CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)在肺部占位性病變中的應(yīng)用研究

趙玉達(dá) 張楠 楊連君 馬洪明 羅凌飛 司曉輝 王洪武

1應(yīng)急總醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，北京100028；2應(yīng)急總醫(yī)院病理科，北京100028

隨著低劑量螺旋CT 的臨床廣泛使用，肺部占位性病變的發(fā)現(xiàn)率越來越高，盡早明確肺部占位性病變的性質(zhì)，對進(jìn)一步的診療具有顯著的臨床價(jià)值[1]。目前，臨床上對肺部占位性病變的診斷主要采用經(jīng)皮肺穿刺活檢、支氣管鏡檢查以及外科手術(shù)等。相對來說，經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)尤其CT 引導(dǎo)下的操作從臨床診斷、費(fèi)用等方面具有自身優(yōu)勢[2-3]。本文回顧性分析CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢的診斷準(zhǔn)確率及并發(fā)癥發(fā)生情況，證實(shí)其在臨床診斷中的重要價(jià)值。

1 對象與方法

1.1 一般資料 選取應(yīng)急總醫(yī)院2016 年1 月至2019年4月收住入院的134 例肺部占位患者。其中男88例，女46例；年齡 (63.1±11.9)歲，年齡范圍為25～88歲；病灶長徑(3.35±2.00)c m，病灶長徑范圍為0.80～9.90 c m。根據(jù)病灶在CT影像上的位置，確定肺段及段以上支氣管的病灶為中央型，余為外周型，可見中央型占位51例，周圍型占位83例。入組患者穿刺前均完善增強(qiáng)CT、心電圖、凝血等相關(guān)檢查。本研究納入患者均報(bào)應(yīng)急總醫(yī)院倫理委員會審批通過 (K18-13)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 入組病例穿刺前均常規(guī)行胸部平掃及增強(qiáng)CT 檢查，初步確定穿刺路徑，了解肺部血管走行。穿刺均采用西門子64排螺旋CT 掃描，穿刺針采用18 G/15 c m 同軸套管穿刺針。操作步驟：(1)術(shù)前患者禁食水6 h，術(shù)前10 min給予口服阿桔片及止血酶2 U 肌注；(2)CT 掃描床上協(xié)助患者擺好體位，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，根據(jù)病灶位置及患者情況采取仰臥位、俯臥位或者斜臥位，訓(xùn)練呼吸，囑患者掃描及穿刺時(shí)適度屏氣且幅度一致，根據(jù)既往胸部CT 結(jié)果貼自制光柵定位； (3)以5 mm層厚對活檢部位進(jìn)行掃描，確定最佳進(jìn)針路徑，根據(jù)需要調(diào)整光柵并進(jìn)行病灶定位，做好標(biāo)記；(4)測試同軸套管穿刺針，根據(jù)病灶位置及大小選擇合適檔位，對穿刺部位進(jìn)行鋪巾消毒，2%利多卡因局部麻醉，持套管針根據(jù)設(shè)定角度及深度進(jìn)針；(5)再次掃描確定套管針位置準(zhǔn)確，經(jīng)套管插入穿刺針，貼合后扣動(dòng)扳機(jī)，切割活檢組織，拔針后迅速封閉套管針，根據(jù)活檢組織數(shù)量考慮行1～4針穿刺，組織及時(shí)經(jīng)固定液固定送檢病理；(6)再次行全肺CT 掃描，明確是否有氣胸、肺內(nèi)出血等并發(fā)癥出現(xiàn)，根據(jù)并發(fā)癥嚴(yán)重程度予吸氧、止血、抽氣及置管引流等；(7)患者返回病房后絕對臥床6 h以上，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測生命體征變化，及時(shí)對癥處理，次日復(fù)查胸片，警惕遲發(fā)性氣胸可能。

1.3 結(jié)果判讀 病理結(jié)果由兩名副主任醫(yī)師以上級別的病理科醫(yī)師進(jìn)行確認(rèn)。活檢結(jié)果評估標(biāo)準(zhǔn)為真陽性：穿刺結(jié)果為惡性病變，通過手術(shù)標(biāo)本或者氣管鏡下活檢證實(shí)為惡性病變；經(jīng)抗腫瘤治療后病灶出現(xiàn)縮小、增大或者發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；其他部位腫瘤活檢組織學(xué)與肺部活檢結(jié)果一致。假陽性：活檢結(jié)果為惡性病變，手術(shù)標(biāo)本為良性病變。真陰性：活檢結(jié)果為良性病變，手術(shù)標(biāo)本證實(shí)為良性病變；未治療或者經(jīng)抗生素等非抗腫瘤治療后病灶縮小或者消失。假陰性：活檢結(jié)果為良性病變，經(jīng)其他手段(手術(shù)、氣管鏡及隨訪等)證實(shí)為惡性病變。診斷不明確：后續(xù)隨訪過程中患者未進(jìn)一步診療且病灶未出現(xiàn)明顯變化者。真陽性、真陰性結(jié)果為診斷明確，假陽性、假陰性及診斷不明確為診斷失敗。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 本次研究結(jié)果采用SPSS 20.0版本進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以x-±s 表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理檢查結(jié)果 所有入組患者均順利完成穿刺并行病理學(xué)檢查。在134例患者中，共有121例患者通過經(jīng)皮肺穿刺活檢診斷明確(真陽性+真陰性)，診斷準(zhǔn)確率為90.30%，其中惡性病變95例(占診斷明確的78.51%)，良性病變26例(占診斷明確的21.49%)。診斷失敗的患者經(jīng)過隨訪，后續(xù)再行氣管鏡等檢查，明確病理類型為鱗癌7例，腺癌3例，轉(zhuǎn)移癌1例；2例目前仍未能明確診斷。見表1。

