負(fù)壓封閉引流聯(lián)合萬古霉素珠鏈植入治療慢性骨髓炎療效及對相關(guān)血清指標(biāo)的影響

李玉國，陳宇飛，王燕燕

(1.山東省蘭陵縣人民醫(yī)院骨科，山東 蘭陵 277700；2.中國人民解放軍空軍醫(yī)學(xué)特色中心骨科，北京 100142)

慢性骨髓炎病情復(fù)雜，且極易反復(fù)發(fā)作，纏綿不愈，若得到不到及時(shí)、有效的干預(yù)及治療，后期極易出現(xiàn)創(chuàng)面不愈合、組織損傷，有一定致殘風(fēng)險(xiǎn)[1]。目前臨床常采用清創(chuàng)聯(lián)合抗生素方式進(jìn)行治療，但患者局部血供較差，抗生素滲透力不佳，難以達(dá)到較好的治療效果?？股刂殒溨踩肼?lián)合負(fù)壓封閉引流是近年來開展的治療骨髓炎的新方法，負(fù)壓封閉引流是使用含有引流管的特殊敷料覆蓋、封閉創(chuàng)面，使其成為密閉空間，再通過負(fù)壓源進(jìn)行引流的方式，可從多方面進(jìn)行高效引流，促進(jìn)創(chuàng)面的愈合[2，3]?？股刂殒溨踩胧菍⒖股鼗旌瞎撬嗵畛涔撬枨坏姆椒?，該方法可保證局部具有較高的抗生素濃度，藥效持續(xù)時(shí)間長，最大化殺滅病灶的病原菌[4]。目前負(fù)壓封閉引流聯(lián)合抗生素珠鏈植入有部分研究報(bào)道，但該方法對慢性骨髓炎患者全身炎癥反應(yīng)及成骨因子等的影響仍較少報(bào)道。本研究將負(fù)壓封閉引流聯(lián)合萬古霉素珠鏈植入用于慢性骨髓炎治療中，分析其療效、術(shù)后復(fù)發(fā)及血清學(xué)指標(biāo)的影響，并與引流聯(lián)合抗生素灌洗這一常規(guī)療法進(jìn)行比較，旨在為慢性骨髓炎的治療提供臨床參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年9月至2019年8月蘭陵縣人民醫(yī)院收治的82例慢性骨髓炎患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《實(shí)用骨科學(xué)》中慢性骨髓炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②自愿加入本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腦血管疾病者；②存在惡性腫瘤患者；③合并急慢性感染患者；④合并自身免疫性疾病及造血功能異常者；⑤骨質(zhì)嚴(yán)重破壞需行截肢術(shù)者。采用隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組及對照組各41例。觀察組男28例，女13例，年齡18～59歲[(42.15±5.26)歲]；發(fā)病部位：脛骨25例，股骨10例，橈骨4例，肱骨2例；病原菌種類：金黃色葡萄球菌27例，表皮葡萄球菌5例，綠膿桿菌7例，其他2例。對照組男25例，女16例，年齡20～66歲[(43.15±6.01)歲]；發(fā)病部位：脛骨26例，股骨8例，橈骨4例，肱骨3例；病原菌種類：金黃色葡萄球菌28例，表皮葡萄球菌5例，綠膿桿菌6例，其他2例。兩組性別、年齡、發(fā)病部位、病原菌種類等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法觀察組采用封閉負(fù)壓引流聯(lián)合萬古霉素進(jìn)行治療：①治療前準(zhǔn)備：術(shù)前完善臨床指標(biāo)的檢查，包括三大常規(guī)、心電圖、肝腎功能及病灶影像學(xué)檢查，明確患者身體基本情況；術(shù)前完善竇道內(nèi)分泌物的病原菌鑒定及藥敏分析；常規(guī)使用全身性抗生素7 d以預(yù)防感染。②病灶處清創(chuàng)：常規(guī)全身麻醉或局部麻醉，從病灶皮膚相對完好的部位作切口，完成竇道切除及清理，充分暴露病灶部位，切除肉芽組織及瘢痕組織；對于存在內(nèi)固定物者，將死骨、硬化骨徹底清除直至暴露新鮮骨質(zhì)且可見軟組織下活動(dòng)性出血為止；病灶清除后沖洗創(chuàng)面。③引流方法：將萬古霉素2 g及骨水泥40 g混合制成骨水泥珠鏈，放置于骨/軟組織缺損處，根據(jù)患者創(chuàng)面情況裁取合適大小的負(fù)壓封閉引流敷料，保證敷料等完全覆蓋于創(chuàng)面上，用配套生物透性黏性薄膜封閉創(chuàng)面，接入負(fù)壓吸引源，設(shè)置負(fù)壓-60 kPa，7 d更換或去除敷料，術(shù)后8～12周取出抗生素珠鏈。

