不經(jīng)胸切除術(shù)治療合并慢性阻塞性肺疾病食管癌的效果研究

楊三虎，楊 鋒

(空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸腔外科，陜西 西安 710038)

近年來隨著人們膳食結(jié)構(gòu)及生活習(xí)慣的改變，食管癌的發(fā)病率持續(xù)增高[1-2]。外科手術(shù)為臨床治療食管癌的重要方法，傳統(tǒng)經(jīng)典根治術(shù)可有效切除病灶，但存在創(chuàng)傷較大、術(shù)后康復(fù)慢、并發(fā)癥多等問題[3-5]。同時，針對合并慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)的食管癌患者，傳統(tǒng)經(jīng)典根治術(shù)會不同程度損傷肺功能，導(dǎo)致患者出現(xiàn)乳糜胸、膿胸等并發(fā)癥，影響患者肺功能康復(fù)及預(yù)后[6-7]。近年來，不經(jīng)胸食管癌切除術(shù)在合并COPD的食管癌治療中得到重點(diǎn)關(guān)注，其主要是利用充氣式縱隔腔鏡技術(shù)實(shí)施相關(guān)操作，可不經(jīng)胸切除病灶，從而減少創(chuàng)傷及對肺功能造成的影響[8]。但關(guān)于不經(jīng)胸食管癌切除術(shù)治療合并COPD的食管癌在減輕炎性應(yīng)激反應(yīng)、免疫功能損傷等方面是否具有顯著優(yōu)勢尚不明確，基于此，本研究擬選取我院合并COPD的食管癌患者102例，探討經(jīng)典根治術(shù)與不經(jīng)胸食管癌切除術(shù)的治療效果，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年1月至2020年2月我院合并COPD的食管癌患者102例，根據(jù)手術(shù)方案分為不經(jīng)胸切除組與經(jīng)典組，每組51例。不經(jīng)胸切除組采取不經(jīng)胸切除食管癌策略，經(jīng)典組采取傳統(tǒng)經(jīng)典根治術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《食管癌和胃癌治療指南》[9]中食管癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南(實(shí)踐版·2018)》[10]中COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡<80歲；③臨床分期為Ⅰ～Ⅲa期。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他良惡性腫瘤；②合并心、肺等臟器器質(zhì)性病變；③合并嚴(yán)重高血壓及糖尿病；④既往采取放化療治療；⑤存在血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、代謝系統(tǒng)病變；⑥發(fā)生周邊臟器侵犯。2組患者性別、年齡、病灶長度、病灶位置、臨床分期、病理分型等臨床資料均衡可比(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 方法

1.2.1 經(jīng)典組 患者取右側(cè)臥位，全身麻醉后于左后外側(cè)第6肋間行切口進(jìn)入胸腔，打開縱隔胸膜，游離食管；打開膈肌，游離胃部，離斷胃左動脈與胃動靜脈，對胃網(wǎng)膜右動靜脈予以保留，賁門與部分胃小彎經(jīng)一次性切割閉合器切除，實(shí)施管狀胃成形術(shù)，連續(xù)縫合包埋管狀胃斷端；于左頸作5 cm切口，切斷食管，采用一次性機(jī)械吻合器對管狀胃體左頸和食管斷端實(shí)施端側(cè)吻合，實(shí)施二野淋巴結(jié)清掃術(shù)，包括胃左動脈旁、胃小彎側(cè)、賁門旁、食管旁、隆突下等部位淋巴結(jié)。

表1 患者臨床料比較(n=51)

1.2.2 不經(jīng)胸切除組 患者單腔氣管插管復(fù)合全身麻醉，雙肺通氣，仰臥位，雙腿分開約60°，墊高胸背部，頭頸后仰、偏向右側(cè)，頸下墊圓枕。頸部操作：采取Y型管，腹部與縱隔同時充入CO2，壓力維持在12～16 mmHg，于左頸鎖骨上1 cm作5 cm左右的橫向切口；沿胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)豎向游離至食管，放入專用保護(hù)套，游離喉返神經(jīng)并作標(biāo)記處理；Trocar(3個)穿入專用保護(hù)蓋并固定于保護(hù)套內(nèi)，構(gòu)成密閉空間，充入CO2擴(kuò)大操作空間。游離食管時注意顯露奇靜脈與胸導(dǎo)管，避免損傷奇靜脈造成無法控制性出血。腹部操作：于雙側(cè)鎖中線和平臍水平線交匯處、兩側(cè)鎖中線和肋弓交匯處、劍突下作穿刺點(diǎn)，構(gòu)建氣腹，經(jīng)腹腔鏡輔助游離胃組織至食管裂孔，向上繼續(xù)游離食管；常規(guī)清掃胃左動脈旁、食管旁、隆突下、賁門旁和胃小彎側(cè)淋巴結(jié)，雙側(cè)相向游離食管、匯合(操作過程中注意保護(hù)奇靜脈、胸導(dǎo)管)；于劍突下作4 cm左右切口，自賁門切斷食管，將殘胃制作為直徑約3～5 cm的管狀胃；于管狀胃最高處進(jìn)行縫合，并自頸部提出食管，荷包縫合食管上端吻合器頭，經(jīng)縱隔食管床牽拉管狀胃到左頸實(shí)施胃食管手工吻合或者器械吻合。

