子宮頸癌患者放射性直腸炎的發(fā)生率及其危險(xiǎn)因素分析

嚴(yán)金金 劉佳

【摘要】 目的：觀(guān)察子宮頸癌患者放射性直腸炎（RP）的發(fā)生率，分析其危險(xiǎn)因素。方法：納入2019年1月-2020年6月本院收治的120例子宮頸癌患者，放療后至少隨訪(fǎng)3個(gè)月，觀(guān)察RP發(fā)生率，比較RP與非RP患者的臨床病理資料，采用多因素logistic回歸法分析RP發(fā)生的危險(xiǎn)因素。結(jié)果：RP發(fā)生率為50.83%（61/120），其中急性RP發(fā)生率為36.67%（44/120），慢性RP發(fā)生率為14.17%（17/120）;1、2、3、4級(jí)RP發(fā)生比例分別為78.69%（48/61）、13.11%（8/61）、6.56%（4/61）、1.64%（1/61）。不同年齡、直腸平均受照射劑量、直腸V30、直腸V40、直腸V50中RP發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。年齡≥60歲[OR=1.249，95%CI（1.022，1.615），P<0.05]、直腸平均受照射劑量≥40 Gy [OR=1.358，95%CI（1.097，1.704），P<0.05]、直腸V40≥40% [OR=1.375，95%CI（1.119，1.762），P<0.05]是子宮頸癌患者發(fā)生RP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論：子宮頸癌患者中RP發(fā)生率較高，特別是急性RP;高齡、直腸受照射劑量大、直腸受40 Gy劑量照射體積大是子宮頸癌患者發(fā)生RP的危險(xiǎn)因素。

【關(guān)鍵詞】 子宮頸癌 放射性直腸炎 放射治療 危險(xiǎn)因素

Analysis of the Incidence and Risk Factors of Radiation Proctitis in Patients with Cervical Cancer/YAN Jinjin， LIU Jia. //Medical Innovation of China， 2021， 18（35）： 00-009

[Abstract] Objective： To observe the incidence of radiation proctitis （RP） in patients with cervical cancer and analyze its risk factors. Method： A total of 120 patients with cervical cancer treated in our hospital from January 2019 to June 2020 were enrolled. All the patients were followed-up at least 3 months after radiotherapy. The incidence of RP was observed， the clinic and pathological data were compared between RP and non-RP patients. The multivariate logistic regression was used to analyze the risk factors of RP. Result： The incidence of RP was 50.83% （61/120）， including 36.67% （44/120） of acute RP and 14.17% （17/120） of chronic RP. The proportions of grade 1， 2， 3 and 4 of RP were 78.69% （48/61）， 13.11% （8/61）， 6.56% （4/61） and 1.64% （1/61）， respectively. There were statistically significant differences in the incidence of RP among different ages， average rectal exposure dose， rectal V30， rectal V40 and rectal V50 （P<0.05）. Age ≥60 years [OR=1.249， 95%CI （1.022， 1.615）， P<0.05]， average rectal exposure dose ≥40 Gy [OR=1.358， 95%CI （1.097， 1.704）， P<0.05]， rectal V40 ≥40% [OR=1.375， 95%CI （1.119， 1.762）， P<0.05] were the independent risk factors of RP in patients with cervical cancer. Conclusion： The incidence of RP is high in patients with cervical cancer， especially acute RP; the old age， high dose of rectal exposure and large exposure volume of 40 Gy dose in rectum are the risk factors of RP in patients with cervical cancer.

[Key words] Cervical cancer Radiation proctitis Radiotherapy Risk factor

First-authors address： Jiangxi Maternal and Child Health Hospital， Nanchang 330006， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.35.002

