萬(wàn)品文 萬(wàn) 春 馬彥高
肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(Transcatheter arterial chemoembolization,TACE)是1種可以阻斷腫瘤供血,并將化療藥物送達(dá)到腫瘤部位的治療方法,但肝癌(Hepatocellular carcinoma,HCC)患者病灶血供豐富,TACE難以對(duì)肝內(nèi)潛在的側(cè)支循環(huán)進(jìn)行栓塞,導(dǎo)致殘留腫瘤細(xì)胞易復(fù)發(fā)病情,且反復(fù)多次進(jìn)行TACE術(shù)在消滅對(duì)化療藥物敏感癌細(xì)胞的同時(shí),會(huì)刺激對(duì)藥物不敏感的細(xì)胞大量生長(zhǎng),導(dǎo)致復(fù)發(fā)癌癥對(duì)人體的侵犯作用更強(qiáng)[1-2]。放射性粒子植入放療主要是通過(guò)利用125I粒子釋放的γ射線對(duì)腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生抑制和殺傷作用,在HCC的治療中具有積極作用[3]。因此,本次研究將聯(lián)合運(yùn)用兩種方法進(jìn)行治療的患者作為觀察組,單純TACE治療的患者作為對(duì)照組,比較兩組患者臨床有效率及相關(guān)因子水平的變化,為臨床應(yīng)用TACE聯(lián)合放射粒子植入治療HCC提供依據(jù)。
本研究通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意后,選取2017年2月至2018年2月于我院接受治療的HCC患者100例,隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組,每組50例。對(duì)照組患者男性31例,女性19例;年齡42~78歲,平均年齡(63.56±8.22)歲;按照BCLC分期,A期10例,B期31例,C期9例。觀察組患者男性29例,女性21例;年齡39~77歲,平均年齡(62.34±9.47)歲;按照BCLC分期,A期7例,B期32例,C期11例。兩組患者性別、年齡、BCLC分期情況等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性(P>0.05)。
1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①患者均確診為HCC,CT檢查可見(jiàn)肝臟癌灶,血清甲胎蛋白(AFP)測(cè)定陽(yáng)性[4];②伴有肝區(qū)疼痛、消瘦、乏力等臨床表現(xiàn);③無(wú)意識(shí)障礙,無(wú)精神疾??;④知情同意并簽署相關(guān)文書(shū)。
1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①術(shù)后出現(xiàn)凝血功能障礙者;②轉(zhuǎn)移性肝癌、大量腹水患者;③全身器官衰竭,對(duì)股動(dòng)脈插管操作不耐受者。
兩組患者均進(jìn)行TACE治療:血管造影確定腫瘤的供血血管,從股動(dòng)脈穿刺插管,借助微導(dǎo)管插入腫瘤靶動(dòng)脈,并將化療藥物注入以進(jìn)行灌注化療,化療藥物選用60 mg表比柔星(生產(chǎn)企業(yè):海正輝瑞制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字:H19990280,規(guī)格:10 mg)、60 mg順鉑(生產(chǎn)企業(yè):江蘇豪森藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字:H20040813,規(guī)格:6 ml∶30 mg)和1 000 mg氟尿嘧啶(生產(chǎn)企業(yè):天津金耀藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字:H12020959,規(guī)格:10 ml:0.25 g×5支),再將10 ml栓塞劑(碘油和表比柔星的混懸液)在DSA透視監(jiān)視下,緩慢推注形成栓塞,最后用明膠海綿顆粒栓塞,直至透視下完全閉塞腫瘤的供血?jiǎng)用}。觀察組患者在行TACE術(shù)治療后1~2周后行125I放射性粒子植入術(shù),術(shù)前進(jìn)行CT掃描,根據(jù)掃描結(jié)果確定植入性的位置及數(shù)量,并根據(jù)患者病變部位選擇合適的體位姿勢(shì),常規(guī)消毒后采用1%利多卡因(生產(chǎn)企業(yè):湖北興化制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字:H42022991,規(guī)格:2 ml∶4 mg)進(jìn)行局部麻醉,使用18G專用粒子植入導(dǎo)針將125I粒子植入靶位置,粒子間距離0.5 cm,術(shù)中在超聲引導(dǎo)下確認(rèn)進(jìn)針?lè)较蚣吧疃取?/p>
