骨質(zhì)疏松癥患者醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化管理路徑探究及對(duì)基層醫(yī)療的啟示

蔡耀婷 ，方榮華 *

骨質(zhì)疏松癥（osteoprosis）是一種全身代謝性骨病，主要特征為骨密度下降、骨組織微結(jié)構(gòu)破壞、骨脆性增加，易引發(fā)骨折，是全球發(fā)病率、致殘致死率最高且醫(yī)療費(fèi)用耗費(fèi)巨大的疾病之一［1］。骨質(zhì)疏松癥主要分為老年性骨質(zhì)疏松癥、絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥、特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥及繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程的加快，骨質(zhì)疏松癥對(duì)老年人的健康產(chǎn)生了較大影響，研究顯示，我國(guó)60歲以上人群骨質(zhì)疏松癥患病率為36%，其中男性為23%，女性為49%，遠(yuǎn)高于歐美國(guó)家［2］。老年骨質(zhì)疏松癥患者已成為社區(qū)開展骨質(zhì)疏松癥管理的重點(diǎn)人群。預(yù)計(jì)到2050年，我國(guó)骨質(zhì)疏松癥患者將達(dá)到2.02億人，約占總?cè)丝诘?3.2%［3］；而骨質(zhì)疏松性骨折患者預(yù)計(jì)將達(dá)600萬(wàn)人，醫(yī)療費(fèi)用每年可達(dá)254億美元，將給社會(huì)及患者家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［4-5］。盡管骨質(zhì)疏松癥是可控可防的，但我國(guó)骨質(zhì)疏松癥患者的診治率并不高，有調(diào)查顯示，居民對(duì)骨質(zhì)疏松癥相關(guān)知識(shí)的知曉率僅為11.7%［6］，骨質(zhì)疏松癥患者中僅有2/3被檢出該病，而實(shí)際接受有效藥物治療的患者不到檢出者的一半［7-8］。鑒于我國(guó)骨質(zhì)疏松癥患病率較高、診治率偏低這一現(xiàn)狀，以及存在管理方案不規(guī)范、患者未得到持續(xù)管理、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相互割裂等管理不足，探求一種行之有效的標(biāo)準(zhǔn)化管理路徑對(duì)于防控骨質(zhì)疏松癥意義深遠(yuǎn)。本文主要針對(duì)社區(qū)老年骨質(zhì)疏松癥患者醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化管理路徑進(jìn)行探究，旨在為建立高效、規(guī)范的骨質(zhì)疏松癥管理模式提供參考依據(jù)。

1 醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化管理概念簡(jiǎn)介

隨著慢性疾?。ê?jiǎn)稱慢?。┌l(fā)病率的不斷攀升，人們開始探討新的慢病管理模式。結(jié)合慢病的發(fā)病和治療特點(diǎn)，有學(xué)者提出了醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化管理模式，即在醫(yī)院、社區(qū)、家庭三方協(xié)作下，充分發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)“醫(yī)院指導(dǎo)”“社區(qū)延續(xù)”“家庭落實(shí)”的患者管理模式，為不同病程的患者提供環(huán)環(huán)相扣、緊密銜接的全程服務(wù)，從而有效改善患者癥狀，減緩并發(fā)癥的發(fā)生，提高其生活質(zhì)量［9］。有研究顯示，醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化管理模式在高尿酸血癥患者中的應(yīng)用展現(xiàn)了較好的效果［10］，轉(zhuǎn)變了患者以往重視住院治療、輕視社區(qū)和家庭保健的想法，將患者治療從院內(nèi)延續(xù)到社區(qū)、家庭，是一種連續(xù)、充分調(diào)動(dòng)醫(yī)療資源的防治模式，相信其在骨質(zhì)疏松癥防治工作中的應(yīng)用也將發(fā)揮巨大潛力。

