內再入院、獨居或配偶年齡＞75歲、無照顧者、ADL受損、IADL受損、癡呆。當患者存在至少一項基本活動（包括行走、進食、如廁、洗澡和穿衣）需要幫助時，就被認為ADL受損。當患者存在至少一項工具性活動（包括家務、購物、使用電話和服藥）需要幫助時，就被認為IADL受損。如果患者因認知障礙無法在沒有幫助的情況下生活，則被認為患有癡呆。SSA量表的預試驗在日本一家有40例患者的內科病房中進行，在患者入院24 h內進行評估，結果顯示該量表的評定者間信度為0.96；對量表信效度的正式驗證是選取了593例內科病房患者和250例外科手術病房患者，結果顯示當ROC曲線截斷點（cut off值）為2或更高時，該量表的靈敏度為0.82，特異度為0.71，陽性預測值為0.13，陰性預測值為0.99［25］。

SSA量表在協(xié)助護理人員確定哪些老年患者需要進一步評估和制定出院計劃方面是有效的，但該量表只在日本一家醫(yī)療機構進行了驗證，且內科與外科患者的評估結果也存在差異，未來還需要進一步驗證［25］。該量表目前尚無漢化版。

國外關于老年出院患者風險篩查工具的研究較多，有些評估工具由于缺乏良好的信效度而未能得到很好的推廣，但以上3個評估工具在臨床中均得到了較好的信效度驗證。孫超等［5］發(fā)表的《老年患者出院準備服務專家共識（2019版）》指出：高危人群的篩查主要考察年齡、ADL、管路情況、照顧者照顧能力、經(jīng)濟狀況、疾病種類、認知狀況等。以上3個篩查工具均包含了年齡、功能受限、認知狀態(tài)的評估。通過對3個評估工具的比較發(fā)現(xiàn)（見表1），BRASS量表是較為全面的風險篩查量表，除共同的3項評估外，還涉及住院史、疾病診斷、用藥安全、居住狀況、行為方式、移動能力、感覺異常的評估；SSA量表還涉及住院史、居住狀況、照顧者狀況的評估。既往有研究證明這些因素是預測老年患者出院后發(fā)生不良健康結局的重要因素［19］。但以上3個評估工具均未涉及對患者經(jīng)濟狀況、管路狀況的評估。既往有研究發(fā)現(xiàn)較高的經(jīng)濟收入是老年患者出院準備度的保護因素，可以為患者在院治療和出院后各類需求的滿足提供經(jīng)濟保障［26］，因此對老年出院患者經(jīng)濟狀況的評估可保障患者出院后各類需求的滿足。管路護理是出院患者專業(yè)護理需求的重要組成部分，對于自護能力低的老年患者而言，對管路處理不當將加重因疾病導致的痛苦和經(jīng)濟負擔，甚至導致再入院［27］。因此，對于攜帶管路出院的老年患者需要評估管路狀況，并進行相關的出院指導。綜上所述，研究者在選擇評估工具時要綜合考慮研究目的、所涉及條目的全面性、評估工具所適用的科室等方面。

表1 老年患者出院風險篩查工具比較Table 1 Comparison of discharge risk assessment tools for elderly patients

2 老年患者出院計劃評估工具

對具有出院高風險的患者進行風險篩查后，通常需要對這些患者進行更加全面和詳細的評估，以了解患者的照護需求，并制定個體化的出院計劃。國內外關于社區(qū)老年人的健康狀況及照護需求的綜合性評估工具較多，但是針對老年住院患者的綜合性出院計劃評估工具較少。本研究在文獻查閱的基礎上，篩選出符合條件的4個評估工具，以下是對這4個工具的詳細介紹。

2.1 統(tǒng)一需求評估量表（the Uniform Needs Assessment Instrument，UNAI） UNAI是由美國多學科專家小組于1998年制定的用于評估老年高危患者連續(xù)性護理需求的工具［28］。隨著醫(yī)療體制的改革，美國平均住院日縮短，許多患者出院時未得到充分的準備，為此在1986年美國《綜合預算協(xié)調法》強調要為老年患者研制一種出院評估工具來指導出院計劃的制定，UNAI正是在這一背景下產生的［28］。UNAI包括8個領域共162個條目，主要從危險因素、認知/情緒/行為狀況、ADL、IADL、出院后環(huán)境因素、輔助性設備、財務、專業(yè)護理需求（分量表包括皮膚、營養(yǎng)/水分、呼吸、心血管、神經(jīng)肌肉骨骼、語言、咨詢、患者/家屬健康教育、藥物管理、其他專業(yè)護理）等方面對老年患者進行評估［28］。該量表最初在美國103例≥65歲的老年患者中得到驗證，在患者入院24～48 h內進行評估，并在出院24～48 h內再次評估，結果顯示除輔助性設備和專業(yè)護理需求的3個分量表（皮膚、營養(yǎng)/水分、神經(jīng)肌肉骨骼）外，該量表評定者間一致性均大于0.85，在確認患者出院10～14 d后的護理需求方面的靈敏度和特異度均大于 85%［28］。

