遠程飲食記錄法與紙質(zhì)3 d飲食記錄法對慢性腎臟病患者營養(yǎng)管理依從性的影響研究

張顯龍，劉旭生，傅立哲，唐芳，張鼎君，王凌瀾，夏冰清，董陳娣，吳一帆*

慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）是一種難治的慢性非傳染性疾病，在我國，CKD幾乎影響了1.3億人［1］，經(jīng)血液透析和腹膜透析估測的患病率約為402.18/100萬和39.95/100萬［2］。目前，腎病學界非常重視通過生活方式的干預延緩CKD進展，其中營養(yǎng)管理是重中之重，因為大量攝入紅肉與脂肪及高磷、高鈉、缺少果蔬的飲食會對腎單位產(chǎn)生不良的影響［3］。蛋白質(zhì)及熱量這兩大營養(yǎng)素，是國內(nèi)外學者進行CKD營養(yǎng)管理的要點，因為過多的蛋白質(zhì)攝入可干擾腎臟自動調(diào)節(jié)腎小球毛細血管血流的能力，從而導致其損傷［4］。而在限制蛋白質(zhì)的同時沒有關注熱量，則會導致蛋白質(zhì)-能量消耗（PEW）。依從性較好的管理方法主要是通過飲食記錄，常見24 h膳食回顧法及3 d飲食記錄法等。但既往研究表明，紙質(zhì)版飲食記錄法具有準確性良莠不齊、字跡不清、估算而非稱重、反饋延時等局限性，因此筆者所在團隊開展了遠程飲食管理研究，以期規(guī)避以上問題。該研究是2017年實施的一項前瞻性非盲隨機對照研究（注冊號：ChiCTR-IOR-17012497，倫理：廣東省中醫(yī)院倫理委員會B2016-092），共納入194例CKD 3～5期非透析患者。由于研究周期為1年，筆者所在團隊未觀察到兩組各自終點事件發(fā)生率及主要結局指標的變化，但持續(xù)的管理改變了患者的依從性。基于此，本文擬著重探討不同飲食記錄方法對CKD患者營養(yǎng)管理依從性的影響，以期為CKD患者的管理提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2017-11-01至2018-12-31于廣東省中醫(yī)院腎病科慢病管理中心就診的CKD 3～5期非透析患者共200例為研究對象。納入標準：（1）符合2012年改善全球腎臟病預后組織（KDIGO）指南中CKD的診斷標準［5］；（2）通過慢性腎臟疾病流行病學協(xié)作組（CKD-EPI）血肌酐公式計算估計腎小球濾過率（eGFR）屬 CKD 3～5期［6］；（3）年齡 18～80歲；（4）簽署知情同意書。排除標準：（1）妊娠或哺乳期婦女；（2）合并嚴重心、腦、肝或造血系統(tǒng)等其他系統(tǒng)原發(fā)性疾病者；（3）有嚴重的精神疾病或因其他原因不能配合診治者；（4）行透析或腎移植治療者。終止標準：（1）eGFR≤5 ml·min-1·（1.73 m2）-1；（2）行血液透析或腹膜透析治療；（3）腎移植?；颊呔驮\時按照隨機數(shù)字表法分為遠程組和紙質(zhì)組，各納入100例，其中遠程組失訪4例，紙質(zhì)組失訪2例，進入終點0例。由于本文主要分析營養(yǎng)管理依從性，需應用Maroni公式［7-8］，通過總氮排出量蛋白相當量（nPNA）計算蛋白質(zhì)攝入量進行參照，故以測定24 h尿素氮（urinary urea nitrogen，UUN）且完成3 d飲食記錄為標準，對患者進行2次篩選，最終實際納入統(tǒng)計分析的患者為91例，其中遠程組43例，紙質(zhì)組48例。