2 骨質(zhì)疏松癥一體化管理的必要性

骨質(zhì)疏松癥在常見的慢性病中居于第5位［6］，容易導(dǎo)致脆性骨折、殘疾甚至死亡等嚴(yán)重后果，需要全程管理。我國(guó)老年人群對(duì)骨質(zhì)疏松癥的認(rèn)識(shí)不足，常因?yàn)槌霈F(xiàn)骨痛或骨折等癥狀才就診，加上骨質(zhì)疏松癥尚未納入社區(qū)慢病管理范圍，致使老年骨質(zhì)疏松癥診治率低［11］、服藥依從性差及管理困難。骨質(zhì)疏松癥傳統(tǒng)管理模式以綜合醫(yī)院為主體對(duì)重癥患者開展診斷與治療，待患者病情穩(wěn)定后進(jìn)行居家照護(hù)。由于綜合醫(yī)院缺乏人力對(duì)骨質(zhì)疏松癥患者進(jìn)行延續(xù)管理，而社區(qū)醫(yī)院管理存在人力、技術(shù)設(shè)備等局限，加上家庭及患者自我管理低效，使得醫(yī)院、社區(qū)、家庭之間管理缺乏聯(lián)動(dòng)性，患者在院外無(wú)法得到全程連續(xù)的管理，復(fù)診率低、服藥依從性差，易導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生，并致使患者因脆性骨折導(dǎo)致殘疾，急診就診率和再入院率提高，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，加劇了社會(huì)和患者家庭醫(yī)療資源負(fù)擔(dān)。因此，探索一種行之有效的管理模式對(duì)防治骨質(zhì)疏松癥十分必要。目前，醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化管理已經(jīng)應(yīng)用在糖尿病、腦卒中、高血壓等多種慢病中，并取得了顯著成效［12-15］。故可借鑒成熟的慢病一體化管理經(jīng)驗(yàn)，將骨質(zhì)疏松癥患者的管理從醫(yī)院拓展至社區(qū)和家庭，實(shí)施三位一體的聯(lián)動(dòng)管理。

本研究背景：

目前我國(guó)60歲以上人群骨質(zhì)疏松癥的患病率為36%，預(yù)計(jì)到2050年，我國(guó)骨質(zhì)疏松癥患者將達(dá)到2.02億人，骨質(zhì)疏松性骨折患者將達(dá)600萬(wàn)人。但我國(guó)老年人群對(duì)骨質(zhì)疏松癥的認(rèn)識(shí)仍不足，加上骨質(zhì)疏松癥尚未納入社區(qū)慢病管理范圍，致使老年骨質(zhì)疏松癥診治率低、服藥依從性差及管理困難。由于綜合醫(yī)院缺乏人力對(duì)骨質(zhì)疏松癥患者進(jìn)行延續(xù)管理，而社區(qū)醫(yī)院管理在人員、技術(shù)設(shè)備等方面受限，加上家庭及患者自我管理低效，使得醫(yī)院、社區(qū)、家庭之間管理缺乏聯(lián)動(dòng)性，患者在院外無(wú)法得到全程連續(xù)的管理，復(fù)診率低、服藥依從性差，易導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生，并致使患者因脆性骨折導(dǎo)致殘疾，急診就診率和再入院率提高，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。因此，探索一種行之有效的管理模式對(duì)防治骨質(zhì)疏松癥十分必要。

本研究創(chuàng)新點(diǎn)：

（1）本研究方向較新穎，將醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化管理路徑應(yīng)用于老年骨質(zhì)疏松癥患者的管理，闡明了醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化管理路徑的具體開展方式，切實(shí)可行，對(duì)臨床有一定參考價(jià)值。（2）該模式在醫(yī)院、社區(qū)、家庭三方協(xié)作下，充分發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，是一種連續(xù)的、充分調(diào)動(dòng)醫(yī)療資源的防治模式。

3 骨質(zhì)疏松癥的醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化管理路徑

3.1 組建多學(xué)科協(xié)作管理團(tuán)隊(duì) 結(jié)合骨質(zhì)疏松癥疾病特點(diǎn)，其管理團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)包括骨科、老年科、風(fēng)濕科、代謝內(nèi)分泌科和全科醫(yī)生等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員，構(gòu)建醫(yī)院-社區(qū)-家庭延續(xù)管理模式，即骨質(zhì)疏松癥患者首診的科室可為骨科、老年科、風(fēng)濕科、代謝內(nèi)分泌科等任一?？?，首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制定患者的診治方案，必要時(shí)邀請(qǐng)團(tuán)隊(duì)其他學(xué)科聯(lián)合會(huì)診，討論并確定最佳診療路徑，病情穩(wěn)定的患者轉(zhuǎn)入社區(qū)或回歸家庭，由全科醫(yī)生對(duì)社區(qū)老年骨質(zhì)疏松癥患者實(shí)施延伸管理，即全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)對(duì)患者提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，定期門診、電話或上門隨訪，提醒患者定期復(fù)診、復(fù)查及服藥，進(jìn)行骨質(zhì)疏松癥知識(shí)的宣傳教育，了解患者有無(wú)服藥不良反應(yīng)并及時(shí)進(jìn)行指導(dǎo)，做好隨訪記錄［16］。此外，多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)的學(xué)科負(fù)責(zé)人應(yīng)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)云平臺(tái)每月召開一次項(xiàng)目研討會(huì)，交流多學(xué)科協(xié)作中的問題并提出改進(jìn)策略；鼓勵(lì)綜合醫(yī)院派骨科、老年科、風(fēng)濕科、代謝內(nèi)分泌科專科醫(yī)生定期到社區(qū)進(jìn)行講座或開展遠(yuǎn)程授課；醫(yī)院在社區(qū)開設(shè)骨質(zhì)疏松癥?？崎T診，通過(guò)醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)療中心進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診，下沉優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源；同時(shí)建立團(tuán)隊(duì)協(xié)作微信群、QQ群，促進(jìn)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)人員日常工作的交流，構(gòu)建一體化管理路徑［17］。

