吲哚菁綠熒光影像引導(dǎo)在復(fù)雜肝膽道結(jié)石手術(shù)中膽道識(shí)別的臨床應(yīng)用研究

王錦祥 鄭俊城 洪旭雯 劉特彬 李曉輝

【摘要】 目的：探討吲哚菁綠（ICG）熒光影像引導(dǎo)在復(fù)雜肝膽道結(jié)石手術(shù)中膽道識(shí)別的臨床應(yīng)用。方法：選取2021年1-9月本科收治的行再次膽道探查取石的復(fù)雜肝膽道結(jié)石手術(shù)患者120例作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組60例。對(duì)照組采取常規(guī)腹腔鏡肝外膽管探查術(shù)，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上術(shù)中采取ICG熒光融合影像引導(dǎo)。記錄并比較兩組術(shù)中術(shù)后情況。結(jié)果：觀察組手術(shù)時(shí)間、尋找膽總管時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組膽總管損傷率為0，低于對(duì)照組的10.00%（P<0.05）;觀察組其他并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%，明顯低于對(duì)照組的15.00%（P<0.05）。觀察組排氣時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：吲哚菁綠熒光影像引導(dǎo)可實(shí)時(shí)顯示肝膽道系統(tǒng)，有效縮短手術(shù)時(shí)間，避免膽道損傷，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 吲哚菁綠熒光影像 肝膽道結(jié)石 膽道探查 膽道識(shí)別

Clinical Application of Indocyanine Green Fluorescence Imaging Guidance in Biliary Tract Recognition in Complex Hepatolithiasis Surgery/WANG Jinxiang， ZHENG Juncheng， HONG Xuwen， LIU Tebin， LI Xiaohui. //Medical Innovation of China， 2021， 18（35）： -126

[Abstract] Objective： To explore the clinical application of indocyanine green （ICG） fluorescence imaging guidance in biliary tract recognition in complex hepatolithiasis surgery. Method： A total of 120 patients with complex hepatobiliary tract stone surgery admitted to our department from January to September 2021 who underwent biliary tract exploration and stone removal were selected as the research objects， according to the random number table， they were divided into the control group and the observation group， 60 cases in each group. The control group was given conventional laparoscopic extrahepatic bile duct exploration， and the observation group was guided by ICG fluorescence fusion imaging during the operation on the basis of the control group. The intraoperative and postoperative conditions of two groups were recorded and compared. Result： The operation time， common bile duct search time of the observation group were shorter than those of the control group， the intraoperative blood loss was less than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The bile duct damage rate of the observation group was 0， which was lower than 10.00% of the control group （P<0.05）; the total incidence of other complications of the observation group was 3.33%， which was significantly lower than 15.00% of the control group （P<0.05）. The exhaust time and hospitalization time of the observation group were shorter than those of the control group （P<0.05）. Conclusion： ICG fluorescence imaging guidance can display the hepatobiliary system in real time， effectively shorten the operation time， avoid bile duct damage， and reduce the occurrence of complications.

[Key words] Indocyanine green fluorescence imaging Hepatolithiasis Biliary tract exploration Biliary tract recognition

First-authors address： Puning Peoples Hospital， Puning 515300， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.35.030

