超聲造影、血清AFP、CEA水平對肝癌介入術(shù)后微血管侵犯、早期復(fù)發(fā)的預(yù)測價值

李 冉 范會軍 徐 杰 張 凱 梁長華

原發(fā)性肝癌中約有90%為肝細(xì)胞癌，臨床以手術(shù)治療為主，但患者術(shù)后仍有非常高的復(fù)發(fā)率，預(yù)后情況不佳[1-3]。微血管侵犯(microvascular invasion，MVI)、早期復(fù)發(fā)是影響肝癌患者預(yù)后不良的危險因素之一，而肝癌MVI情況需要經(jīng)術(shù)后病理檢查確定，存在滯后性[4-5]。因此，術(shù)前準(zhǔn)確預(yù)測肝癌MVI和早期復(fù)發(fā)對肝癌患者治療方式的選擇以及預(yù)后評估都具有重要的意義。超聲造影(contrast-enhanced ultrasonography，CEUS)是臨床常用的影像學(xué)檢查，可以反映肝臟血供情況；甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)、癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)是肝癌的篩查指標(biāo)之一[6-8]。本研究比較了CEUS、血清AFP、CEA水平對肝癌介入術(shù)后MVI、早期復(fù)發(fā)的預(yù)測價值，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年11月至2019年5月醫(yī)院收治的102例肝癌患者作為研究對象，其中男性58例，女性44例，年齡46～78歲，平均(63.21±6.13)歲，均為原發(fā)性肝細(xì)胞癌，腫瘤直徑0.49～14.28 cm，平均(5.16±1.22)cm，手術(shù)類型：射頻消融術(shù)68例、碘油介入治療34例。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均具有完整實驗室檢查、CEUS及隨訪資料；②經(jīng)術(shù)后病理活檢確診為肝細(xì)胞癌患者；③均為首次進(jìn)行肝癌介入治療，術(shù)前未接受放療、化療等抗腫瘤治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①造影劑過敏；②合并造血功能不全、心肝腎功能不全；③合并嚴(yán)重的肺部疾?。虎茉袐D及哺乳期婦女；⑤合并其它惡性腫瘤。

1.3 檢驗方法

1.3.1 CEUS檢查 術(shù)前，對所有患者進(jìn)行肝臟超聲檢查，多病灶患者選取最大病灶、其它患者取腫瘤最佳切面行CEUS檢查。利用Philips IU-Elite型超聲診斷儀，經(jīng)腹C5-2扇形探頭，常規(guī)掃查條件設(shè)置為Pelvic gen，超聲造影劑：采用SonoVue (意大利Bracco公司)，59 mg凍干粉劑；超聲造影檢查：采用Contrast/General模式，機械指數(shù)(MI)設(shè)定為0.06～0.07 l。經(jīng)肘靜脈注入Sonovue 1.0～1.5 ml后同時計時。

1.3.2 CEUS分析 選擇本科室5年以上操作經(jīng)驗的主治醫(yī)師2名，在不知任何臨床信息下獨立完成，兩者意見不一致時，以討論達(dá)到一致后的結(jié)果為準(zhǔn)。超聲造影時期分為動脈、門脈和延遲期，參考病灶周圍正常肝實質(zhì)增強水平，與造影劑進(jìn)入后的增強水平進(jìn)行對比，將低于、等于及高于肝實質(zhì)增強水平定義為無增強和增強。記錄CEUS檢查中的征象：腫瘤數(shù)目、腫瘤邊緣、包膜類型、邊緣、內(nèi)部壞死情況，以及動脈期是否增強、門脈期是否快速消退。

1.3.3 血清AFP、CEA檢查 取入組患者術(shù)前空腹靜脈血5 ml，離心機分離血清，利用化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及試劑盒檢驗AFP水平；利用酶聯(lián)免疫法測定血清CEA水平，試劑盒由武漢優(yōu)爾生生物工程有限公司。

1.4 微血管侵犯判定標(biāo)準(zhǔn)[9]

術(shù)后病理檢查中，在顯微鏡下于內(nèi)皮細(xì)胞襯覆血管腔內(nèi)可見癌細(xì)胞巢團(tuán)，在癌旁肝門組織內(nèi)靜脈小分支及腫瘤包膜內(nèi)血管觀察MVI數(shù)量和分布情況，將入組患者根據(jù)MVI情況，分為MVI組和Non-MVI組。