3.2 構(gòu)建互聯(lián)網(wǎng)在線健康管理平臺(tái) 目前已有一些較成熟的慢病管理軟件，但主要針對(duì)的是高血壓、糖尿病患者，針對(duì)骨質(zhì)疏松癥的管理軟件還有待開發(fā)。因此，可借鑒國(guó)內(nèi)外已有經(jīng)驗(yàn)，將人工智能技術(shù)同健康管理相結(jié)合，利用大數(shù)據(jù)搭建家庭醫(yī)生簽約服務(wù)云平臺(tái)，設(shè)置醫(yī)聯(lián)體、云藥房、線上醫(yī)生咨詢等一鍵導(dǎo)診功能，開發(fā)兼具患者資料采集與儲(chǔ)存、骨質(zhì)疏松癥高危人群篩查、線上導(dǎo)診咨詢、預(yù)約就診、預(yù)約檢查，疾病信息實(shí)時(shí)共享等功能的在線管理平臺(tái)。該平臺(tái)的模塊設(shè)計(jì)應(yīng)結(jié)合骨質(zhì)疏松癥疾病特點(diǎn)，患者資料采集有專門的骨質(zhì)疏松癥高危人群篩查量表，收集信息包括患者吸煙情況、飲食習(xí)慣、日?；顒?dòng)、體質(zhì)量等；線上預(yù)約服務(wù)能為患者提供導(dǎo)診信息，避免患者掛錯(cuò)科室，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)預(yù)約；健康教育模塊添加骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防措施、用藥指導(dǎo)、生活方式指導(dǎo)、功能鍛煉等，平臺(tái)的內(nèi)容趨近?？苹ㄒ妶D1）。利用該網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)可對(duì)骨質(zhì)疏松癥出院患者進(jìn)行醫(yī)院-社區(qū)-家庭延續(xù)服務(wù)，及時(shí)了解患者的診療情況，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者的病情發(fā)展，適時(shí)給予有效干預(yù)。通過(guò)整合資源、優(yōu)化平臺(tái)，使患者就診、復(fù)查、轉(zhuǎn)診均可在線申請(qǐng)，醫(yī)生問診、開藥、隨訪均可在線完成，調(diào)動(dòng)患者主動(dòng)參與健康管理，醫(yī)院同社區(qū)聯(lián)系更為密切，延續(xù)管理更為便捷、高效［18-20］。

圖1 互聯(lián)網(wǎng)在線健康管理平臺(tái)的構(gòu)建Figure 1 Construction of the online osteoporosis health management platform

