經劍突下胸腺擴大切除術治療胸腺瘤的臨床療效分析

盧恒孝，王 昊，王 江，李樹海，徐統(tǒng)震

(1.濰坊市人民醫(yī)院胸外科，山東 濰坊 261041；2.山東大學齊魯醫(yī)院胸外科，山東 濟南 250000)

胸腺瘤是來源于胸腺上皮細胞的腫瘤，國內報道其發(fā)病率約為3.93/100萬[1]，國外發(fā)病率約為1.3/100萬～3.2/100萬[2]。胸腺瘤和自身免疫性疾病有關，胸腺瘤患者并發(fā)重癥肌無力的概率為15%～20%[3]。完整的手術切除是目前臨床治療胸腺瘤的主要手段，早期胸腺瘤可獲得完全根治性切除，預后良好，5年生存率在80%以上[4]。但是，胸腺瘤一旦侵襲到肺部、大血管或心包，手術治療后其復發(fā)率和二次手術率均較高，預后較差[5]。胸腔鏡輔助下手術治療胸腺瘤因具有創(chuàng)傷小、出血少、術后恢復快等優(yōu)點，在臨床中應用較多。傳統(tǒng)胸腔鏡手術入路選擇在右胸作切口進行手術，容易損傷患者神經和側胸腺，手術創(chuàng)傷相對較大，術后患者疼痛情況較重。近年來，經劍突下入路治療胸腺瘤在臨床中應用逐漸增多，其可充分暴露前縱隔、雙側膈神經、無名靜脈及左右胸腺上極等手術區(qū)域，為術者提供更好的手術視野。本研究回顧性分析98例胸腺瘤患者的臨床資料，對比胸腔鏡輔助下經劍突下入路和經側胸入路治療胸腺瘤的臨床療效，以期為臨床手術入路的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2018年1月至2019年12月在濰坊市人民醫(yī)院胸外科行胸腔鏡下胸腺擴大切除術治療的98例胸腺瘤患者的臨床資料，根據手術入路的不同分為經劍突組(n=47)和經側胸組(n=51)。經劍突組患者行經劍突下入路胸腺擴大切除術，經側胸組患者行經側胸入路胸腺擴大切除術。2組患者臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。納入標準：①經病理學檢查最終確診為胸腺瘤；②腫瘤直徑≤5 cm；③無主支氣管、大血管或心包侵襲。排除標準：①行胸骨切開術治療；②伴有胸膜炎；③有血液系統(tǒng)或精神疾?。虎馨橛袊乐鼗A疾??；⑤拒絕或不能耐受手術；⑥臨床資料不完整。本研究經濰坊市人民醫(yī)院倫理委員會批準。

表1 患者臨床資料比較

1.2 方法

1.2.1 術前處理 所有患者術前均行血常規(guī)、生化全項檢查及心肺功能評估，排除手術禁忌證。

1.2.2 手術方法 經劍突組患者取平臥位，后背墊高，全身麻醉后行單腔氣管插管。術者與助手站于患者兩側，于劍突下正中作1個長約2 cm的縱行切口為觀察孔，逐層分離進入前縱隔；手指鈍性分離胸骨后間隙，于手指可觸及的兩側肋弓最遠端引導建立2個0.5 cm肋弓下操作孔；置入胸腔鏡，建立人工氣胸，壓力為8～10 mmHg，0號絲線縫合劍突下切口以保持胸腔內壓。于左右肋弓下操作孔分別置入超聲刀及吸引器，進行胸腔鏡下胸腺擴大切除術：經上腔靜脈和膈神經剪開胸膜，暴露同側胸腺下極，超聲刀游離同側胸腺上極，將該側胸腺及其周圍脂肪組織完整剝離；游離保護胸廓內動脈和膈神經，于鎖骨下動脈的分叉處和胸廓內動脈內側切開縱隔胸膜，暴露對側胸腺，超聲刀游離胸腺并切除，切除范圍包括胸腺及前縱隔胸腺旁(甲狀腺下緣、主動脈上腔間隙、主肺動脈窗、雙側心膈角、無名靜脈后方、氣管前方、上側膈神經內側)的脂肪及淋巴組織，見圖1。標本取出后送病理檢測。

經側胸組患者采取45°半側臥位，雙腔氣管插管，單肺通氣，常規(guī)消毒鋪單后，于第5肋間腋中線作1個1.0 cm的切口為觀察孔，于第3肋間腋前線作1個2.5 cm的切口、于第6肋間鎖骨中線外側作1個0.5 cm的切口為操作孔，置入胸腔鏡，行胸腺擴大切除術，方法同經劍突組。切除范圍為全部胸腺手術側(膈神經內側、心膈角、無名靜脈后方)的脂肪及淋巴組織，見圖2。

a:經劍突下入路進入胸腔；b:手術切除范圍

a:經側胸入路進入胸腔；b:手術切除范圍

1.2.3 術后處理 2組患者術后給予相同的常規(guī)處理，采用止痛泵止痛并對患者進行止痛泵使用指導。

1.3 觀察指標

2組患者術后第1、2、3、6個月通過門診隨訪。比較2組患者的手術時間、術中出血量、術后引流時間及引流量、術后住院時間及術后并發(fā)癥(肺部感染、肺不張、房顫、上肢運動障礙、切口液化等)情況。采用視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)于術后4 h、8 h、12 h、24 h對患者進行疼痛評分，得分越高，疼痛越嚴重。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