1.2 研究方法

1.2.1 干預措施 所有患者予基礎治療、中醫(yī)辨證及規(guī)范化中西醫(yī)營養(yǎng)治療〔以中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準-慢性腎臟病患者膳食指導（WS/T557—2017）［9］為基礎，并結合《中醫(yī)營養(yǎng)學》［10］對患者進行營養(yǎng)管理指導〕。紙質(zhì)組患者記錄3 d飲食（每4周隨訪1次，要求選擇連續(xù)的3 d進行記錄，包括2個工作日和1個休息日），通過線下方式進行管理；遠程組患者對3 d每餐食材稱重拍照后，通過微信上傳（頻次及要求同紙質(zhì)組），醫(yī)生在遠程系統(tǒng)接收資料進行營養(yǎng)成分計算，形成Excel版本的結果反饋表，綜合利用系統(tǒng)的信息登記、隨訪提醒、預約掛號、遠程知識教育、醫(yī)患遠程溝通、遠程飲食拍照、檢驗結果查詢、用藥提醒等功能遠程管理患者?？傮w觀察時間48周，每4周隨訪1次，共12個隨訪時間點。

1.2.2 指標收集 （1）收集患者一般臨床資料，包括年齡、性別、受教育程度、工作狀態(tài)、身高、體質(zhì)量、標準體質(zhì)量〔WS/T557—2017推薦適用于東方人的標準體質(zhì)量計算方法：男性=（身高-100）×0.9；女性＝（身高-100）×0.9-2.5〕、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）；（2）對比兩組患者干預過程中的依從性指標，包括基于飲食作業(yè)計算的蛋白攝入量（飲食作業(yè)-DPI，依據(jù)《中國食物成分表》［11］計算，單位為g·kg-1·d-1）、基于nPNA計算的蛋白攝入量（nPNA-DPI，依據(jù)Maroni公式［7］計算，單位為g·kg-1·d-1）、基于飲食作業(yè)計算的熱量攝入量（飲食作業(yè)-DEI，依據(jù)《中國食物成分表》進行計算，單位為kcal·kg-1·d-1），以及飲食作業(yè)-DPI合格率、nPNA-DPI合格率、飲食作業(yè)DEI合格率（基于WS/T557—2017，以CKD 3～5期非透析患者蛋白質(zhì)攝入0.6～0.8 g·kg-1·d-1為合格；熱量攝入＞60歲者30～35 kcal·kg-1·d-1，≤60歲者維持35 kcal·kg-1·d-1為合格）；（3）對比兩組患者干預前后eGFR；（4）對比兩組患者營養(yǎng)管理后營養(yǎng)相關性指標，其中腰臀比（WHR）、身體總水分（TBW）、去脂體質(zhì)量（FFM）、上臂圍（AC）、上臂肌圍（AMC）為人體成分分析，使用InBody公司人體成分分析儀Ver.LookinBody120進行測量；血紅蛋白（Hb）、白蛋白（ALB）、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）為實驗室檢查，使用酶比色法測定。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用IBM SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher's確切概率法；符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）〔M（QR）〕表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；重復測量數(shù)據(jù)采用混合線性模型進行分析；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較 兩組性別、受教育程度、工作狀態(tài)、身高、體質(zhì)量、標準體質(zhì)量、BMI、SBP、DBP、eGFR、WHR、TBW、FFM、AC、AMC、Hb、ALB、TG、TC比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。紙質(zhì)組年齡大于遠程組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表1）。

表1 兩組CKD 3～5期非透析患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between two groups of CKD stage 3-5 patients without dialysis treatment

2.2 兩組飲食管理依從性比較 飲食作業(yè)-DPI、nPNA-DPI、飲食作業(yè)-DEI均屬于重復測量的計量資料，可使用混合線性模型分析其影響因素。分別將飲食作業(yè)-DPI、nPNA-DPI、飲食作業(yè)-DEI作為因變量（賦值：以實際值納入），以分組情況、工作狀態(tài)、年齡、受教育程度、隨訪時間點為協(xié)變量構建模型（賦值：遠程組=0，紙質(zhì)組=1；非工作=0，工作=1；年齡以實際值納入；小學或以下=0，初中=1，高中或中專=2，大學或大專=3；第1隨訪時間點=0，第3隨訪時間點=1，第6隨訪時間點=2，第9隨訪時間點=3，第12隨訪時間點=4），結果顯示，分組情況、隨訪時間點是飲食作業(yè)-DPI、nPNA-DPI的影響因素（P＜0.001）；分組情況是飲食作業(yè)-DEI的影響因素（P＜0.001，見表2）。

表2 兩組CKD 3～5期非透析患者各隨訪時間點飲食作業(yè)-DPI、nPNA-DPI、飲食作業(yè)-DEI比較Table 2 Comparison of dietary task-DPI，nPNA-DPI and dietary task-DEI at each follow-up of two groups of CKD stage 3-5 patients without dialysis treatment