肝膽道結(jié)石即位于肝內(nèi)外膽管中的結(jié)石，多見于亞洲東、南部國家，常見于我國局部地區(qū)，具有病情復(fù)雜、發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)[1]。該疾病臨床上以手術(shù)治療為主，但由于膽管在機(jī)體內(nèi)位置特殊，術(shù)后殘石率、并發(fā)癥發(fā)生率均較高，通常需要再次手術(shù)取石[2]。復(fù)雜肝膽道結(jié)石手術(shù)指有過一次以上的肝膽道結(jié)石手術(shù)或其他腹部手術(shù)病史導(dǎo)致術(shù)中出現(xiàn)膽總管識(shí)別困難，延長(zhǎng)尋找膽總管時(shí)間，進(jìn)而增加手術(shù)難度[3]。吲哚菁綠是一種近紅外熒光染料，吲哚菁綠熒光影像作為一項(xiàng)新技術(shù)開始應(yīng)用于肝膽外科手術(shù)[4]。田廣金等[5]研究表明吲哚菁綠熒光影像引導(dǎo)腹腔鏡再次膽道探查術(shù)可實(shí)時(shí)可視化肝膽道，安全性高。本研究旨在探討吲哚菁綠熒光影像引導(dǎo)在復(fù)雜肝膽道結(jié)石手術(shù)中膽道識(shí)別的臨床應(yīng)用，為臨床提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1-9月與本科行再次膽道探查取石的復(fù)雜肝膽道結(jié)石手術(shù)患者120例作為研究對(duì)象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)過一次及以上的肝膽道手術(shù)或其他腹部手術(shù)病史;②處于慢性穩(wěn)定期。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重化膿性膽管炎;②單純膽總管結(jié)石;③伴有腹腔感染且具有腹膜炎癥狀;④因身體狀況差無法進(jìn)行手術(shù)治療;⑤腹腔鏡下易顯示膽總管;⑥對(duì)ICG或碘過敏。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組60例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情并簽署《同意書》。

1.2 方法 對(duì)照組采取常規(guī)腹腔鏡膽管探查術(shù)，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上術(shù)中采取ICG熒光融合影像引導(dǎo)，兩組手術(shù)均由同一醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)完成。

1.2.1 對(duì)照組 患者取仰臥位，行全身麻醉。根據(jù)每例患者具體情況確定切口位置，臍下作長(zhǎng)約10 mm的切口置入戳卡作為觀察孔并建立氣腹，氣壓保持在12 mmHg，劍突下兩橫指肝圓韌帶右側(cè)處進(jìn)行穿刺并置入10 mm戳卡作為主操作孔，右側(cè)腋前線肋緣下10 mm處置入5 mm戳卡作為輔助操作孔，必要時(shí)可根據(jù)實(shí)際情況增加輔助操作孔。探查腹腔，仔細(xì)松解粘連，找到膽總管，確定是膽總管后將其切開，予膽道鏡對(duì)膽總管及肝內(nèi)膽管進(jìn)行探查取石，解除梗阻后膽管內(nèi)留置T管引流。

1.2.2 觀察組 術(shù)前30 min將標(biāo)準(zhǔn)濃度稀釋100倍后的吲哚菁綠（生產(chǎn)廠家：丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20055881，規(guī)格：25 mg）取2 mL靜推至患者外周靜脈，以下步驟同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組手術(shù)時(shí)間、尋找膽總管時(shí)間、術(shù)中出血量、排氣時(shí)間、住院時(shí)間，觀察兩組膽總管損傷情況及其他并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組，男35例，女25例;平均年齡（45.67±5.20）歲;平均BMI（23.15±3.16）kg/m2;肝膽道手術(shù)史：1次19例，2次23例，3次及以上18例。對(duì)照組，男32例，女28例;平均年齡（46.51±4.89）歲;平均BMI（22.53±3.09）kg/m2;肝膽道手術(shù)史：1次17例，2次22例，3次及以上21例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組術(shù)中情況比較 觀察組手術(shù)時(shí)間和尋找膽總管時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組術(shù)中膽總管損傷及其他并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)中膽總管損傷率為0，低于對(duì)照組的10.00%（P=0.027）;觀察組其他并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%，明顯低于對(duì)照組的15.00%（字2=4.904，P=0.026）。見表2。

2.4 兩組排氣時(shí)間與住院時(shí)間比較 觀察組排氣時(shí)間與住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05），見表3。

