慢性腎衰竭透析患者血液灌流凝血危險(xiǎn)因素

張瑩

維持性血液透析已經(jīng)成為慢性腎衰治療的主要治療手段，配合血液灌流能清除體內(nèi)潴留的脂溶性毒素以及中大分子毒素，通過(guò)調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡、全面清除毒素、代謝廢物減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥，延長(zhǎng)生存時(shí)間[1]。但隨著血液灌流在血液透析治療中的逐漸推廣，透析患者皮膚瘙癢、高磷血癥、高血壓等得到一定的控制，但血液灌流期間易發(fā)生凝血現(xiàn)象受到了血液凈化科的高度重視，凝血不僅造成透析不充分，還會(huì)損傷血管功能[2]。血液灌流凝血有效防治的基礎(chǔ)上又不發(fā)生抗凝過(guò)度相關(guān)出血是慢性腎衰患者血液灌流治療時(shí)的重要護(hù)理目標(biāo)[3]。既往報(bào)道關(guān)于血液灌流凝血原因主要集中為整理、歸納性分析，缺少多因素高危風(fēng)險(xiǎn)篩查[4]。因此本研究為進(jìn)一步提升血液灌流凝血的防治水平，現(xiàn)納入86例慢性腎衰透析患者為研究對(duì)象，調(diào)查血液灌流凝血危險(xiǎn)因素并討論預(yù)防措施，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2017年5月-2019年5月我院86例慢性腎衰透析患者為研究對(duì)象，納入條件[5]：慢性腎衰患者，并于我院接受維持性血液透析治療；透析齡＞3個(gè)月，血液灌流次數(shù)＞3次；未合并白血病、骨髓瘤等血液性疾??；年齡＞18歲；初中及以上文化水平，認(rèn)知功能、讀寫能力基本正常。排除條件：急性中度、膿毒癥等其他需要血液灌流治療的疾??；病歷資料缺失；身體狀況較差或?yàn)l臨死亡者。根據(jù)血液灌流期間凝血發(fā)生情況，分為凝血組19例與非凝血組67例。患者對(duì)本調(diào)查知情同意。

1.2 血液灌流方法

先將肝素鈉100 mg加入灌流器中靜置30 min使其肝素化。用生理鹽水1000 ml預(yù)沖透析管路和靜態(tài)肝素化的灌流器，透析管路動(dòng)脈端充滿生理鹽水后再連接灌流器，泵速為200～300 ml/min，輕拍灌流器，排凈灌流器內(nèi)氣體。灌流器預(yù)沖結(jié)束后與透析器連接，灌流器串聯(lián)在透析器之前，泵速100 ml/min，預(yù)沖生理鹽水1000 ml。連接透析機(jī)旁路再串聯(lián)預(yù)沖生理鹽水500 ml，排出液排放至廢液袋中。在血液透析聯(lián)合血液灌流治療時(shí)，血流量為200 ml/min，灌流治療時(shí)間為2小時(shí)，灌流器吸附能力達(dá)到飽和，用生理鹽水200～300 ml回輸灌流器內(nèi)血液，去除灌流器，血流量調(diào)整到醫(yī)囑目標(biāo)值繼續(xù)進(jìn)行血液透析至治療結(jié)束。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

用肉眼觀察透析器和透析管路凝血情況。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)：無(wú)凝血存在；Ⅰ級(jí)：部分纖維凝血或＜10%纖維凝血；Ⅱ級(jí)：纖維束凝血占據(jù)10%～50%；Ⅲ級(jí): 靜脈壓升高，透析器＞50%纖維凝血[6]，需更換透析器和透析管路。1級(jí)及以上為發(fā)生凝血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.00統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料組間構(gòu)成比較采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 慢性腎衰透析患者血液灌流凝血單因素分析

86例慢性腎衰透析患者血液灌流時(shí)19例發(fā)生凝血，Ⅰ級(jí)9例，Ⅱ級(jí)8例，Ⅲ級(jí)2例。單因素分析顯示，凝血組與非凝血組合并腫瘤、合并糖尿病、血管通路功能不良、報(bào)警器處理、預(yù)沖洗、年齡構(gòu)成差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組性別構(gòu)成差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 慢性腎衰透析患者血液灌流凝血單因素分析