該量表在評估的過程中也存在一些問題：整個量表完成時間較長，需45～75 min；一些條目如虐待或忽視較難評估；IADL中的一些條目對男性患者及入院前在養(yǎng)老院居住的患者不太適用［28］。因此有研究者對該量表的內容和形式進行了調整，修改后的量表為護理需求評估量表（Nursing Needs Assessment Instrument，NNAI），評估內容涉及認知、情緒和行為狀況、功能狀況、家庭環(huán)境因素、預期護理需求、財務等，適用于有出院高危風險的成年患者，如出院后需要接受家庭保健服務或需要進入養(yǎng)老機構的患者［29］。NNAI分別在一個內科病房和一個外科病房中進行了測試。該量表的完整評估時間為16 min，研究顯示NNAI作為一種系統(tǒng)化、綜合性的出院計劃評估工具，可以幫助醫(yī)務人員發(fā)現(xiàn)患者存在的健康問題和未滿足的護理需求，為患者制定干預措施，防止患者再入院［30］。目前該量表尚無漢化版。

2.2 InterRAI家庭照護評估工具（international Resident Assessment Instrument Home Care，interRAI HC） interRAI HC是非營利性國際學術組織InterRAI于1994年開發(fā)的，該量表從生理、心理、社會、環(huán)境等多維度全面地評估居家環(huán)境中接受正式或非正式服務的老年人或殘疾人，以及出院過渡期的患者［31］。也有研究者將其應用于老年出院患者中，指導出院計劃的制定。interRAI HC已在多個地區(qū)使用并進行了有效驗證［31］。該評估工具已被田家利等［32］漢化并進行了信效度檢驗，研究證實中文版interRAI HC量表總的Cronbach'sα系數(shù)為0.871，內容效度為1.00，評定者間信度為0.916～0.942。interRAI HC評估內容主要包括基本信息、認知功能、溝通與視覺、情緒與行為、社會心理健康、功能狀態(tài)、健康狀況、生理功能、自控力、疾病診斷、口腔與營養(yǎng)狀況、皮膚狀況、社會支持、居家環(huán)境等。interRAI HC在有計算機系統(tǒng)支持的情況下使用更加便捷，通過綜合評估，輸入評估數(shù)據(jù)后，系統(tǒng)會從功能狀態(tài)、認知與精神健康、社會功能狀況、臨床健康問題4個維度將患者目前存在的或有潛在出現(xiàn)風險的健康問題展示出來，并給出針對具體問題的照護計劃指導。

該工具早期主要應用于養(yǎng)老院中，用于評估老年人健康狀況并指導護理計劃或干預方案的制定。使用interRAI HC對養(yǎng)老院的老年人進行綜合評估并在此基礎上制定的干預措施可以提高老年人的社會參與、緩解老年人不良情緒［33］、延緩老年人行為癥狀的惡化［34］，并有助于提高老年人評估信息的準確性和護理記錄的完整性［35］。近年來有研究者嘗試將其應用于老年出院患者中，但均為影響因素分析，如分析老年患者出院后發(fā)生不良結局（包括死亡、再入院、抑郁）的危險因素和保護因素［36］、分析老年出院患者潛在的不適當用藥［37］、老年患者住院時間延長的因素［38］，也有研究者使用該工具評估老年出院患者健康狀況和居家護理服務需求［1］，這些研究結果均有助于醫(yī)務人員為老年出院患者制定相應的護理計劃和干預措施。目前國內尚無關于interRAI HC在老年出院患者中應用的報道。

2.3 老年慢性病患者護理需求調查問卷 該問卷是由黃天雯等［39］于2010年在文獻分析、理論研究、專家咨詢的基礎上編制的，為自填問卷，用于評估社區(qū)或出院老年慢性病患者的護理需求。該問卷包括疾病護理與預防、健康促進2個維度，共20個條目，主要涉及飲食指導、用藥指導、日常生活能力指導、康復訓練、居家環(huán)境指導、心理咨詢等，每個條目設5個選項：不需要、不太需要、無所謂、需要、非常需要，得分為1～5分，總分為20～100分，分數(shù)越高代表患者護理需求程度越高。研究者最初以187例出院老年慢性病患者作為調查對象對問卷的效度和信度進行評價。該問卷具有較好的內容效度、結構效度和區(qū)分效度，量表兩個維度的Cronbach'sα系數(shù)分別為0.800和0.891［39］。王建芳等［40］使用該問卷分析老年慢性病患者出院護理需求及其影響因素，結果提示老年慢性病患者出院時護理需求是多方面的，包括出現(xiàn)緊急情況時醫(yī)護人員的救護、定期體檢、安全用藥指導、上門提供護理及慢性病長期護理等。護士在為患者實施出院護理時，應關注患者的多種需求，有針對性地進行出院指導。