對照組采用常規(guī)引流及抗生素灌洗治療：治療前準(zhǔn)備、清創(chuàng)方式與觀察組一致；病灶切除后安放沖洗管及引流管，分別于導(dǎo)管的一端設(shè)置3～5個(gè)小孔，沖洗管置于髓腔近端高位，引流管置于髓腔遠(yuǎn)端低位，將兩種管路未開孔端從創(chuàng)區(qū)旁皮膚引出，并縫合固定。將8萬單位慶大霉素與1000 ml生理鹽水混合，加入營養(yǎng)袋進(jìn)行病灶的灌洗，灌洗速度為60～200滴/秒，每隔20 min完全打開滴注開關(guān)，每隔30 min對引流管內(nèi)的凝血塊沖洗干凈，2周后拔除沖洗管及引流管。

1.3 觀察指標(biāo)①統(tǒng)計(jì)兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間、骨吸收時(shí)間、骨缺損愈合時(shí)間；②采用視覺模擬評分(VAS)[6]評價(jià)患者疼痛情況；③隨訪記錄治療后1、3、6、12個(gè)月時(shí)慢性骨髓炎復(fù)發(fā)情況，計(jì)算復(fù)發(fā)率；④血清學(xué)指標(biāo)：于治療前及治療后3個(gè)月時(shí)采集患者外周靜脈血，測定血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)等炎癥因子水平及血清轉(zhuǎn)化生長因子(TGF-β1)、Smad 3水平；其中CRP采用免疫比濁法測定，IL-6采用酶聯(lián)免疫吸附法測定；TNF-α、TGF-β1、Smad 3送至北京方程生物科技有限公司測定，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)；計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)或重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較觀察組骨吸收時(shí)間、骨缺損愈合時(shí)間低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 (月)

2.2 兩組VAS評分比較觀察組治療后1、3個(gè)月VAS評分低于對照組(P<0.05)，治療后6個(gè)月兩組VAS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組VAS評分比較 (分)

2.3 兩組治療前后血清炎癥因子變化情況兩組治療前炎癥因子水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后3個(gè)月觀察組CRP、TNF-α、IL-6水平低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后血清學(xué)指標(biāo)變化情況分析

2.4 兩組治療前后成骨因子變化情況兩組治療前TGF-β1、Smad 3水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后3個(gè)月觀察組各指標(biāo)水平高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后成骨因子變化情況分析

2.5 兩組治療后復(fù)發(fā)情況比較兩組治療后3、6個(gè)月時(shí)復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后12個(gè)月觀察組復(fù)發(fā)率低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組治療后復(fù)發(fā)情況比較 [n(%)]