2.2 慢性腎衰透析患者血液灌流凝血多因素分析

以血液灌流有無(wú)凝血發(fā)生為因變量，單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，合并腫瘤、合并糖尿病、報(bào)警器處理不及時(shí)、預(yù)沖洗不充分是慢性腎衰透析患者血液灌流凝血危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 慢性腎衰透析患者血液灌流凝血多因素Logistic回歸分析

3 討論

血液灌流和血液透析聯(lián)合應(yīng)用能有效地清除慢性腎衰患者體內(nèi)各種分子量毒素，提高了透析患者的生活質(zhì)量和生存率。血液灌流與血液透析的聯(lián)合應(yīng)用作為一種血液凈化方式在臨床上廣泛地應(yīng)用，但在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)維持性血液透析患者聯(lián)合血液灌流時(shí)存在一定的凝血風(fēng)險(xiǎn)[7]。本研究結(jié)果顯示，86例慢性腎衰透析患者血液灌流時(shí)19例發(fā)生凝血，發(fā)生率22.09%，與既往報(bào)道9.08%～28.50%范圍相一致。其中Ⅰ級(jí)9例，Ⅱ級(jí)8例，為輕、中度凝血，2例Ⅲ級(jí)患者為嚴(yán)重凝血，只能終止灌流或更換灌流器以及透析器，不但影響灌流治療效果，部分體外血液也需要丟棄，影響患者生命健康，增加其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[8]。雖然肝素抗凝的運(yùn)用一定程度上能夠減少灌流器、透析器、動(dòng)靜脈管路等凝血發(fā)生，但過(guò)量使用會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，其使用劑量較為謹(jǐn)慎[9]。因此針對(duì)其早期預(yù)測(cè)因素進(jìn)行針對(duì)性預(yù)防在血液灌流凝血的防治中具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，合并腫瘤，合并糖尿病是慢性腎衰透析患者血液灌流凝血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。合并惡性腫瘤患者，其癌細(xì)胞對(duì)凝血系統(tǒng)具有活化作用，促進(jìn)血栓生成，或通過(guò)與機(jī)體細(xì)胞的作用而增強(qiáng)促凝血因子表達(dá)。合并糖尿病多以糖尿病腎病出現(xiàn)，高血糖狀態(tài)導(dǎo)致體內(nèi)凝血因子水平上升、抗凝血酶水平降低，進(jìn)而導(dǎo)致內(nèi)源性凝血系統(tǒng)活化[10]。針對(duì)糖尿病患者，需要落實(shí)低糖飲食，采用知-信-行的健康宣教模式落實(shí)血糖控制效果。同時(shí)對(duì)于兩類凝血高?；颊咝枰ㄆ谶M(jìn)行活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）等“凝血四項(xiàng)”檢查。若治療前具有高凝狀態(tài)，需及時(shí)調(diào)整脫水量，可采用抗凝效果更好的低分子肝素，并且在治療期間調(diào)整肝素用量。

報(bào)警器處理不及時(shí)主要與患者未及時(shí)呼叫或護(hù)士對(duì)靜脈壓報(bào)警的疏忽有關(guān)。采用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(CQI)模式分析靜脈壓報(bào)警處理不及時(shí)的根源，靜脈壓報(bào)警時(shí)做到“一二三”原則，即一次報(bào)警時(shí)警惕、觀察，二次報(bào)警時(shí)排查人為、機(jī)械因素，三次報(bào)警時(shí)及給予回血查看灌流器、血管通路情況，并通知醫(yī)生進(jìn)行針對(duì)性治療[11]。

預(yù)沖洗不充分時(shí)預(yù)沖排氣效果較差，未達(dá)到肝素吸附及飽和狀態(tài)，易造成灌流器堵塞[12]。因此做好灌流器預(yù)沖，排凈灌流器內(nèi)氣泡并去除微粒，使灌流器及透析器充分肝素化，是預(yù)防凝血的重要措施。注意灌流器應(yīng)串聯(lián)在透析器之前，以免透析脫水后血液濃縮，血流阻力增大，導(dǎo)致灌流器凝血。

綜上所述，慢性腎衰透析患者血液灌流期間易發(fā)生凝血，受到合并疾病、報(bào)警器處理等因素影響，應(yīng)進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)措施以降低凝血發(fā)生。