經劍突組手術時間、術后引流時間及引流量、術后住院時間、VAS評分均明顯低短/少/低于經側胸組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組患者術中出血量、術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。經劍突組患者術后出現(xiàn)肺部感染1例、房顫1例,經側胸組患者術后出現(xiàn)肺部感染2例、房顫1例，均經藥物治療后好轉。

表2 患者手術情況比較

3 討論

胸腺瘤是最常見的前縱隔腫瘤，起源于胸腺上皮細胞，盡管胸腺瘤的惡性程度較低，但30%～40%的胸腺瘤仍呈侵襲性生長且術后復發(fā)率極高[6]。目前，手術切除是胸腺瘤的主要治療方法，腫瘤切除是否完整對患者的預后有重要的影響[6-8]。傳統(tǒng)的手術方法是經胸骨劈開入路行胸腺擴大切除術，但該方法存在創(chuàng)傷大、術中失血多、術后疼痛明顯、患者恢復慢、并發(fā)癥發(fā)生率高等問題[9-10]。隨著微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展，胸腔鏡手術因創(chuàng)傷小、術后疼痛輕、住院時間短及患者恢復快等優(yōu)勢，逐漸取代傳統(tǒng)開胸手術成為了治療胸腺瘤的主要手術方式[8,11-12]。

胸腔鏡胸腺擴大切除術的手術入路按照切口部位可分為經側胸入路、經劍突下入路和經頸胸入路等[13-15]。經側胸入路通常于右/左腋前線第6肋間處作觀察孔，于右/左腋前線第4肋間和胸骨旁第5肋間作操作孔，單側肺通氣，將帶包膜的胸腺和周圍縱隔脂肪組織完全切除；而經劍突下入路通常在劍突下2 cm處作橫切口為觀察孔，在兩側肋弓手指可觸及的末端作操作孔，將胸腺及前縱隔胸腺旁脂肪組織全部切除[16-17]。由于胸腺處于人體前上縱隔，經單側胸入路進入胸腔，頸部和對側手術視野受限，對顯露胸腺上極和對側胸腺的操作具有很大限制，而經劍突下入路可以提供整個前縱隔視野，還能夠進入雙側胸腔內進行操作，特別是胸腔灌注氣體后，縱隔空間變大，手術視野更廣，可以實現(xiàn)胸腺瘤組織的擴大切除[4,18]。經側胸入路切口鄰近肋間神經，容易造成神經損傷，導致患者術后出現(xiàn)神經麻痹或神經痛等并發(fā)癥；而經劍突下入路則可以避免該情況[19-20]。經側胸入路術者在完成一側手術后，需要調整操作體位進行另一側操作，而經劍突下入路則不需要頻繁更換手術體位，簡化了手術流程，客觀上可以縮短手術時間[12]。經側胸入路患者麻醉需進行雙腔插管，根據手術進程，需要麻醉醫(yī)師調整患者氣供，以保證術側肺處于萎陷狀態(tài)，對麻醉要求高，術后患者不良反應發(fā)生率高；而經劍突下入路只需單腔插管，據以往的報道顯示，與經側胸入路相比，經劍突下入路患者術后呼吸機插管時間明顯較短，肺部并發(fā)癥發(fā)生率明顯較低[21-22]。

Li等[23]對比經側胸入路和經劍突下入路對臨床療效的影響發(fā)現(xiàn)，經劍突下入路能夠縮短手術時間和住院時間，減少出血量，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率。Xu等[24]針對伴有重癥肌無力的胸腺瘤患者的研究顯示，與經側胸入路相比，經劍突下入路可以縮短手術時間，減少出血量，并減輕術后疼痛。黃鑫等[25]通過在劍突下作單孔對早期胸腺瘤患者實施手術，獲得了良好的手術效果，該術式減少了手術切口的數量，但胸腔鏡及操作器械均由同1個孔進入胸腔，器械活動范圍減少，對于暴露胸腺上極具有一定的限制，且會增加手術風險，因此要求術者必須具備極豐富的手術經驗。

本研究中，經側胸入路和經劍突下入路在術中出血量、術后并發(fā)癥方面無明顯差異；這與之前的相關研究不同，筆者認為，大多數胸外科醫(yī)師習慣于采用經側胸入路實施胸腺擴大切除術，突然改變手術路徑后需要經過一個適應和逐步提高手術技能的過程，因此造成了不同研究之間患者術中出血量和術后并發(fā)癥發(fā)生率不同。但本研究中，相比經側胸入路，經劍突下入路在縮短手術時間和引流時間、減輕術后疼痛、減少術后引流量方面具有明顯優(yōu)勢。因此，胸外科醫(yī)生面對新的手術入路，應當經過一定時間的學習、訓練，達到熟練掌握的程度，并且應制訂應對意外情況的詳細處理預案，以充分發(fā)揮經劍突下入路的手術優(yōu)勢。

綜上所述，手術切除仍是目前治療胸腺瘤的主要手段，且手術方式不斷向著微創(chuàng)發(fā)展。本研究認為，對于行胸腺擴大切除術治療胸腺瘤的患者，胸腔鏡輔助下經劍突下入路和經側胸入路均可獲得良好的臨床效果；但是與經側胸入路相比，經劍突下入路手術時間和術后引流時間更短，引流量更少，術后疼痛更輕。本研究同樣存在一些不足之處：首先，本研究是一個單中心回顧性研究，病例數偏少，研究存在選擇偏倚；其次，經劍突下入路在研究者工作單位開展時間相對較短，對于該項技術的掌握仍不夠成熟，需進一步學習、培訓，加大對這一技術的研究。