2.2 并發(fā)癥 入組病例并發(fā)癥總發(fā)生率為32.09%，20例(14.9%)發(fā)生肺出血 (表現(xiàn)為肺內(nèi)局部出血及少量咯血)的；27例 (20.15%)發(fā)生氣胸，其中7例(25.9%)行置管引流。所有并發(fā)癥均在對癥處理后緩解，未見如大咯血、空氣栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。

表1 134例行CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)肺部占位患者的病理學(xué)檢查結(jié)果

2.3 不同變量與確診率相關(guān)性分析 本次臨床研究中將穿刺病灶長徑分為＜1.5 c m、1.5～5.0 c m及＞5.0 c m 共3 組，確診率分別為69.2%、93.9%及87.0%，3組確診率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.348，P =0.042)。同時(shí)3組確診率兩兩比較，＜1.5 c m 組與1.5～5.0 c m 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=6.018，P =0.014)，＜1.5 c m組和＞5.0 c m 組、1.5～5.0 c m 組和＞5.0 c m 組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.607、1.132，P =0.205、0.287)。性別、年齡、病灶位置、穿刺體位和針道深度與確診率無關(guān) (P 值均＞0.05)。見表2。

2.4 并發(fā)癥相關(guān)因素分析 本研究分析活檢術(shù)后氣胸和肺出血與性別、年齡、病灶位置、病灶長徑、穿刺體位以及針道深度的相關(guān)性。結(jié)果顯示，氣胸與針道深度有關(guān) (χ2=8.502，P =0.014)，兩兩比較，針道深度＜2.0 c m 組與＞4.0 c m 組、2.0～4.0 c m 組與＞4.0 c m 組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.061、3.923，P =0.005、0.048)；＜2.0 c m 和2.0～4.0 c m 組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.560，P =0.454)。氣胸和病灶長徑有關(guān)(χ2=6.051，P =0.040)，兩兩比較，病灶長徑＜1.5 c m 組與＞5.0 c m 組見差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.798，P =0.016)，1.5～5.0 c m 組和＞5.0 c m組、＜1.5 c m 和＞5.0 c m 組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.000、3.425，P =0.996、0.064)。肺出血與以上各因素均無關(guān)(P 值均＞0.05)。見表3。

表2 134例行CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)肺部占位患者不同變量與診斷確診率相關(guān)性

3 討論

肺部占位性病變，如腫瘤、結(jié)核、結(jié)節(jié)病、肺隔離癥等，臨床需要盡快明確診斷，尤其影像學(xué)結(jié)果考慮惡性病變時(shí)，病理結(jié)果是診斷的核心標(biāo)準(zhǔn)。目前臨床上獲取病理的常規(guī)手段包括手術(shù)、經(jīng)皮肺穿刺、支氣管鏡檢查、胸腔積液及痰脫落細(xì)胞學(xué)等。CT 引導(dǎo)下應(yīng)用同軸針進(jìn)行經(jīng)皮肺穿刺活檢可在實(shí)時(shí)監(jiān)控下取得有效病理組織，且存在確診率高、操作方便、并發(fā)癥少、應(yīng)用范圍廣等優(yōu)點(diǎn)，尤其對于周圍型病變，臨床應(yīng)用廣泛。

