內鏡下套扎切除術治療直腸類癌的效果及對患者免疫功能的影響分析

崔佳賓

【摘要】 目的：分析內鏡下套扎切除術（ESMRL）治療直腸類癌的效果，探討對患者免疫功能的影響。方法：選取2020年5月-2021年5月佳木斯市中心醫(yī)院確診的68例直腸類癌患者，根據(jù)手術方式的不同，分為ESD組和ESMRL組。ESD組行內鏡下黏膜剝離術（ESD），ESMRL組行ESMRL。比較兩組手術指標、病理結果、手術前后血清胃動素（MTL）、炎癥因子水平和免疫功能，分析并發(fā)癥發(fā)生情況。結果：ESMRL組內鏡下完整切除率高于ESD組，術后標本直徑大于ESD組，手術時間、首次下床活動時間、住院時間均短于ESD組，術中出血量少于ESD組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。ESMRL組黏膜下層病變深度比例明顯高于ESD組，病理完整切除率高于ESD組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術前，兩組MTL、炎癥因子水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術后，兩組MTL水平均下降，ESMRL組高于ESD組（P<0.05）;術后，兩組IL-6和CRP均升高，ESMRL組均低于ESD組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術后，兩組CD4+、CD8+和CD3+均下降，ESMRL組均明顯高于ESD組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。ESMRL組并發(fā)癥發(fā)生率雖低于ESD組，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：病變深度限于黏膜下層行ESMRL治療的直腸類癌患者內鏡下完整切除率高，術后標本直徑大，手術時間縮短，臨床指標改善，病理完整切除率較高，炎癥反應減輕，免疫抑制減輕，術后并發(fā)癥發(fā)生率低。

【關鍵詞】 直腸類癌 套扎切除術 黏膜剝離術 病理結果 并發(fā)癥 炎癥因子

Effect of Endoscopic Ligation Resection on Rectal Carcinoid and Its Effect on Immune Function/CUI Jiabin. //Medical Innovation of China， 2021， 18（35）： 00-005

[Abstract] Objective： To analyze the effect of endoscopic ligation resection （ESMRL） in the treatment of rectal carcinoid and its effect on immune function. Method： A total of 68 patients with rectal carcinoid diagnosed in Jiamusi Central Hospital from May 2020 to May 2021 were selected and divided into ESD group and ESMRL group according to different surgical methods. The ESD group underwent endoscopic mucosal dissection （ESD）， and the ESMRL group underwent endoscopic ligation resection （ESMRL）. The surgical indexes， pathological results， MTL， inflammatory factor levels and immune function before and after operation were compared between the two groups， and the incidence of complications was analyzed. Result： The complete resection rate under endoscopy in ESMRL group was higher than that in ESD group， the diameter of postoperative specimens was larger than that in ESD group， the operation time， first ambulation time and hospital stay were shorter than those in ESD group， and the amount of intraoperative bleeding was less than that in ESD group （P<0.05）. The proportion of submucosal lesion depth in ESMRL group was significantly higher than that in ESD group， and the complete resection rate was higher than that in ESD group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in the levels of MTL and inflammatory factors between the two groups before operation （P>0.05）; after operation， the levels of MTL in both groups decreased， and that in ESMRL group was higher than that in ESD group （P<0.05）; after operation， IL-6 and CRP increased in the two groups， and those of the ESMRL group was lower than those of the ESD group （P<0.05）. After operation， CD4+， CD8+ and CD3+ decreased in the two groups， and those of the ESMRL group were significantly higher than those of the ESD group （P<0.05）. The incidence of complications in ESMRL group was lower than that in ESD group， but the difference was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion： Patients with rectal carcinoid whose lesion depth is limited to the submucosa undergoing ESMRL have higher complete resection rate， larger postoperative specimens， shorter operation time， improve clinical indicators， the pathological complete resection rate is high， immunosuppressive relief， inflammatory response reduce， and lower incidence of postoperative complications.