兩組第1、3、6、9、12隨訪時間點飲食作業(yè)-DPI比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組第1、3、6隨訪時間點nPNA-DPI比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；遠程組第9、12隨訪時間點nPNA-DPI低于紙質(zhì)組，差異有統(tǒng)計學意義（t=-2.142，P=0.035；t=-2.191，P=0.031）；兩組第1、3、6、9、12隨訪時間點飲食作業(yè)-DEI比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表2）。

兩組第1、3、9、12隨訪時間點飲食作業(yè)-DPI合格率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），遠程組第6隨訪時間點飲食作業(yè)-DPI合格率高于紙質(zhì)組，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.024）；兩組第1、9隨訪時間點nPNA-DPI合格率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；遠程組第3、6、12隨訪時間點nPNA-DPI合格率高于紙質(zhì)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組第1、3、6、9、12隨訪時間點飲食作業(yè)-DEI合格率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表3）。

表3 兩組CKD 3～5期非透析患者各隨訪時間點飲食作業(yè)-DPI、nPNA-DPI、飲食作業(yè)-DEI合格率比較〔n（%）〕Table 3 Comparison the qualified rate of dietary task-DPI，nPNA-DPI and dietary task-DEI at each follow-up of two groups of CKD stage 3-5 patients without dialysis treatment

2.3 營養(yǎng)管理后營養(yǎng)相關指標的比較 治療過程中，兩組患者均未發(fā)生低蛋白血癥、進行性骨骼肌消耗及PEW。兩組患者第12隨訪時間點的eGFR、WHR、TBW、FFM、AC、AMC、Hb、ALB、TG、TC比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表4）。

表4 兩組CKD 3～5期非透析患者第12隨訪時間點營養(yǎng)相關指標比較Table 4 Comparison of nutrition-related indicators at the 12th follow-up between two groups of CKD stage 3-5 patients without dialysis treatment

3 討論

早在2004年，KDOQI已開始推薦通過飲食及生活方式的改變保護腎功能，延遲透析［12］。此后，各國際性組織也對營養(yǎng)治療開展了逐步的更新。研究發(fā)現(xiàn)，在長時間的營養(yǎng)管理中，患者對于腎臟病知識的掌握程度、對于疾病的態(tài)度及家庭支持等社會心理學因素均是影響患者接受疾病管理依從性的重要因素［13］。本研究結果顯示，通過良好的隨訪、患者自我監(jiān)控、醫(yī)護人員反饋，兩組患者飲食管理的依從性均有提高，eGFR亦維持穩(wěn)定，且在一些隨訪時間點，遠程組優(yōu)于紙質(zhì)組。國外在營養(yǎng)領域的一些證據(jù)也顯示，進行遠程營養(yǎng)管理具有一定的優(yōu)勢，可以增加飲食監(jiān)測的依從性［13］。也許是由于CKD患者多數(shù)為老年人的限制，許多研究未能發(fā)現(xiàn)遠程組與對照組之間存在明顯差異，因此對于遠程程序的探索，仍缺乏強有力的證據(jù)。年輕的人群對于遠程管理的接受性會更好，因此也會在慢性病的遠程管理中體現(xiàn)出更高的可行性和接受性［14］。因此有理由相信，在未來，遠程醫(yī)療管理將會進一步發(fā)揮其長處。

堅持CKD營養(yǎng)管理的目的在于：延緩疾病進展；改善代謝紊亂，減輕尿毒癥癥狀；減少蛋白尿；預防及糾正PEW；減少患者炎性狀態(tài)和心血管并發(fā)癥的發(fā)生；提高患者生存質(zhì)量；降低因CKD住院率及死亡率［15］。本研究關注的營養(yǎng)素主要為蛋白質(zhì)與熱量。攝入的高蛋白（＞1.2 g·kg-1·d-1）飲食會通過升高腎小球壓力調(diào)節(jié)腎臟的血流動力學，在這種高濾過狀態(tài)下，腎小球大量排泄來源于蛋白質(zhì)的含氮廢物，從而造成腎小球的損害和硬化［16-17］。而限制蛋白飲食或低蛋白飲食（＜1.0或0.8 g·kg-1·d-1）則可降低腎小球內(nèi)壓，減少含氮廢物，減輕腎臟負荷，改善尿毒癥癥狀［18-19］。一項來源于Cochrane的隨機對照薈萃分析顯示，在非糖尿病CKD患者中，蛋白限制可降低終末期腎臟病（ESRD）發(fā)生風險［20］。同時為了防止PEW，在臨床中應著重強調(diào)“足熱量-優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食”，應對患者進行規(guī)律的營養(yǎng)監(jiān)測，包括人體測量學指標、人體成分分析、血生化指標等。