3.3 健全患者健康檔案 當(dāng)前信息化技術(shù)迅猛發(fā)展，物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)及人工智能等技術(shù)推動(dòng)了新一代的科技革命。人工智能廣泛應(yīng)用于臨床，醫(yī)生能通過(guò)電子病歷和電子健康檔案獲取患者的慢病信息、檢查結(jié)果、診斷及用藥信息，可提高救治率和降低醫(yī)療費(fèi)用［21-22］。如何解決目前社區(qū)健康檔案管理中存在的患者信息登記不全、信息在多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法通過(guò)聯(lián)網(wǎng)共享等問題是完善健康檔案的關(guān)鍵，可以通過(guò)家庭健康終端，采集與獲取老年骨質(zhì)疏松癥患者的健康信息，如電子病歷中個(gè)人飲食、運(yùn)動(dòng)、生命體征、睡眠、血壓、體質(zhì)量、血糖、治療、病史及家族史等數(shù)據(jù)，心理及社會(huì)適應(yīng)相關(guān)數(shù)據(jù)通過(guò)電子量表進(jìn)行采集，信息同步至社區(qū)遠(yuǎn)端健康管理工作站。此外，搭建老年骨質(zhì)疏松癥健康管理數(shù)據(jù)云平臺(tái)，即由軟件開發(fā)團(tuán)隊(duì)通過(guò)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行清理分析、特征提取，進(jìn)行智能預(yù)測(cè)和挖掘潛在有意義的病歷信息，設(shè)計(jì)并實(shí)現(xiàn)老年骨質(zhì)疏松癥健康管理數(shù)據(jù)云平臺(tái)。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)人員根據(jù)平臺(tái)顯示的生理、心理、社會(huì)適應(yīng)指標(biāo)提供專業(yè)指導(dǎo)。利用大數(shù)據(jù)創(chuàng)建電子健康檔案云平臺(tái)，將電子健康檔案終端植入市內(nèi)各大醫(yī)院電腦，由社區(qū)、醫(yī)院根據(jù)各自工作性質(zhì)共同完成，其中社區(qū)醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)轄區(qū)患者健康檔案資料收集，包括患者基本信息的采集、生活方式和隨訪信息的記錄等；醫(yī)院負(fù)責(zé)收集患者住院期間的健康資料（如檢查報(bào)告、治療方案、用藥療效及不良反應(yīng)、疾病診斷及篩查數(shù)據(jù)等），簡(jiǎn)化患者健康資料的收集流程，實(shí)現(xiàn)檔案信息的互通互享［23-24］。主要環(huán)節(jié)包括：（1）患者出院時(shí)，醫(yī)院責(zé)任護(hù)士在電子健康檔案平臺(tái)導(dǎo)入患者住院資料，平臺(tái)自動(dòng)將患者出院信息推送至其所屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；（2）社區(qū)護(hù)士接到通知后，聯(lián)系患者核實(shí)其家庭住址信息并采集其微信、QQ等聯(lián)系方式，同時(shí)向其講解骨質(zhì)疏松癥社區(qū)管理方案，將其納入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對(duì)象進(jìn)行一體化管理。

3.4 加強(qiáng)全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)?？浦R(shí)培訓(xùn) 目前社區(qū)全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)對(duì)疾病的診治及管理經(jīng)驗(yàn)薄弱，可借鑒其他慢病管理經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)對(duì)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的骨質(zhì)疏松專科知識(shí)及技能培訓(xùn)，培訓(xùn)的具體形式包括：組建區(qū)域?qū)？坡?lián)盟，開展線上、線下專題講座，醫(yī)院內(nèi)分泌?？漆t(yī)師定期下基層指導(dǎo)，舉辦線上和線下的骨質(zhì)疏松知識(shí)繼續(xù)教育培訓(xùn)班，派基層醫(yī)務(wù)人員到醫(yī)院專科進(jìn)修，創(chuàng)建骨質(zhì)疏松技能培訓(xùn)公眾號(hào)，定期召開多學(xué)科團(tuán)隊(duì)臨床經(jīng)驗(yàn)交流分享會(huì)等［25］，旨在提高社區(qū)全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的專業(yè)技能，使其對(duì)骨質(zhì)疏松癥患者的診治及管理與綜合醫(yī)院?？漆t(yī)生達(dá)到同質(zhì)化水平；同時(shí)進(jìn)行專業(yè)技能定期考核，并根據(jù)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對(duì)骨質(zhì)疏松癥知識(shí)及技能的掌握情況，調(diào)整培訓(xùn)計(jì)劃，在充分發(fā)揮綜合性醫(yī)院?？苾?yōu)勢(shì)的前提下，提高社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的骨質(zhì)疏松?？浦R(shí)及技能掌握程度；通過(guò)培訓(xùn)使全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的專業(yè)素養(yǎng)不斷接近?？漆t(yī)生，從而提升骨質(zhì)疏松癥的社區(qū)管理水平。

3.5 加強(qiáng)患者及其家屬的宣傳教育 骨質(zhì)疏松癥不僅與增齡有關(guān)，更與生活方式息息相關(guān)。明確患者的健康動(dòng)機(jī)，提高患者及其家屬對(duì)骨質(zhì)疏松癥的重視度尤為重要。研究顯示，骨質(zhì)疏松癥患者的自我管理水平與其主觀能動(dòng)性和社會(huì)支持度呈正相關(guān)［26］，因此管理重點(diǎn)是將骨質(zhì)疏松癥患者及其家屬納入一體化管理體系中，加大對(duì)患者自我管理及其家屬參與管理的宣傳教育；與患者及其家屬共同制定管理計(jì)劃并保證實(shí)施，充分了解患者及其家屬的健康需求，調(diào)動(dòng)其參與疾病自我管理的積極性；宣傳教育形式包括微信群推送健康保健知識(shí)、開展病友俱樂部活動(dòng)、定期的健康知識(shí)大講堂、社區(qū)義診宣傳等［23］。同時(shí)應(yīng)對(duì)患者定期進(jìn)行督導(dǎo)，了解患者的用藥情況和生活方式，給予正向反饋，增強(qiáng)其堅(jiān)持長(zhǎng)期預(yù)防治療的信心［27-28］。