1.4.1 臨床療效 參考WHO對(duì)實(shí)體腫瘤療效評(píng)價(jià)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)患者治療結(jié)束后,采用常規(guī)CT掃描檢查患者病灶體積大小,根據(jù)病灶體積分為完全緩解(CR:病灶體積縮小75%以上),部分緩解(PR:病灶體積縮小50%以上),疾病穩(wěn)定(SD:病灶體積縮小不足50%,或增大不超過(guò)50%),疾病無(wú)效(ND:病灶體積增大25%以上,或出現(xiàn)新病灶),統(tǒng)計(jì)各情況例數(shù)并計(jì)算總緩解率(RR)=(CR+PR)/總?cè)藬?shù) 100%[5]。
1.4.2 免疫分子蛋白及腫瘤相關(guān)凋亡分子蛋白 穿刺獲得肝癌組織,采用Western blot法檢測(cè)組織中Toll樣受體2(Toll-like receptor 2,TLR2)、Toll樣受體4(Toll-like receptor 4,TLR4)、髓樣分化因子88(myeloid differentiation factor 88,MyD88)、Polo樣激酶(Polo-like kinase(Polo-like kinase,Plk1)、抗凋亡因子(anti-apoptosis factor,Livin)、X連鎖凋亡抑制蛋白(X-linked inhibitor of apoptosis protein,Xiap)表達(dá)水平。
1.4.3 腫瘤標(biāo)志物 采集患者清晨空腹靜脈血液5 ml,應(yīng)用羅氏Elecsys2010全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀,采用羅氏電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)AFP水平;采用ELASA 法測(cè)定癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA)水平,試劑盒均來(lái)自賽默飛酶聯(lián)免疫試劑盒。
觀察組患者RR為80.00%,對(duì)照組患者RR為60.00%,觀察組顯著高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。
治療前兩組患者的TLR2、TLR4、MyD88水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);治療后兩組患者的TLR2、TLR4、MyD88水平均降低,觀察組均顯著低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2 。
表1 兩組臨床療效比較(例,%)
表2 兩組患者免疫分子比較肌動(dòng)蛋白)
治療前,兩組患者的PlK1、Livin、Xiap水平均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);治療后兩組患者的PlK1、Livin、Xiap水平均降低,觀察組水平均顯著低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。
表3 兩組患者腫瘤相關(guān)凋亡分子比較肌動(dòng)蛋白)
治療前,兩組患者的CEA和AFP水平均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);治療后,兩組患者的CEA和AFP水平均降低,觀察組水平均顯著低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表4。
表4 兩組患者CEA和AFP水平比較
由于HCC早期癥狀不顯著,患者在確診時(shí)已經(jīng)到了中晚期,失去根治性手術(shù)治療的最佳時(shí)間[6],因此臨床多采用TACE、射頻消融等姑息性治療方式,但在現(xiàn)階段的研究中,TACE治療后易復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)后治療的難度隨TACE治療次數(shù)增加而增加,放射粒子植入能夠彌補(bǔ)TACE術(shù)對(duì)殘存腫瘤細(xì)胞清除不完全的缺點(diǎn),對(duì)腫瘤細(xì)胞的抑制和殺傷作用更強(qiáng)。
腫瘤細(xì)胞具有無(wú)限增殖和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的特點(diǎn),在既往研究中發(fā)現(xiàn)PlK1、Livin、Xiap均與細(xì)胞分裂、增殖有關(guān),且在腫瘤細(xì)胞中的表達(dá)水平顯著高于正常細(xì)胞,是腫瘤細(xì)胞的增殖過(guò)程中重要蛋白[7]。其中PlK1是1種絲氨酸蛋白激酶,其通過(guò)誘導(dǎo)DNA合成,降解細(xì)胞周期抑制蛋白,阻止細(xì)胞凋亡,導(dǎo)致細(xì)胞分裂紊亂,出現(xiàn)異常增殖[8]。在劉勇等對(duì)Livin與HCC細(xì)胞增殖和凋亡的關(guān)系研究中提到,Livin和Xiap均為凋亡抑制蛋白家族中的成員,可以通過(guò)調(diào)控caspase蛋白的表達(dá),從而阻止該酶介導(dǎo)的細(xì)胞凋亡過(guò)程[9]。在本次研究中,治療后的兩組患者PlK1、Livin、Xiap水平均降低,觀察組患者顯著低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。