2.4 國內護理用老年慢性病患者護理結局評定量表 該量表是由黃天雯等［41］于2010年在文獻查閱、理論分析和專家咨詢的基礎上形成的他填量表，可用于老年慢性病患者住院過程中或出院前的健康狀況評價。該量表包括功能健康領域、生理健康領域、心理-社會健康領域、健康知識和行為領域4個方面，共38個條目。每個條目下包括1個標題名稱、1套描述與條目相關的指標、1個5分量制Likert型度量尺度，得分越高，表明健康狀況越好［42］。該量表最初在187例出院老年慢性病患者中進行信度和效度檢驗，結果顯示該量表具有較好的表面效度、內容效度、結構效度和區(qū)分效度，量表總的 Cronbach'sα系數(shù)為 0.946［42］。黃天雯等［26］使用該量表分析老年慢性病出院患者的護理結局及其影響因素，結果顯示老年慢性病出院患者護理結局處于中等以上水平，老年出院慢性病患者的護理結局受多種因素的影響，包括年齡、文化程度、經(jīng)濟收入水平、出院后是否需要照顧、是否患腦血管疾病、患慢性病數(shù)目。護士在實施出院護理時，要重點關注高齡、經(jīng)濟收入水平低、出院后需要照顧、患腦血管疾病、患病復雜的患者，早期為患者實施出院計劃，有針對性地為患者提供出院指導。

以上4個老年患者出院計劃評估工具均是從老年綜合評估的角度分析老年出院患者存在的健康問題及照護需求，其中UNAI和interRAI HC主要從患者的醫(yī)療與照護需求（如日常生活功能、認知功能、藥物管理能力等）、環(huán)境與支持資源（如家庭環(huán)境、家庭照護能力、支持系統(tǒng)與經(jīng)濟資源）等方面評估老年出院患者的照護需求；老年慢性病患者護理需求調查問卷則主要是從患者出院后社區(qū)資源的使用方面進行評估；國內護理用老年慢性病患者護理結局評定量表主要從患者功能狀況、生理、心理、社會、疾病知識方面進行評估，但未涉及社會資源與環(huán)境的評估。這些綜合性評估工具可以指導醫(yī)護人員為老年出院患者制定較為具體的出院計劃，從而延緩患者病情的惡化，防止患者再入院和發(fā)生不良結局，提高患者生活質量。這些評估工具不是針對特定疾病的患者，具有普適性，可以為具有復雜出院需求的老年患者提供相應的出院指導。

3 小結

為滿足老年出院患者的健康照護需求，提高醫(yī)療照護的連續(xù)性，有效的出院評估和指導非常重要。國外關于老年患者出院計劃評估工具的研究較早，發(fā)展也較為成熟，使用出院風險篩查工具可以簡單、便捷地篩選出具有出院高風險的患者，這是進一步進行老年綜合評估的前提，方便護理人員及老年多學科團隊提早為患者制定干預措施；老年綜合性出院評估工具則從老年綜合評估的角度對患者進行評估，發(fā)現(xiàn)出院患者潛在的健康問題及護理需求，從而制定個體化的出院指導。國內關于老年患者出院風險篩查的研究較少，主要是將國外量表進行漢化，且其主要是在臺灣地區(qū)使用，無內地數(shù)據(jù)的相關報道。關于綜合性評估工具，國內已有研究者進行了量表的編制，這些評估量表主要針對的是老年慢性病患者，但關于量表的研究應用相對較少，未來需要有更多的、更深入的研究。隨著延續(xù)性護理在我國的深入開展，針對老年患者的出院評估和指導將有助于患者出院后獲得高質量的延續(xù)性照護。上述的幾個評估工具可供讀者選擇，未來也需要構建適合我國國情的老年患者出院計劃評估工具。

作者貢獻：馮曉玉、劉宇負責文章的構思與設計、論文撰寫及英文的修訂；馮曉玉、呂思漫、馬夢寧負責文獻/資料收集與整理；倪翠萍、劉宇負責論文的修訂、文章的質量控制及審校；唐文、劉佳琳負責文章的可行性分析；劉宇對文章整體負責、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。