晚期產(chǎn)后出血假性動脈瘤形成導管介入栓塞治療失敗1例

袁冬存 李 兵 孫 濤

1 病例資料

患者，女性，27歲，因“剖宮產(chǎn)術后第3天，下床活動后突發(fā)陰道出血”急診送介入科行經(jīng)皮子宮動脈栓塞術(uterine arterial embolization,UAE)；此時，患者失血量約2 000 mL，血壓112/70 mmHg，心率波動在140～150次/分，于介入手術室內開通靜脈通道，行補液、輸血治療。經(jīng)皮股動脈穿刺置管，造影顯示左側髂內動脈內側臀上動脈與臀下動脈之間發(fā)出的細小分支動脈明顯活動性出血，形成假性動脈瘤，右側髂內動脈未見明確出血血管,見圖1、2。予0.035 inch彈簧圈(5 mm×5 mm)4枚經(jīng)5F豬尾巴導管在左側髂內動脈開口處及稍上方栓堵。后行數(shù)字減影血管造影，出血血管及假性動脈瘤未見顯示，見圖3，同時，患者心率下降至120～130次/分，考慮出血血管栓堵良好。栓塞20 min后，產(chǎn)科醫(yī)師常規(guī)清除積血，觀察子宮及陰道出血情況，此時患者心率再次加快，達160～170次/分，立即造影，發(fā)現(xiàn)仍有細小分支血管及假性動脈瘤顯影，見圖4。此時患者出血約達3 000 mL，緊急利用微導管尋找細小出血動脈，由于彈簧圈難以進入細小動脈，遂在左側髂內動脈開口稍下放置0.018 inch微彈簧圈(3 mm×3 mm)5枚，并固定導管頭端，注入1 400～2 000 μm明膠海綿顆?；鞈乙?0 mL。再次造影，發(fā)現(xiàn)出血血管及假性動脈瘤無顯影，左側臀上及臀下動脈顯影緩慢，見圖5。此時，患者出現(xiàn)明顯休克癥狀，陰道仍見活動性出血，在產(chǎn)科、麻醉科配合下緊急送入手術室行剖腹探查手術止血。術中發(fā)現(xiàn)：子宮切口裂開，子宮切口左側頂端撕裂至左側闊韌帶延伸至陰道后壁上1/3，創(chuàng)面廣泛活動性出血。與家屬溝通后行全子宮切除術+陰道后壁修補術，手術順利，術畢，血壓130/90 mmHg，心率86次/分。術后返回產(chǎn)科ICU病房，予預防感染及糾正貧血、補液治療。術后1周患者出院。隨訪3個月，未見手術并發(fā)癥。

圖1 左側髂內動脈造影，臀上動脈與臀下動脈之間發(fā)出的細小分支動脈形成假性動脈瘤

圖2 右側髂內動脈造影，未見明確出血血管

圖3 彈簧圈栓塞后立即復查,出血血管及假性動脈瘤未見顯示

圖4 栓塞20 min后復查,仍有細小分支血管及假性動脈瘤顯影

圖5 微彈簧圈及明膠海綿復栓后,造影發(fā)現(xiàn)出血血管及假性動脈瘤無顯影，左側臀上及臀下動脈顯影緩慢

2 討論

2.1 晚期產(chǎn)后出血的特點及治療 晚期產(chǎn)后出血的常見原因包括胎盤殘留、胎膜殘留、剖宮產(chǎn)術后子宮切口裂開感染等，此例出血即是由于子宮切口裂開導致。據(jù)報道，在剖宮產(chǎn)手術患者中，晚期產(chǎn)后出血最常見原因是子宮切口感染，所占比例約為43.5%。

晚期產(chǎn)后出血的保守治療方法主要是抗菌藥物及縮宮素的應用，包括宮腔填塞及清宮手術。外科手術包括雙側髂內動脈或子宮動脈結扎，但由于操作復雜、技術難度大，有效率并不高。UAE通過造影明確出血血管后，可在較短的手術時間內，精確定位導管及栓塞位置，成功率高。即使栓塞失敗，可重復進行，也不影響開腹手術。在患者出血危急的情況下，可以考慮行髂內動脈栓塞術，只要栓塞劑選擇恰當，并不會引起嚴重并發(fā)癥。

2.2 出血特點及經(jīng)驗總結 本例患者送入介入手術室時，情況不穩(wěn)定，考慮行髂內動脈栓塞，栓塞劑的選擇為彈簧圈和明膠海綿顆粒，但在手術過程中還有以下經(jīng)驗值得總結。

栓塞材料的使用應注意先后順序。本例出現(xiàn)的髂內動脈假性動脈瘤考慮與剖宮產(chǎn)手術時損傷血管有關。對于假性動脈瘤的形成，由于患者生命體征不穩(wěn)定、超選擇困難、髂內動脈參與供血，宜利用明膠海綿顆粒先行髂內動脈栓塞術；必要時加用彈簧圈。本例首先使用彈簧圈，且釋放彈簧圈時位置偏上，后加用明膠海綿顆粒，效果不佳。原因可能是：彈簧圈堵住了部分血管，導致血流減緩，影響明膠海綿顆粒的充分灌注栓塞；在彈簧圈栓堵的位置，導管頭端很難進入，明膠海綿顆粒難以真正進入出血位置。因而彈簧圈釋放位置至關重要，無把握精確栓堵時建議先行栓塞劑栓塞，保證栓塞效果。

栓塞時應注意雙側栓塞。一側的子宮動脈在正常情況下僅向同側子宮體供血，但在子宮體的中部存在大量交通支，當一側子宮動脈被栓塞時交通支隨即開放，對側子宮動脈開始供血，因此單側栓塞止血效果欠佳時，應注意雙側栓塞。

急診止血需注意時效性。對于介入治療失敗或出血兇猛患者，應盡早行剖腹手術，以免延誤搶救時機。