1.2.3 檢測方法 抽取外周靜脈血6 mL，離心取上清液，采用美國Bio-RAD公司Bio-RAD550型酶標(biāo)儀與配套試劑盒經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附法測定血清炎性因子[白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell count，WBC)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)]水平和氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)[血清皮質(zhì)醇(cortisol，Cor)、超氧化物岐化酶(superoxide dismutase，SOD)、丙二醛(malondialdehyde，MDA)]水平；經(jīng)FACS Caliber型流式細(xì)胞儀測定免疫功能指標(biāo)(CD3+、CD4+、CD4+/CD8+)水平；采用日本福田ST-150型肺功能儀測定肺功能指標(biāo)[用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)、第1秒用力呼氣量(forced expiratory volume in the first second，F(xiàn)EV1)、最大通氣量(maximum ventilation，MVV)]水平。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)2組患者手術(shù)情況(手術(shù)時間、術(shù)中失血量、引流時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、住院時間)；統(tǒng)計(jì)2組患者術(shù)前及術(shù)后1 d、3 d血清炎性因子(WBC、CRP、IL-6)、氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)(Cor、SOD、MDA)及免疫功能指標(biāo)(CD3+、CD4+、CD4+/CD8+)水平；統(tǒng)計(jì)2組患者術(shù)前及術(shù)后1 d、1個月肺功能指標(biāo)水平，包括FVC、FEV1、MVV；統(tǒng)計(jì)2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)情況比較

2組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；不經(jīng)胸切除組患者手術(shù)時間、引流時間、住院時間、術(shù)中失血量短/少于經(jīng)典組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 患者手術(shù)情況比較

2.2 患者血清炎性因子水平比較

術(shù)前2組患者血清WBC、CRP、IL-6水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患者術(shù)后1 d、3 d血清WBC、CRP、IL-6水平均較術(shù)前增高，但不經(jīng)胸切除組血清WBC、CRP、IL-6水平均低于經(jīng)典組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.3 患者氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平比較

術(shù)前2組患者血清Cor、SOD、MDA水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患者術(shù)后1 d、3 d血清Cor、SOD、MDA水平較術(shù)前增高，但不經(jīng)胸切除組血清Cor、SOD、MDA水平均低于經(jīng)典組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

2.4 患者免疫功能指標(biāo)水平比較

術(shù)前2組患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患者術(shù)后1 d、3 d CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平較術(shù)前降低，但不經(jīng)胸切除組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平高于經(jīng)典組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表3 患者血清炎性因子水平比較

表4 氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平比較

表5 患者免疫功能指標(biāo)水平比較

2.5 患者肺功能指標(biāo)比較

術(shù)前2組患者M(jìn)VV、FEV1、FVC比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患者術(shù)后1 d、1個月MVV、FEV1、FVC較術(shù)前降低，但不經(jīng)胸切除組患者M(jìn)VV、FEV1、FVC水平高于經(jīng)典組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表6。

表6 患者肺功能指標(biāo)水平比較

2.6 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

不經(jīng)胸切除組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于經(jīng)典組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表7；所有并發(fā)癥發(fā)生后均及時參照并發(fā)癥類型及病情程度進(jìn)行對癥處理，包括呼吸支持、抗生素等，經(jīng)對應(yīng)處理后所有并發(fā)癥均緩解。

表7 患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n=51，例(%)]

3 討論

食管癌為消化系統(tǒng)多發(fā)惡性腫瘤，當(dāng)前外科手術(shù)仍為其臨床治療的重要方式，傳統(tǒng)開放術(shù)式雖能取得良好切除效果，但存在創(chuàng)傷較大、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高等問題，其中以肺部并發(fā)癥最為常見，嚴(yán)重影響預(yù)后[11-13]。因此，如何對食管癌進(jìn)行安全有效的治療仍是目前的研究熱點(diǎn)。