子宮頸癌是原發(fā)于子宮頸，臨床上常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤，威脅女性生命健康。根治性同步放（化）療或術(shù)后輔助放（化）療是臨床上治療子宮頸癌的主要手段，宮頸癌的生存期明顯延長(zhǎng)，放射性直腸炎（radiation proctitis，RP）的發(fā)生率也隨著增高[1]。RP是指盆腔惡性腫瘤患者在接受放射治療時(shí)或者在放療后引起的直腸并發(fā)癥，直腸黏膜可發(fā)生糜爛、潰瘍或出血[2]。研究顯示，惡性腫瘤患者RP總體發(fā)生率為6%～22%，而子宮頸癌患者的RP發(fā)生率可高達(dá)80%[3]。RP的腹痛、腹瀉、便血及黏液膿血便等臨床表現(xiàn)對(duì)患者的生存質(zhì)量造成了嚴(yán)重影響。RP的臨床治療比較困難，因此預(yù)防或降低RP的發(fā)生顯得至關(guān)重要。基于此，本研究將通過(guò)觀(guān)察子宮頸癌患者RP的發(fā)生率，同時(shí)分析其危險(xiǎn)因素，以期為臨床提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣法，納入2019年1月-2020年6月本院收治的120例子宮頸癌患者，年齡30～75歲，平均（51.76±4.39）歲;國(guó)際婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)（international association of obstetrics and gynecology，F(xiàn)IGO）分期：ⅠB期23例、ⅡA期30例、ⅡB期40例、ⅢA期19例、ⅢB期8例;鱗癌76例、腺癌34例、腺鱗癌10例;根治性同步放（化）療95例，術(shù)后輔助放（化）療25例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷符合《2018 NCCN宮頸癌臨床實(shí)踐指南（第一版）》，經(jīng)組織病理學(xué)確診[4];②按照國(guó)家衛(wèi)健委《宮頸癌診療規(guī)范（2018年版）》行根治性同步放（化）療或術(shù)后輔助放（化）療;③患者年齡≥18歲;④臨床病理資料完整;⑤隨訪(fǎng)資料完整（放療后至少隨訪(fǎng)3個(gè)月）。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①單純手術(shù)治療者;②單純化療者;③治療前胃腸道功能異常者，如潰瘍性結(jié)腸炎，克羅恩病或腸道腫瘤者;④精神異?；蛞庾R(shí)障礙者;⑤失訪(fǎng)者。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者及家屬均知情同意。

1.2 方法 采用自制問(wèn)卷調(diào)查表收集患者的年齡（<60歲、≥60歲），子宮頸癌家族史（有、無(wú)），臨床分期（ⅠB期、ⅡA和ⅡB期、ⅢA和ⅢB期），病理類(lèi)型（鱗癌、腺癌、腺鱗癌），放療方式[根治性同步放（化）療、術(shù)后輔助放（化）療]，轉(zhuǎn)移情況（有或無(wú)），直腸平均受照射劑量（<40 Gy、≥40 Gy），直腸受30 Gy劑量照射體積百分比（V30）（<80%，≥80%），V40（<40%，≥40%），V50（<10%，≥10%）。量表的設(shè)計(jì)遵循一個(gè)中心原則，量表內(nèi)容、調(diào)查數(shù)量及調(diào)查范圍盡可能讓被調(diào)查對(duì)象理解，且容易提供信息，提高量表的準(zhǔn)確性;調(diào)查人員均經(jīng)過(guò)培訓(xùn)并合格，在調(diào)查過(guò)程中使用通俗易懂的統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)對(duì)研究的目的、意義、要求等進(jìn)行說(shuō)明。所有調(diào)查問(wèn)卷有效回收率為100%。所有數(shù)據(jù)雙人核對(duì)及錄入。

觀(guān)察RP的發(fā)生情況。RP診斷標(biāo)準(zhǔn)：按照《中國(guó)放射性直腸炎診治專(zhuān)家共識(shí)（2018版）》對(duì)RP進(jìn)行診斷，發(fā)生時(shí)間≤放療后3個(gè)月診斷為急性RP，發(fā)生時(shí)間>放療后3個(gè)月診斷為慢性RP[5];按照腫瘤放射治療協(xié)作組（radiation therapy oncology group，RTOG）/歐洲癌癥治療研究組織（european organisation for research and treatment of cancer，EORTC）臨床癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)RP進(jìn)行分級(jí)，見(jiàn)表1。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析;計(jì)量資料以（x±s）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn);采用多因素logistic回歸法分析RP發(fā)生的危險(xiǎn)因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 RP的發(fā)生情況 120例子宮頸癌放療患者中，發(fā)生RP 61例（50.83%），其中急性RP 44例（36.67%）、慢性RP 17例（14.17%）;61例RP分級(jí)情況：1級(jí)48例（78.69%）、2級(jí)8例（13.11%）、3級(jí)4例（6.56%）、4級(jí)1例（1.64%）。

2.2 RP與非RP患者臨床病理資料比較 在不同宮頸癌家族史、FIGO分期、病理類(lèi)型、放療方式、轉(zhuǎn)移情況患者中的RP發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。不同年齡、直腸平均受照射劑量、直腸V30、直腸V40、直腸V50患者中的RP發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 子宮頸癌患者發(fā)生RP的多因素logistic回歸分析 以年齡（≥60歲=1，<60歲=0）、直腸平均受照射劑量（≥40 Gy=1，<40 Gy=0）、直腸V30（≥80%=1，<80%=0）、直腸V40（≥40%=1，<40%=0）、直腸V50（≥10%=1，<10%=0）為自變量，以是否發(fā)生RP為應(yīng)變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡≥60歲、直腸平均受照射劑量≥40 Gy、直腸V40≥40%是子宮頸癌患者發(fā)生RP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