[Key words] Rectal carcinoid Ligation resection Mucosal dissection Pathological results Complication Inflammatory factors

First-authors address： Jiamusi Central Hospital， Jiamusi 154002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.35.001

直腸類癌是一種臨床罕見的低度惡性腫瘤，主要發(fā)生于直腸黏膜內腺體嗜銀細胞[1]。直腸類癌體積微小，表現(xiàn)“良性”，簡單摘除可延誤病情，若處理不當，癌細胞會出現(xiàn)復發(fā)、擴散，患者最終死亡?？赡芤蚝苌俅罅糠置?-羥色胺，直腸類癌患者無“類癌綜合征”表現(xiàn)，如腹瀉、顏面潮紅等，半數(shù)以上的患者確診時無癥狀，而是在其他腸道病變檢查時被偶然發(fā)現(xiàn)[2]。調查結果顯示，受腸鏡廣泛普及的影響，直腸類癌發(fā)病率居胃腸道類癌首位[3]。類癌的大小、具體部位和術前活檢病理結果是直腸類癌手術方式選擇的重要依據(jù)，對于疑似惡性的病例，還應以腫瘤浸潤腸壁的深度作為參考。隨著內鏡治療技術的進步，直腸類癌的主要治療術式為內鏡下黏膜切除術（EMR）、內鏡下套扎切除術（ESMRL）和內鏡黏膜下剝離術（ESD）。因纖維化，EMR無法完全切除，再次內鏡治療時完整切除病變存在困難。ESD也僅對直徑不足1 cm，浸潤深度未達黏膜下層的直腸類癌有效。隨著內鏡下套扎治療研究的推進，ESMRL擴大了直腸類癌直徑治療范圍和適應證[4]，在套扎器吸引下，將腫瘤根部套扎后，利用圈套器圈套，快速切除病變組織。臨床實踐顯示，術后創(chuàng)傷使得免疫功能受到明顯抑制，進而導致應激反應的發(fā)生，二者均與癌癥的復發(fā)和術后轉歸相關。為分析ESMRL和ESD治療直腸類癌的效果及對患者免疫功能的影響，本研究選取68例患者進行對比分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年5月-2021年5月佳木斯市中心醫(yī)院確診的68例直腸類癌患者。納入標準：符合直腸類癌診斷標準，且病理確診[5];病變直徑<2.5 cm;肌層完整無累及;無淋巴及遠處轉移;超聲腸鏡評估病變深度未達黏膜下層;無“類癌綜合征”表現(xiàn)。排除標準：血小板功能障礙;臨床資料缺失;有內鏡治療禁忌證;有出血傾向，正在使用抗凝藥物治療者;合并嚴重心肺疾病，無法耐受內鏡治療者;生命體征不穩(wěn)定者。本研究經本院醫(yī)學倫理委員會批準，且患者對本研究知情并簽署意向書。

1.2 方法 術前準備：手術前患者均接受凝血功能、血常規(guī)等檢查，并行超聲內鏡檢查，進一步明確病變深度。確定患者無手術禁忌后，告知手術風險，并簽署知情同意書。因相關疾病需服用抗凝藥物患者，術前5～7 d停止藥物服用。術前一晚、次日凌晨服用瀉藥，清潔腸道至大便為清水樣。（1）ESD組行ESD：首先使用白光內鏡確定類癌病變范圍，放大結腸鏡明確微血管類型，對完整切除類癌的可能性進行評估，并初步制訂切除方案。用Dual刀在病變邊緣5 mm處標記。在標記點外側多點黏膜下注射透明質酸鈉，使病灶明顯抬起。用鉤刀切開標記點外側黏膜，逐漸暴露出黏膜下層。在病灶下方用鉤刀沿黏膜下層間隙，緊貼固有肌層實施黏膜下層剝離，剝離的同時進行黏膜下注射。剝離層位于黏膜下層，完整切除病變。術中小血管滲血給予切開刀電凝，大血管用熱活檢鉗止血。術后給予禁食、止血、補液及預防性抗感染等干預。（2）ESMRL組行ESMRL：行超聲內鏡檢查，確定病變起源層次、邊界、回聲強度等。將結扎器安裝在內鏡前端，到達類癌病變部位。將類癌抽吸至結扎器裝置中，時間持續(xù)15 s后釋放結扎器一環(huán)形成假蒂。撤回內鏡，取出內鏡中的結扎器，用一次性圈套器圈套套扎球基底部，提拉病變，通電進行高頻電切除術，最后通過抽吸式圈套器或吸引孔將類癌移除。術中創(chuàng)面止血及術后處理方式同ESD組。兩組切除的標本均給予病理學檢查，用10%甲醛固定標本，染色處理后，行病理切片檢查。