隨著腔鏡技術(shù)不斷進(jìn)步，食管癌外科治療逐漸趨向微創(chuàng)，但全腔鏡食管癌根治術(shù)治療期間CO2氣腹可造成血流動力學(xué)異常，引發(fā)高碳酸血癥、肺不張等，故不適用于合并COPD的食管癌患者[14-16]。此外，經(jīng)胸手術(shù)操作對心肺造成的干擾較大，且若存在胸腔粘連則會進(jìn)一步增加手術(shù)難度，對于合并COPD的食管癌患者，由于其肺功能較差，極易因無法耐受經(jīng)胸手術(shù)而中斷治療[17]。而本研究采取不經(jīng)胸食管癌切除術(shù)，可增加縱隔操作空間，清晰顯露奇靜脈、胸導(dǎo)管及氣管等上縱隔解剖結(jié)構(gòu)，并能對左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)進(jìn)行完整清掃。同時，不經(jīng)胸食管癌切除術(shù)無需開胸，經(jīng)腔鏡輔助對縱隔內(nèi)食管腫瘤和淋巴結(jié)實(shí)施操作，可有效避免傳統(tǒng)縱隔腔鏡手術(shù)操作空間及視野范圍不足等弊端，且創(chuàng)傷較小[18]。本研究結(jié)果表明，不經(jīng)胸切除組淋巴結(jié)清掃數(shù)目與經(jīng)典組比較無顯著差異，但其他手術(shù)指標(biāo)優(yōu)于經(jīng)典組，MVV、FEV1、FVC高于經(jīng)典組，表明相較于經(jīng)典術(shù)式，采取不經(jīng)胸食管癌切除術(shù)治療合并COPD的食管癌可減少手術(shù)創(chuàng)傷，且對肺功能損害較小，有利于患者術(shù)后肺功能早期康復(fù)。分析其原因主要在于：①不經(jīng)胸切除為了術(shù)中更好地顯露食管，在頸部作切口前對食管實(shí)施游離、標(biāo)記，有利于鏡下牽拉、游離食管，可保證術(shù)野清晰，有利于術(shù)者精準(zhǔn)實(shí)施操作，在保證有效切除病灶的同時可最大程度減少創(chuàng)傷；②不經(jīng)胸切除術(shù)可避免對心、肺等重要臟器的擠壓，有效減少對呼吸系統(tǒng)造成的影響，且術(shù)中無需離斷奇靜脈，可通過充氣擴(kuò)大縱隔，加之腔鏡具有放大作用，從而可清晰辨別淋巴結(jié)、喉返神經(jīng)及其走行等，進(jìn)而減少術(shù)中失血及誤傷；③不經(jīng)胸切除術(shù)僅需1個體位便可實(shí)施頸部與腹部操作，能有效縮短麻醉時間及手術(shù)時間；④不經(jīng)胸切除術(shù)無胸部切口及胸腔引流管，有利于減輕術(shù)后疼痛，促使患者術(shù)后咳嗽排痰及早期康復(fù)[19-20]。

有研究認(rèn)為，不經(jīng)胸食管癌切除術(shù)雖能減少創(chuàng)傷，但其仍為侵襲性治療方式，可引發(fā)炎性反應(yīng)、氧化應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)為血清WBC、CRP、IL-6、Cor、SOD、MDA含量異常波動，進(jìn)而影響患者免疫功能，造成免疫抑制[21-22]。T淋巴細(xì)胞亞群中CD3+、CD4+、CD4+/CD8+具有重要免疫輔助作用，能反映機(jī)體免疫調(diào)節(jié)狀態(tài)[23]。而本研究中，術(shù)后不同時間段不經(jīng)胸切除組炎性因子及氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平均低于經(jīng)典組，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于經(jīng)典組，進(jìn)一步證實(shí)不經(jīng)胸切除術(shù)可減輕侵襲性操作造成的炎性反應(yīng)及氧化應(yīng)激反應(yīng)程度，減少對免疫功能造成的影響，在合并COPD的食管癌患者中應(yīng)用價值更高，創(chuàng)傷更小。此外，由本研究結(jié)果可知，不經(jīng)胸切除組并發(fā)癥發(fā)生率低于經(jīng)典組，表明不經(jīng)胸食管癌切除術(shù)安全性較高，分析其原因可能為該術(shù)式術(shù)野清晰、操作精準(zhǔn)、創(chuàng)傷小。同時，為保證不經(jīng)胸食管癌切除術(shù)治療合并COPD食管癌的有效性及安全性，臨床實(shí)際中需注意：①術(shù)中應(yīng)選取仰臥位，墊高肩部，頭部偏向右側(cè)，下頜高度不宜超出胸骨上凹，頭高足低約10°，以便器械操作；②在頸部于胸鎖乳突肌內(nèi)緣作切口，經(jīng)肌間隙入路實(shí)施操作，無需離斷頸部肌肉，以防頸部滲血影響術(shù)野；③術(shù)中需注意保護(hù)胸導(dǎo)管、氣管、重要臟器，并盡量避免牽拉縱隔胸膜，防止過度牽拉造成縱隔胸膜破損，影響術(shù)中循環(huán)及呼吸穩(wěn)定。

綜上所述，與經(jīng)典根治術(shù)相比，不經(jīng)胸食管癌切除術(shù)治療合并COPD的食管癌創(chuàng)傷較小，手術(shù)創(chuàng)傷所致炎性應(yīng)激反應(yīng)較小，免疫功能及肺功能的損傷程度較低，且并發(fā)癥發(fā)生率較低，安全性較高。