放療導(dǎo)致的RP是臨床較常見(jiàn)并發(fā)癥。本研究中，120例子宮頸癌放療后RP的發(fā)生率為50.83%，其中急性RP與慢性RP的發(fā)生率分別為36.67%、14.17%，略低于羅丹等[6]的研究結(jié)果（RP發(fā)生率為53.0%），可能與樣本量、RP臨床癥狀的主觀(guān)判斷有關(guān)。RP無(wú)特效藥物或治療方法，總體療效欠佳，重點(diǎn)在于預(yù)防。藺旭英[7]研究表明，采取有效的治療及預(yù)防措施能將子宮頸癌放療后RP發(fā)生率降低至2.31%。因此在預(yù)防措施上，應(yīng)針對(duì)子宮頸癌患者RP發(fā)生的危險(xiǎn)因素，可以采取藥物治療、物理干預(yù)及改進(jìn)放療技術(shù)等[8]。對(duì)子宮頸癌患者RP發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析具有非常重要的實(shí)踐意義。

本研究采用多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡≥60歲、直腸平均受照射劑量≥40 Gy、直腸V40≥40%是子宮頸癌患者發(fā)生RP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。以往研究顯示，子宮頸癌患者RP發(fā)生率隨著年齡的增長(zhǎng)而明顯增高[9];高齡患者的機(jī)體功能減弱，免疫功能低下，胃腸功能降低，直腸是放射線(xiàn)的主要危及器官組織，放射線(xiàn)能夠引起腸道血管損傷、黏膜水腫等，誘發(fā)炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致感染、出血及壞死的發(fā)生，導(dǎo)致RP的發(fā)生[10];在對(duì)高齡子宮頸癌患者化療時(shí)，應(yīng)當(dāng)警惕RP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，采取積極有效的預(yù)防干預(yù)措施，提高患者生活質(zhì)量;研究顯示，直腸受照射劑量是RP發(fā)生的主要因素[11];有研究發(fā)現(xiàn)，隨著照射劑量的增加，直腸黏膜的炎性分級(jí)也明顯增高，當(dāng)照射劑量>30 Gy后，腹瀉等臨床癥狀明顯加重，直腸黏膜功能明顯降低[12]。Okazaki等[13]研究顯示，直腸受照射劑量減少而RP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低，但是并沒(méi)有統(tǒng)一的劑量閾值。對(duì)于子宮頸癌放療患者，減小直腸受照射體積能有效降低RP的發(fā)生[14]。有報(bào)道顯示，盆腔接受中位吸收劑量50 Gy時(shí)，急性RP發(fā)生率為53.61%，其中Ⅰ度35.05%，Ⅱ度10.31%，Ⅲ度8.25%[15]。鄭敏等[16]研究表明，腸道毒副反應(yīng)隨著直腸受照體積的增加而明顯加重。急慢性RP的發(fā)生與直腸受照射體積存在顯著相關(guān)性，降低子宮頸癌放療患者的直腸受照射體積，能夠減少RP的發(fā)生率及降低期RP的嚴(yán)重程度[17]。有研究顯示，局部晚期子宮頸癌患者照射期間通過(guò)降低直腸平均受照射劑量和直腸V40、直腸V50，從而減輕急性放射性直腸反應(yīng)的嚴(yán)重程度[18-19]。也有研究顯示，女性患者接受盆腔照射時(shí)，RP的發(fā)生與直腸V45有關(guān)[20]。崔彥莉[21]研究表明，直腸平均受照射劑量、直腸V30、直腸V40、直腸V50能明顯影響急性RP的發(fā)生，而直腸V40是子宮頸癌患者發(fā)生急性RP獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，對(duì)于子宮頸癌患者，根據(jù)患者的具體情況，選擇個(gè)體化的照射劑量及照射體積，優(yōu)化放療方案，利于降低RP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，子宮頸癌患者中RP發(fā)生率較高，特別是急性RP;高齡、直腸受照射劑量大、直腸照射體積大是子宮頸癌患者發(fā)生RP的危險(xiǎn)因素;應(yīng)當(dāng)針對(duì)危險(xiǎn)因素制訂積極有效的預(yù)防及治療措施，改善患者預(yù)后。

參考文獻(xiàn)

[1] Sharma B，Gupta M，Sharma R，et al.Four percent formalin appli- cation for the management of radiation proctitis in carcinoma cervix patients：An effective，safe，and economical practice[J].