3 討論

慢性骨髓炎治療方法相當(dāng)關(guān)鍵，治療延誤或不當(dāng)會(huì)給患者帶來極大痛苦，嚴(yán)重者甚至有截肢風(fēng)險(xiǎn)。慢性骨髓炎急性期可伴有大量死骨及死腔的形成，骨質(zhì)硬化及瘢痕形成，局部血運(yùn)差，且極易誘發(fā)骨缺損、慢性竇道及病理性骨折[7]。對于慢性骨髓炎患者的治療，徹底的清創(chuàng)及預(yù)防感染是治療的關(guān)鍵，常規(guī)置管及抗生素灌洗治療時(shí)易發(fā)生導(dǎo)管堵塞，需重復(fù)置管，增加感染風(fēng)險(xiǎn)；另外抗生素灌洗流速較慢，無法將病菌徹底清除，增加置管周期也增加交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)，達(dá)不到理想的治療效果[8]。負(fù)壓封閉引流聯(lián)合抗生素珠鏈植入一方面可保證創(chuàng)面與外界的隔絕，較好的發(fā)揮屏障作用，且全方位的引流可消除病灶積液及死腔，減少細(xì)菌滋生；另一方面抗生素珠鏈的植入可為局部提供較高的抗生素濃度，同時(shí)也可避免因周圍軟組織不足而需大范圍肌瓣或皮瓣移植[9，10]。本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)置管與抗生素灌洗治療比較，采用負(fù)壓封閉引流及萬古霉素珠鏈植入的患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較短，且術(shù)后1、3個(gè)月時(shí)疼痛評分較低，且術(shù)后12個(gè)月時(shí)復(fù)發(fā)率較低，提示負(fù)壓封閉引流聯(lián)合萬古霉素珠鏈植入可縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，降低術(shù)后疼痛，有較好的臨床效果。

目前負(fù)壓引流聯(lián)合抗生素珠鏈植入對慢性骨髓炎的治療機(jī)制研究較少，現(xiàn)有研究表明，機(jī)體炎癥因子及成骨因子在慢性骨髓炎發(fā)生、發(fā)展及骨創(chuàng)傷愈合過程中發(fā)揮重要作用[11，12]。本研究以CRP、TNF-α等細(xì)胞因子及TGF-β1、Smad 3等成骨相關(guān)因子作為研究指標(biāo)，分析不同治療方式對慢性骨髓炎的作用。CRP、TNF-α、IL-6是臨床應(yīng)用廣泛的促炎細(xì)胞因子，可在一定程度上反映機(jī)體炎癥程度。對于慢性骨髓炎患者來說，細(xì)菌感染、創(chuàng)傷均可引起機(jī)體CRP、TNF-α等炎癥因子的增多，而大量炎癥因子的堆積可對機(jī)體產(chǎn)生損傷，不利于新骨誘導(dǎo)及形成，于建華等[13]研究證實(shí)，CRP、TNF-α、IL-6水平變化與急性骨髓炎患兒預(yù)后相關(guān)，預(yù)后良好組各炎癥因子水平低于預(yù)后不良組。TGF-β1是骨基質(zhì)中含量最多的細(xì)胞因子，由成骨細(xì)胞合成、分泌，是參與骨細(xì)胞增殖、分化、骨基質(zhì)合成的重要效應(yīng)分子[14，15]；Smad 3是TGF-β1/Smads信號通路特異性調(diào)控因子，可通過細(xì)胞膜轉(zhuǎn)導(dǎo)進(jìn)入細(xì)胞核，與其他轉(zhuǎn)錄及活化因子作用誘導(dǎo)對TGF-β1信號的轉(zhuǎn)錄應(yīng)答，Smad 3不僅是促進(jìn)骨形成的成分，也可介導(dǎo)TGF-β1調(diào)控骨形成、重塑及維持。研究表明，TGF-β1/Smads信號通路與骨髓機(jī)制細(xì)胞體外增殖能力相關(guān)，其對成骨細(xì)胞的調(diào)節(jié)效應(yīng)可能是骨質(zhì)疏松的重要機(jī)制[16]。本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)置管與抗生素灌洗治療組別比較，采用負(fù)壓封閉引流及萬古霉素珠鏈植入的患者術(shù)后血清TGF-β1、Smad 3均顯著高于對照組，CRP、TNF-α、IL-6等細(xì)胞因子均低于對照組，提示該組患者術(shù)后炎癥浸潤程度較輕，術(shù)后成骨效應(yīng)較好，可能為術(shù)后恢復(fù)較快的機(jī)制之一。

綜上，負(fù)壓封閉引流聯(lián)合萬古霉素珠鏈植入可縮短慢性骨髓炎患者恢復(fù)時(shí)間，提高治療效果，其機(jī)制可能與降低機(jī)體炎癥反應(yīng)，促進(jìn)成骨效應(yīng)等作用相關(guān)。但本研究樣本量較少，且未對更遠(yuǎn)期(1年以后)復(fù)發(fā)率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，其遠(yuǎn)期療效及安全性仍有待進(jìn)一步研究證實(shí)。