1.3 觀察指標 （1）手術指標：記錄兩組的手術時間、術中出血量、首次下床活動時間、住院時間;并統(tǒng)計術后基底有無類癌組織，邊緣2 mm以上無類癌組織殘留視為內鏡下完整切除，計算內鏡下完整切除率;將切下的病變組織用大頭針固定于平板上進行測量，記錄術后標本直徑。（2）病理結果：記錄黏膜層、黏膜下層、固有肌層病變深度例數(shù);統(tǒng)計切緣殘留和病理完整切除情況;病理分級（G1、G2）。（3）血清胃動素（MTL）和炎癥因子：采集患者術前和術后3 d清晨空腹靜脈血各5 mL，離心處理后取上清液，利用酶聯(lián)儀通過酶聯(lián)免疫吸附法測定MTL和白介素-6（IL-6），利用免疫比濁儀通過免疫比濁法測定C反應蛋白（CRP）水平。（4）免疫功能指標：采集患者術前和術后3 d清晨空腹靜脈血各5 mL，離心處理后取上清液，采用流式細胞儀測定CD4+、CD8+和CD3+。（5）并發(fā)癥：統(tǒng)計兩組并發(fā)癥，包括穿孔、出血（相比術前血紅蛋白下降20 g/L以上）、感染。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 21.0對本研究所得數(shù)據(jù)進行分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣式t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 ESD組中男21例，女13例;平均年齡（50.46±1.46）歲;腫瘤位置：低位3例，中位5例，高位26例;內鏡下形態(tài)：隆起29例，平坦5例。ESMRL組中男22例，女12例;平均年齡（50.60±1.32）歲;腫瘤位置：低位5例，中位4例，高位25例;內鏡下形態(tài)：隆起27例，平坦7例。兩組性別、年齡、腫瘤位置、內鏡下形態(tài)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術指標比較 ESMRL組內鏡下完整切除率高于ESD組，術后標本直徑大于ESD組，手術時間、首次下床活動時間、住院時間均短于ESD組，術中出血量少于ESD組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組病理結果比較 ESMRL組黏膜下層病變深度比例明顯高于ESD組，病理完整切除率高于ESD組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組手術前后MTL和炎癥因子水平比較 術前，兩組MTL和炎癥因子水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術后，兩組MTL水平均下降，ESMRL組高于ESD組;IL-6和CRP均升高，ESMRL組均低于ESD組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組手術前后免疫功能指標比較 術前，兩組免疫功能指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術后，兩組CD4+、CD8+和CD3+均下降，ESMRL組均明顯高于ESD組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

2.6 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 ESMRL組穿孔患者1例，并發(fā)癥發(fā)生率為2.94%;ESD組穿孔和感染患者各2例，出血患者1例，并發(fā)癥發(fā)生率為14.71%，雖高于ESMRL組，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

3 討論

類癌是胃腸道常見神經內分泌腫瘤，直腸是胃腸道類癌第三常見的發(fā)病部位。直腸類癌是一種發(fā)生于直腸黏膜上皮的惡性腫瘤疾病，具有病情進展緩慢，發(fā)病隱匿性強，獲診率低的特點。該病病因尚在研究中[6]，飲食習慣、遺傳、社會環(huán)境等是影響該疾病的可能因素。流行病學研究指出，30～40歲男性是直腸類癌的常見發(fā)病人群，腫瘤直徑多見于0.5～1 cm[7]。直腸類癌病變組織學表現(xiàn)類似惡性腫瘤，但生物學行為更傾向于良性病變。有研究認為，類癌的唯一有效治療方法是外科手術切除[8]。伴隨內鏡治療技術的提升，內鏡治療成為直腸類癌的研究熱點，內鏡下治療是轉移可能性較小的直腸類癌的一般選擇。