4 評(píng)價(jià)體系

探究骨質(zhì)疏松癥的醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化管理路徑的同時(shí)，也需要制定客觀的質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，從而做出科學(xué)評(píng)價(jià)，以推動(dòng)該管理模式的不斷完善和順利實(shí)施。質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)主要包括：（1）醫(yī)療資源利用情況：通過(guò)患者的再入院率及門、急診就診率進(jìn)行衡量，通過(guò)在線管理平臺(tái)收集患者的再入院或門、急診就診信息；（2）臨床結(jié)局：包括癥狀緩解、骨密度改善、脆性骨折發(fā)生率、致殘率、生活質(zhì)量改善等指標(biāo)；（3）服藥依從性：采用中文版Morisky用藥依從性量表調(diào)查患者服藥依從性，該指標(biāo)是患者自我管理水平的體現(xiàn)；（4）滿意度：包括對(duì)一體化管理流程、內(nèi)容、服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療技術(shù)及干預(yù)效果的評(píng)價(jià)；（5）健康知識(shí)掌握情況：包括骨質(zhì)疏松癥相關(guān)知識(shí)調(diào)查（危險(xiǎn)因素、飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物及并發(fā)癥）及自我效能調(diào)查（運(yùn)動(dòng)效能、攝鈣效能）、自我管理行為調(diào)查（飲食、生活方式、運(yùn)動(dòng)、診療行為等）［29-30］。質(zhì)量評(píng)價(jià)方式以調(diào)取終端數(shù)據(jù)和完成電子量表的形式進(jìn)行，客觀指標(biāo)可通過(guò)在線健康管理平臺(tái)收集，主觀指標(biāo)通過(guò)電子量表收集，最終搭建一套綜合分析系統(tǒng)，將收集的評(píng)價(jià)指標(biāo)轉(zhuǎn)化成可行的、有針對(duì)性的干預(yù)方案，為患者提供最佳實(shí)踐指導(dǎo)。

5 思考與展望

老年人骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生發(fā)展是增齡、多病共存、多重用藥及其他因素共同作用的結(jié)果，由于老年人慢病患病率及共病率高，加上骨質(zhì)疏松癥患者早期無(wú)明顯癥狀以及老年人對(duì)骨質(zhì)疏松癥的認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致老年骨質(zhì)疏松癥診治率低、服藥依從性差。應(yīng)借鑒國(guó)內(nèi)外慢病管理的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合“十三五”規(guī)劃重點(diǎn)任務(wù)，建立科學(xué)合理的分級(jí)診療制度，推進(jìn)形成診療-康復(fù)-長(zhǎng)期護(hù)理連續(xù)服務(wù)模式［31］。我國(guó)慢病的主要防控地點(diǎn)已從醫(yī)院轉(zhuǎn)移到社區(qū)，全科醫(yī)生成為了社區(qū)居民健康的“守門員”，是慢病管理的主力軍。而多學(xué)科管理模式具有降低醫(yī)療成本、促進(jìn)疾病恢復(fù)、減少相關(guān)并發(fā)癥、提高患者自我管理能力等優(yōu)點(diǎn)［32-33］，因此結(jié)合骨質(zhì)疏松癥的特點(diǎn)需要開展多學(xué)科管理，依托國(guó)家政策支持，醫(yī)院同社區(qū)加強(qiáng)合作，將骨質(zhì)疏松癥患者納入醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化管理體系中，充分調(diào)動(dòng)其主觀能動(dòng)性，制定科學(xué)的質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，做到早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療。骨質(zhì)疏松癥在線管理平臺(tái)的開發(fā)可借鑒其他慢病管理軟件應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)對(duì)應(yīng)用效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，持續(xù)優(yōu)化軟件功能，促進(jìn)骨質(zhì)疏松癥患者醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化管理模式更趨完善、規(guī)范、高效，從而改善患者的臨床結(jié)局，提高其生活質(zhì)量。

作者貢獻(xiàn)：蔡耀婷、方榮華共同進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、論文的修訂，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；方榮華進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；蔡耀婷撰寫論文。

本文無(wú)利益沖突。