1.5 隨訪方式

入組患者在介入治療結(jié)束后對其進(jìn)行1年的隨訪，每個月通過電話、門診的方式進(jìn)行，隨訪率100%。隨訪資料包括基礎(chǔ)體格檢查，疑似復(fù)發(fā)患者行病理檢查，治療結(jié)束后每3個月的胸、腹CT檢查資料，隨訪截止時間2020-6-10。早期復(fù)發(fā)判定標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)檢查結(jié)合穿刺活檢結(jié)果、或再次手術(shù)后病理檢查。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 影響肝癌介入術(shù)后MVI的單因素分析

本研究納入102例肝癌患者，經(jīng)術(shù)后病理分析，證實為MVI的有66例，非MVI的有36例。單因素分析顯示，MVI組患者中多發(fā)腫瘤、無或不完整包膜、腫瘤邊緣不光滑、門脈期快速消退的發(fā)生率均高于Non-MVI組；MVI組患者血清AFP、CEA均高于Non-MVI組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組性別、Child-Pugh分級、動脈期高增強、腫瘤內(nèi)部壞死的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2 影響肝癌介入術(shù)后MVI的多因素Logisitic回歸分析

以是否存在BPPV作為因變量，以上述有統(tǒng)計學(xué)意義項(腫瘤數(shù)目、包膜類型、腫瘤邊緣、門脈期快速消退、AFP、CEA)作為自變量，其中AFP、CEA為多分類變量，以正常AFP(<20 μg/l)、CEA(<4.6 μg/l)作為參照變量，對上述因素進(jìn)行賦值，腫瘤數(shù)目(單發(fā)=0，多發(fā)=1)、包膜類型(有=0，無或不完整=1)、腫瘤邊緣(光滑=0，不光滑=1)、門脈期快速消退(無=0，有=1)、AFP(正常=0，異常=1)、CEA(正常=0，異常=1)，并將其納入Logisitic回歸模型中，發(fā)現(xiàn)多發(fā)腫瘤、包膜無或不完整是影響肝癌介入術(shù)后出現(xiàn)MVI的獨立危險因素，見表2。

表1 影響肝癌介入術(shù)后MVI的單因素分析(例，%)

表2 影響肝癌介入術(shù)后MVI的多因素Logisitic回歸分析

2.3 影響肝癌介入術(shù)后早期復(fù)發(fā)的單因素分析

本研究納入102例肝癌患者，經(jīng)術(shù)后1年的隨訪，證實為早期復(fù)發(fā)有21例，其中19例為肝內(nèi)復(fù)發(fā)、2例為肝外轉(zhuǎn)移。單因素分析顯示，復(fù)發(fā)組患者中多發(fā)腫瘤、無或不完整包膜、門脈期快速消退、腫瘤內(nèi)部壞死、MVI的發(fā)生率均高于未復(fù)發(fā)組；復(fù)發(fā)組患者血清AFP、CEA均高于未復(fù)發(fā)組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組性別、Child-Pugh分級、動脈期高增強、腫瘤邊緣的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

2.4 影響肝癌介入術(shù)后早期復(fù)發(fā)的多因素Logisitic回歸分析

以是否存在BPPV作為因變量，以上述有統(tǒng)計學(xué)意義項(腫瘤數(shù)目、包膜類型、MVI、門脈期快速消退、腫瘤內(nèi)部壞死、AFP、CEA)作為自變量，其中AFP、CEA為多分類變量，以正常AFP(<20 μg/l)、CEA(<4.6 μg/l)作為參照變量，對上述因素進(jìn)行賦值，腫瘤數(shù)目(單發(fā)=0，多發(fā)=1)、包膜類型(有=0，無或不完整=1)、MVI(無=0，有=1)、腫瘤內(nèi)部壞死(無=0，有=1)、門脈期快速消退(無=0，有=1)、AFP(正常=0，異常=1)、CEA(正常=0，異常=1)，并將其納入Logisitic回歸模型中，發(fā)現(xiàn)存在MVI、包膜無或不完整是影響肝癌介入術(shù)后出現(xiàn)早期復(fù)發(fā)的獨立危險因素，見表4。

表3 影響肝癌介入術(shù)后早期復(fù)發(fā)的單因素分析(例，%)