TACE術(shù)是現(xiàn)階段治療HCC的常用術(shù)式,阻斷為腫瘤提供營(yíng)養(yǎng)的動(dòng)脈血管,并通過(guò)將高濃度的藥物首先集中作用于腫瘤細(xì)胞,局部快速作用,達(dá)到促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡,降低PlK1、Livin、Xiap水平的作用,在清除癌細(xì)胞的同時(shí),抑制了癌前病灶的發(fā)展[10],但由于HCC腫瘤病灶血管較為豐富,除肝動(dòng)脈主要供血?jiǎng)用}外,還有眾多的側(cè)支循環(huán)、肝內(nèi)動(dòng)靜脈分流等,造成TACE術(shù)碘油栓塞不徹底,導(dǎo)致病灶中仍然存在部分殘留的腫瘤細(xì)胞,治療效果不理想[11]。而125I粒子對(duì)腫瘤細(xì)胞的作用主要是植入后γ-射線的作用對(duì)病灶治療部位進(jìn)行放療,通過(guò)使腫瘤細(xì)胞DNA鏈發(fā)生斷裂,造成腫瘤細(xì)胞的損傷,降低凋亡抑制蛋白的表達(dá)水平,誘發(fā)細(xì)胞凋亡,其半衰期長(zhǎng),植入靶細(xì)胞后可發(fā)揮較長(zhǎng)時(shí)間的作用,在適形放療的同時(shí)避免損傷腫瘤細(xì)胞周圍的正常組織;同時(shí)其能夠通過(guò)放射是水分子電離解產(chǎn)生氧自由基,對(duì)腫瘤細(xì)胞造成殺傷作用,從而減少腫瘤細(xì)胞數(shù)目,抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng),與TACE聯(lián)合治療HCC對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷作用更強(qiáng),抑制腫瘤細(xì)胞表達(dá)PlK1、Livin、Xiap的作用更強(qiáng),這與劉堯等研究結(jié)果一致[12-14]。
紊亂的免疫機(jī)制也是腫瘤細(xì)胞異常增殖的重要條件,在本次研究中發(fā)現(xiàn)治療后,兩組患者TLR2、TLR4、MyD88水平均降低,觀察組患者顯著低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。TLRs是機(jī)體抵抗感染性疾病的第一道屏障,其通過(guò)監(jiān)視和識(shí)別不同的疾病相關(guān)分子模式(pathogen-associated molecular paterns,PAMPs)和損傷相關(guān)分子模式(damage-associated pattern,DAMPs),發(fā)揮出免疫反應(yīng)[15]。在丁才智等對(duì)HCC患者組織中免疫分子的表達(dá)研究中提到HCC細(xì)胞能夠分泌大量的PAMPs和DAMPs,通過(guò)作用于TLRs,使其發(fā)生二聚化,再與下游接頭蛋白MyD88相互偶聯(lián),激活JUK-STAT通路,導(dǎo)致患者發(fā)生免疫抑制,免疫功能的紊亂,導(dǎo)致細(xì)胞的保護(hù)能力降低,更有利于腫瘤細(xì)胞對(duì)細(xì)胞的侵襲,增加腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)和逃逸的幾率[16]。TACE術(shù)通過(guò)局部注入化療藥物和碘油沉積,使腫瘤細(xì)胞出現(xiàn)壞死和凋亡,同時(shí)促使HCC腫瘤細(xì)胞形成包膜,抑制腫瘤細(xì)胞的增殖,從而降低PAMPs和DAMPs對(duì)TLRs的刺激,改善免疫抑制情況[17]。而125I粒子植入不僅能夠利用γ-射線持續(xù)性的放療作用,引起腫瘤細(xì)胞的細(xì)胞周期在分布,從而誘導(dǎo)了干細(xì)胞的不斷凋亡,并且在陳向等對(duì)125I粒子治療多結(jié)節(jié)型原發(fā)性HCC的療效觀察中證實(shí)放射性125I粒子植入能夠有效改善HCC患者的免疫功能,增強(qiáng)自身的防御能力,阻止腫瘤細(xì)胞對(duì)正常細(xì)胞的侵襲[18]。鑒于此,放射性125I粒子植入聯(lián)合TACE術(shù)能夠有效改善患者免疫功能,阻止腫瘤細(xì)胞發(fā)生異常增殖和逃逸。
在本文分別對(duì)對(duì)照組和觀察組治療方案對(duì)免疫分子蛋白及凋亡分子蛋白的分析中得出,對(duì)照組患者通過(guò)阻斷腫瘤供血,并將化療藥物送達(dá)到腫瘤部位,抑制了腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng),促進(jìn)了腫瘤細(xì)胞的壞死,從而縮小腫瘤體積,降低CEA、AFP等腫瘤標(biāo)志物水平,而觀察組在此基礎(chǔ)上增加放射性粒子的植入,不僅能夠組織腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移,還能夠彌補(bǔ)病灶邊緣TACE術(shù)無(wú)法阻斷供血的部位進(jìn)行放療,殺傷腫瘤細(xì)胞,對(duì)病情的控制更為徹底,故觀察組RR顯著高于對(duì)照組,CEA、AFP等腫瘤標(biāo)志物水平顯著低于對(duì)照組,這與陳向等對(duì)TACE聯(lián)合放射性粒子治療HCC的療效研究中所得結(jié)論一致[19]。
綜上所述,放射性125I粒子植入聯(lián)合TACE術(shù)能夠有效改善HCC患者免疫功能,促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的凋亡,抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移,緩解病情。