3 討論

隨著腹腔鏡肝膽道手術(shù)的廣泛應(yīng)用，醫(yī)源性膽道損傷呈上升趨勢(shì)[6]。醫(yī)源性膽道損傷是指上腹部手術(shù)中意外造成膽管損傷，多見于膽道手術(shù)[7]。其發(fā)生原因有以下幾個(gè)方面：其一，因膽管變異或肝動(dòng)脈及門靜脈存在走行分支異常，且結(jié)石嵌頓增加了手術(shù)難度[8]。術(shù)中難以辨認(rèn)容易引起出血，在血泊中解剖增加了膽管損傷的風(fēng)險(xiǎn)[9]。其二，當(dāng)膽囊周圍組織發(fā)生炎癥、水腫、出血等情況時(shí)，術(shù)中難以辨別[10]。其三，手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)、術(shù)中麻醉情況、暴露情況、患者肥胖等均是造成醫(yī)源性膽管損傷的重要原因[11]。復(fù)雜肝膽道結(jié)石手術(shù)指有過一次及以上的肝膽道結(jié)石手術(shù)或其他上腹部手術(shù)史而需要再次行肝膽道探查手術(shù)，由于上腹部粘連或其他原因?qū)е滦g(shù)中識(shí)別膽總管困難，更容易造成醫(yī)源性的膽道損傷以及周圍其他組織器官的損傷[12]。膽管損傷屬于嚴(yán)重并發(fā)癥，會(huì)造成膽汁漏，出現(xiàn)黃疸等不良后果，癥狀嚴(yán)重者需進(jìn)行二次手術(shù)，嚴(yán)重影響治療效果及患者預(yù)后質(zhì)量[13]。因此，如何在復(fù)雜肝膽道結(jié)石手術(shù)中正確辨認(rèn)膽總管位置，避免膽道損傷是醫(yī)生在手術(shù)治療中需要面對(duì)的問題。

ICG經(jīng)外周靜脈進(jìn)入人體后和血漿蛋白結(jié)合并通過血液迅速分布于全身血管，被肝細(xì)胞攝取后以游離形式排泄到膽汁，從膽道到腸道，經(jīng)糞便排泄至體外[14]。因排泄速度快，具有安全、副作用少、不參與機(jī)體反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)[15-16]。ICG在醫(yī)藥領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用，技術(shù)也日趨成熟。其在肝膽外科手術(shù)的應(yīng)用包括界定腫瘤邊界、偵查病灶、實(shí)時(shí)顯示肝管道結(jié)構(gòu)、膽囊切除等，有效降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少并發(fā)癥的發(fā)生[17]。劉養(yǎng)歲等[18]研究表明，利用ICG熒光導(dǎo)航技術(shù)進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，可實(shí)時(shí)建立膽道解剖路線圖，在復(fù)雜的膽道手術(shù)中能清晰顯示膽道結(jié)構(gòu)，縮短手術(shù)時(shí)間，避免發(fā)生醫(yī)源性膽道損傷。索曉鵬等[19]研究中，ICG經(jīng)注射后，由肝細(xì)胞吸收且經(jīng)膽道系統(tǒng)排泄，其熒光成像在腹腔鏡術(shù)中可實(shí)時(shí)顯示膽道，相比傳統(tǒng)X線造影，具有安全、不損傷膽道、無放射性等特點(diǎn)。以上研究與本研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、尋找膽總管時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組膽總管損傷率及其他并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組（P<0.05）。表明采取ICG熒光融合影像引導(dǎo)在復(fù)雜肝膽道結(jié)石手術(shù)中膽道識(shí)別，相比常規(guī)腹腔鏡肝外膽管探查術(shù)，可實(shí)時(shí)清晰顯示肝膽管道結(jié)構(gòu)，避免醫(yī)生在難以辨認(rèn)膽管的情況下過度解剖周圍組織引起出血或造成周圍器官組織的損傷，節(jié)省尋找膽總管時(shí)間，減少術(shù)中出血量和并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)而縮短手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，縮短住院時(shí)間。吲哚菁綠熒光影像在識(shí)別肝膽道中也有一定的局限性。楊雯雯等[20]研究表明，對(duì)于超過10 mm的炎癥水腫、腫瘤，ICG無法完全顯示。針對(duì)合適的注入靜脈時(shí)間及劑量的研究尚未在總結(jié)中，其敏感性與特異性也需要進(jìn)一步研究。

綜上，吲哚菁綠熒光影像引導(dǎo)在復(fù)雜肝膽道結(jié)石手術(shù)中膽道識(shí)別具有安全、高效等優(yōu)點(diǎn)，能有效縮短手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間，幫助術(shù)者快速準(zhǔn)確找到膽總管，避免膽總管損傷及其他并發(fā)癥。

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（收稿日期：2021-10-20） （本文編輯：程旭然）