表4 影響肝癌介入術(shù)后早期復(fù)發(fā)的多因素Logisitic回歸分析

3 討論

據(jù)統(tǒng)計，我國每年約有11萬人死于肝細(xì)胞癌，全球新發(fā)肝癌患者中約有55%在我國，盡管臨床上針對肝癌的新型化療藥物和手術(shù)方式不斷更新，但患者預(yù)后生存情況仍不樂觀[10]。

肝臟的獨特之處在于門靜脈、肝靜脈雙重血供，具有強侵襲性的肝癌容易侵犯血供系統(tǒng)，通過血流作用形成肝內(nèi)復(fù)發(fā)和肝外轉(zhuǎn)移，影響手術(shù)和藥物的治療效果。杜紫雷等[11]的研究指出，血管侵犯是肝癌復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移最主要的途徑之一，MVI是其中的一種血管侵犯方式，僅能通過顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)，是腫瘤早期轉(zhuǎn)移的標(biāo)志之一。因此，術(shù)前準(zhǔn)確預(yù)測肝癌MVI和早期復(fù)發(fā)對肝癌患者治療方式的選擇以及預(yù)后評估具有重要的意義。

既往研究指出，肝癌病灶供血來自肝動脈，CEUS在動脈期表現(xiàn)出增強，門脈期至延遲期表現(xiàn)為低增強回聲，在實際應(yīng)用中，患者的病灶發(fā)展、病情進(jìn)展各異，可以結(jié)合腫瘤數(shù)量、邊緣、包膜類型、內(nèi)部壞死情況，以及動脈期和門脈期增強情況共同判斷[12-13]。趙盛發(fā)等[14]對73例肝癌患者的CEUS表現(xiàn)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)CEUS檢查中腫瘤分化程度、門脈期和延遲期增強模式與MVI的發(fā)生有密切聯(lián)系，對肝癌患者M(jìn)VI的預(yù)測有一定實用價值。本研究中，以術(shù)后病理學(xué)結(jié)果作為分組標(biāo)準(zhǔn)，腫瘤包膜情況、腫瘤數(shù)目是影響肝癌出現(xiàn)MVI的危險因素，而腫瘤邊緣不光滑、門脈期快速消退與MVI的發(fā)生有關(guān)，但并不是出現(xiàn)MVI的獨立危險因素。以上結(jié)果提示，CEUS對于判斷肝癌MVI有一定參考價值，在實際應(yīng)用中需結(jié)合CEUS中多個征象共同判斷?？椎聨浀萚15]的研究指出，合并MVI、腫瘤直徑>5 cm、腫瘤包膜不完整是影響肝癌手術(shù)患者預(yù)后的獨立危險因素。本研究中對102例接受介入術(shù)治療的肝癌患者隨訪1年，以肝癌復(fù)發(fā)作為分組標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)存在MVI、包膜無或不完整是影響肝癌介入術(shù)后出現(xiàn)早期復(fù)發(fā)獨立危險因素，我們推測可能是因為肝癌細(xì)胞包膜不完整時，癌灶侵襲性更高，發(fā)生MVI和復(fù)發(fā)的可能性亦隨之升高。

值得注意的是，本研究發(fā)現(xiàn)患者血清AFP、CEA與肝癌MVI和介入術(shù)后早期轉(zhuǎn)移有關(guān)，但并不能作為預(yù)測二者的獨立危險因素。與既往研究[16]的結(jié)論不一致，推測可能是因為樣本容量不同、AFP和CEA的分組閾值不同、多因素分析納入的指標(biāo)不同。AFP、CEA等指標(biāo)對肝癌患者診斷、預(yù)后的預(yù)測作用中有一定爭議，美國肝病研究協(xié)會給出的肝細(xì)胞癌診治指南[17]不推薦患者行AFP檢查，但也有研究[18]認(rèn)為AFP仍然是判斷肝癌患者預(yù)后的重要指標(biāo)之一，所以有待今后進(jìn)行針對性研究。

綜上所述，多發(fā)腫瘤、不完整包膜是肝癌MVI的獨立危險因素；不完整包膜、合并MVI是影響肝癌介入術(shù)后早期復(fù)發(fā)的危險因素。CEUS檢查對于預(yù)測肝癌介入術(shù)后MVI、早期復(fù)發(fā)有重要價值，而血清AFP、CEA對MVI早期復(fù)發(fā)的預(yù)測價值有待進(jìn)一步探討。