J Cancer Res Ther，2019，15（1）：92-95.

[2]徐菁，鞏圓圓，譚靖，等.宮頸癌放射性直腸炎對(duì)癥支持治療的研究進(jìn)展[J].癌癥進(jìn)展，2021，19（6）：560-562.

[3]張彩風(fēng)，王放，武建軍，等.為接受同步放化療的宮頸癌患者使用依達(dá)拉奉預(yù)防急性放射性直腸炎的效果研究[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2019，17（3）：84-86.

[4]周暉，白守民，林仲秋.《2018 NCCN宮頸癌臨床實(shí)踐指南（第一版）》解讀[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2017，33（12）：1255-1261.

[5]中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸外科學(xué)組.中國(guó)放射性直腸炎診治專(zhuān)家共識(shí)（2018版）[J].中華炎性腸病雜志（中英文），2019，3（1）：5-20.

[6]羅丹，孔為民，陳姝寧.宮頸癌放療后放射性直腸炎發(fā)生情況及其相關(guān)因素分析[J].醫(yī)學(xué)綜述，2021，27（2）：400-403，408.

[7]藺旭英.放射性腸炎的預(yù)防及護(hù)理方法[J/OL].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與健康研究（電子版），2019，3（8）：94-95.

[8]陳雪峰，吳雪萍，沈楊芳.完善腸道準(zhǔn)備對(duì)宮頸癌患者急性放射性直腸炎的預(yù)防效果觀(guān)察[J].中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2019，26（14）：64-65.

[9]康中強(qiáng)，沈永奇，賴(lài)桂萍，等.放射性直腸炎的臨床研究進(jìn)展[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)， 2019，14（5）：646-650.

[10] Ashcraft K A，Miles D，Sunday M E，et al.Development and preliminary evaluation of a murine model of chronic radiation induced proctitis[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys，2018，101（5）：1194-1201.

[11]朱必清，武雅琴，韓晶晶，等.宮頸癌術(shù)后靜態(tài)調(diào)強(qiáng)放療與容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)放療的比較[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)（自然科學(xué)版），2018，38（1）：88-91.

[12]秦偉，何義富，常娜，等.局部晚期宮頸癌放射治療對(duì)直腸功能影響的研究進(jìn)展[J].實(shí)用腫瘤學(xué)雜志，2021，35（2）：170-173.

[13] Okazaki S，Murata K，Noda S，et al.Dose volume parameters and local tumor control in cervical cancer treated with central shielding external beam radiotherapy and CT based image guided brachytherapy[J].J Radiat Res，2019，60（4）：490-500.

[14] Sudha S P，Kadambari D.Efficacy and safety of argon plasma coagulation in the management of extensive chronic radiation proctitis after pelvic radiotherapy for cervical carcinoma[J].Int J Colorectal Dis，2017，32（9）：1285-1288.

[15] Escande A，Gouy S，Mazeron R，et al.Outcome of early stage cervical cancer patients treated according to a radiosurgical approach：Clinical results and prognostic factors[J].Gynecol Oncol，2017，144（3）：541-546.

[16]鄭敏，王先良，王捷，等.宮頸癌后裝放療時(shí)膀胱直腸小腸受照劑量探討[J]. 中華放射醫(yī)學(xué)與防護(hù)雜志，2015，35（9）：683-686.

[17]李曉娟，史穎，崔曉萍.不同調(diào)強(qiáng)放療方案聯(lián)合化療同步治療中晚期宮頸癌臨床研究[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2017，29（11）：14-17.

[18]張皓昇，李先明，周亞燕，等.調(diào)強(qiáng)放療與三維適型放療同步化療治療宮頸癌的臨床療效比較[J].中國(guó)腫瘤臨床與康復(fù)，2020，27（2）：164-167.

[19]李萌，張文博，薄飛，等.不同放療方式及康復(fù)新液灌腸預(yù)防急性放射性直腸炎的對(duì)比研究[J].現(xiàn)代消化及介入診療，2019，24（8）：879-881.

[20]崔彥莉，王曉貞.宮頸癌調(diào)強(qiáng)放療不良反應(yīng)物理性影響因素分析[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，38（11）：1340-1344.

[21]崔彥莉.宮頸癌放療所致急性放射性直腸炎影響因素[J].分子影像學(xué)雜志，2017，40（1）：44-47.

（收稿日期：2021-11-05） （本文編輯：占匯娟）