ESD是一種新型治療術式，可在內鏡協(xié)助下將腫瘤一次性切除，具有創(chuàng)傷小、可接受多個部位多次治療、獲得完整組織病理標本等特點。臨床應用實踐顯示，ESD術式應用切開刀逐層剝離，手術時間長，剝離過程中如黏膜下結構不清或加大術中出血及穿孔的風險，術中出血電凝止血又會加大電凝綜合征的發(fā)生，增加術后出血及穿孔的發(fā)生率，并非腫瘤等臨床治療的常規(guī)手段[9-10]。ESMRL是伴隨內鏡醫(yī)療技術的創(chuàng)新，逐漸興起的一種腫瘤治療手段[11-12]，在內鏡下直接將皮圈套扎在腫瘤上，達到切除腫瘤的目的，具有創(chuàng)傷小、恢復快的特點。ESMRL對于較大腫瘤采用套扎器充分吸入病變，套扎腫物根部，然后應用圈套器快速切除病變，可以使基底部及固有基層保持完整，減少出血及穿孔風險，不對創(chuàng)面造成二次破壞，術后應用鈦夾封閉創(chuàng)面即可，創(chuàng)面處理簡單，手術時間明顯縮短，愈合快，花費低。

本研究結果顯示，行ESMRL治療的患者內鏡下完整切除率高于ESD組，術后標本直徑大于ESD組，手術時間、首次下床活動時間、住院時間均短于ESD組，術中出血量少于ESD組，即患者的各項臨床指標得到改善。分析原因，ESD相對ESMRL技術要求更高，因此手術時間相對延長。相關研究報道顯示，切除相對較小的直腸類癌，ESMRL治療效果較好，是小直腸類癌治療的選擇[13]。ESMRL應用套扎器充分吸入病變，套扎腫物根部，然后應用圈套器快速切除病變，可以使基底部及固有基層保持完整，內鏡下完整切除率較高。

直腸類癌典型發(fā)生過程為經黏膜肌層進入下層，類似黏膜下腫瘤。典型直腸類癌體積小，無功能性，很少轉移[14-15]。雖然直腸類癌具有相對隱匿生長性，但存在轉移和惡性傾向[16-17]。其發(fā)生發(fā)展過程緩慢，且具有明確的局部和遠處轉移風險和死亡風險。本研究結果顯示，行ESMRL治療的直腸類癌患者黏膜下層病變深度比例高于ESD組，病理完整切除率高于ESD組。

同時術前腸道準備減少了腸道菌群數(shù)量，機械性準備損傷患者腸道黏膜屏障功能，導致腸道菌群失衡[18-19]。一系列的動作刺激炎癥因子的產生，引發(fā)全身炎癥反應。炎癥因子水平與類癌的發(fā)展關系密切，是評估術后恢復的重要指標[20]。MTL可反映胃腸功能恢復情況，促進胃蛋白酶分泌，加速胃排空。本研究結果顯示，ESMRL組患者術后IL-6和CRP均低于ESD組，MTL高于ESD組，提示行ESMRL治療對直腸類癌患者創(chuàng)傷小，引發(fā)的炎癥反應輕微，可有效控制病情進展，加速胃腸道功能恢復。外科手術易引發(fā)應激反應，免疫功能發(fā)生異常，進而影響機體抵抗力。本研究結果顯示，ESMRL組患者術后CD4+、CD8+和CD3+均下降，且下降幅度低于ESD組患者。在安全性方面，ESMRL組并發(fā)癥發(fā)生率低于ESD組，即相對更加安全。

綜上所述，病變深度限于黏膜下層行ESMRL治療的直腸類癌患者內鏡下完整切除率高，術后標本直徑大，手術時間縮短，臨床指標改善，病理完整切除率較高，炎癥反應降低，免疫抑制減輕，術后并發(fā)癥發(fā)生率低。

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（收稿日期：2021-08-27） （本文編輯：占匯娟）