本研究通過營養(yǎng)管理對CKD 3～5期非透析患者進行了干預，并觀察了患者依從性的改變。結果顯示，隨著隨訪次數(shù)的增加，兩組患者nPNA-DPI降低，且在第9和第12隨訪時間點，遠程組優(yōu)于紙質(zhì)組，總體下降幅度＞0.2 g·kg-1·d-1。腎臟病飲食改良（MDRD）研究二次分析結果顯示，蛋白質(zhì)攝入每降低0.2 g·kg-1·d-1，eGFR隨時間推移會有所改善，且可降低進入ESRD及死亡的風險［21］。本研究兩組的熱量攝入基本維持在35 kcal·kg-1·d-1左右，在干預期內(nèi)，未有明顯變化。本研究通過混合線性模型對不滿足獨立性的重復測量資料進行了建模分析，校正了在基線比較中差異有統(tǒng)計學意義的年齡，結果顯示年齡并不是影響營養(yǎng)管理依從性的因素，其主要影響因素為“分組情況”與“隨訪時間”，提示隨訪方法的不同、隨訪次數(shù)的不同會影響營養(yǎng)管理的依從性。干預過程中，兩組患者的飲食合格率均有改善，在某些時點，遠程組優(yōu)于紙質(zhì)組：遠程組在第6隨訪時間點飲食作業(yè)-DPI合格率高于紙質(zhì)組；在第3、6、12隨訪時間點nPNA-DPI合格率高于紙質(zhì)組。熱量攝入合格的患者，兩組在干預后均有所增長，但兩組組間比較差異無統(tǒng)計學意義。在營養(yǎng)管理的過程中，兩組患者均未發(fā)生臨床不良事件與營養(yǎng)相關不良事件。這些結果提示遠程營養(yǎng)管理具有并不劣于傳統(tǒng)線下管理的效果。遠程系統(tǒng)的各項功能十分豐富，可以密切醫(yī)-護-患之間的溝通，其時效性可助力構建更完善的營養(yǎng)管理流程。

本研究局限性及展望：（1）樣本量。最初樣本量為194例，但本研究目的為分析患者依從性，需要患者同時完成飲食作業(yè)且留取24 h尿液。因此，本研究結果是在已有較好依從性的患者中完成的。遠程及紙質(zhì)3 d飲食記錄法均具有一定復雜性，整體完成度尚需要從知-信-行的角度進一步提高。（2）年齡。在一些隨訪時間點，遠程組的管理效果優(yōu)于紙質(zhì)組，雖經(jīng)混合線性模型的校正，年齡并不是影響結果及趨勢的因素，但從臨床來看年齡較小者對于相關知識的接受程度更高，執(zhí)行力更強，這還需要今后更加細致的研究。（3）顯效時間。慢性病管理是一個培養(yǎng)內(nèi)行患者的長期過程，這可能是本研究中患者依從性從隨訪半年后方才開始提升的一個原因。

綜上所述，運用遠程或紙質(zhì)3 d飲食記錄法均可以優(yōu)化CKD患者蛋白質(zhì)及熱量的攝入；一些隨訪時間點，遠程隨訪優(yōu)于紙質(zhì)記錄及線下隨訪，這提示臨床工作者結合目前移動醫(yī)療的新進展進行慢性病管理的重要性。

作者貢獻：張顯龍、吳一帆負責研究的實施與可行性分析、統(tǒng)計學處理、結果的分析與解釋、文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負責，監(jiān)督管理；劉旭生、吳一帆負責文章的構思與設計；張顯龍、傅立哲、唐芳、張鼎君負責數(shù)據(jù)收集；張顯龍、王凌瀾、夏冰清、董陳娣負責數(shù)據(jù)整理；張顯龍撰寫論文；張顯龍、王凌瀾負責英文的修訂；劉旭生、唐芳、吳一帆負責論文的修訂。

本文無利益沖突。