文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)的確診率為65%～96%[2-4]，本研究的CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)確診率為90.30%，總體確診率在此范圍內(nèi)。分析患者性別、年齡、病灶位置、穿刺體位、針道深度等，均未見與穿刺活檢的確診率存在相關(guān)性 (P值均＞0.05)。按病灶的長徑將病例分為＜1.5 c m、1.5～5.0 c m 及＞5.0 c m 共3組，發(fā)現(xiàn)確診率和病灶長徑存在統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性 (P =0.042)，考慮病灶長徑為活檢確診率的影響因素。將3組病例進(jìn)行兩兩比較發(fā)現(xiàn)，病灶長徑1.5～5.0 c m組確診率明顯高于＜1.5 c m 組 (93.9%比69.2%，P =0.014)，這與Priola等[5]的研究結(jié)果一致。小病灶確診率相對較低，考慮存在以下影響因素：(1)小病灶多為周圍型病變，周圍型病變受患者呼吸狀態(tài)的影響更大，加大了穿刺進(jìn)針準(zhǔn)確性的難度； (2)小病灶多選用同軸穿刺針的較短檔位，相對大病灶來說，取材更少；(3)小病灶在取材過程中，容易造成周圍正常肺組織的滲出，從而遮蓋穿刺病灶，造成多針取材的困難。＜1.5 c m組和＞5.0 c m 組相比較，確診率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮可能與樣本量不足相關(guān)。另外我們看到，在未確診的10例病例中，經(jīng)后續(xù)隨訪確診鱗癌7例，腺癌2例，轉(zhuǎn)移癌1例，2例截至目前仍未能明確診斷。推測因?yàn)轺[癌存在易壞死、空洞形成等因素，造成診斷相對困難，研究顯示，對于病灶長徑在3～5 c m 的患者，如病灶存在壞死或者感染時(shí)診斷難度加大，因此對于空洞形成的患者，需要在空洞外邊緣獲取標(biāo)本，對于CT 下可見壞死的區(qū)域，繞開中央壞死組織，提升確診率，必要時(shí)需考慮多次穿刺明確[6]。對于中央型，尤其肺門區(qū)病變，可考慮借助支氣管鏡檢查，從而增加確診率[7]。

表3 134例行CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)肺部占位患者并發(fā)癥的相關(guān)因素分析

CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)相對安全性較高，但仍存在出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。常見的并發(fā)癥包括氣胸、肺出血(肺內(nèi)局部出血和小量咯血)，多經(jīng)保守治療可緩解，罕見如大咯血、空氣栓塞、胸壁血腫、血胸、大咯血、種植性轉(zhuǎn)移等嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究總體的并發(fā)癥發(fā)生率為32.09%。氣胸為肺穿刺活檢術(shù)的最常見并發(fā)癥，發(fā)生率為9%～54%，平均發(fā)生率約20%，其中約5%～18%的患者需要置管引流[8]。本研究中氣胸發(fā)生率為20.15%，需置管引流占25.9%，比文獻(xiàn)報(bào)道稍高。CT 引導(dǎo)下肺穿刺活檢導(dǎo)致氣胸的影響因素有病灶大小、穿刺進(jìn)針深度、進(jìn)針次數(shù)、病灶距胸膜距離，以及包括肺間質(zhì)性疾病、肺大皰、肺氣腫、患者配合情況等[9]。本次研究分析了氣胸與性別、年齡、病灶位置、病灶長徑、穿刺體位、針道深度的相關(guān)性，結(jié)果顯示，氣胸與針道深度和病灶長徑存在相關(guān)性，且進(jìn)針深度越長、病灶長徑越小，發(fā)生氣胸的概率越高。分析原因，針道深度越長，穿刺肺組織的距離越長；病灶長徑越小，穿刺精準(zhǔn)度下降，增加了穿刺次數(shù)，均可能造成氣胸的發(fā)生。肺出血為經(jīng)皮肺穿刺活檢的另一常見并發(fā)癥，文獻(xiàn)示發(fā)生率為15%～21.3%[10]。本研究肺出血的發(fā)生率為14.9%，分析肺出血與性別、年齡、病灶位置、病灶長徑、穿刺體位、針道深度的相關(guān)性，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但針道深度越長，肺出血的概率越大。肺出血的發(fā)生多為肺組織毛細(xì)血管在穿刺過程中造成損傷，表現(xiàn)為病灶周圍的局部滲出，亦可通過氣道咯出，多為痰中帶血或少量咯血，經(jīng)對癥處理后可緩解，罕見大動(dòng)脈損傷造成的如血胸、大咯血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

結(jié)合以上影響并發(fā)癥出現(xiàn)的因素，在CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)過程中，首先評估患者肺部基礎(chǔ)疾病如肺氣腫、肺大皰等可能的影響因素，告知穿刺過程中注意事項(xiàng)，進(jìn)行屏氣訓(xùn)練；術(shù)前完善胸部平掃及增強(qiáng)CT 檢查，選擇最佳穿刺路徑及層面，同時(shí)除外血管瘤、肺隔離癥等可能，規(guī)避病灶周圍明確血管及肺大皰；穿刺前調(diào)整體位，盡量減少針道深度；穿刺過程中，監(jiān)測患者情況，如出現(xiàn)劇烈咳嗽和咯血，停止穿刺，及時(shí)予對癥處理，避免嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。穿刺活檢結(jié)束后復(fù)查胸部CT，根據(jù)氣胸量的多少可采取觀察、立即抽氣及置管引流等手段，盡早實(shí)現(xiàn)肺復(fù)張。需要警惕遲發(fā)性氣胸的發(fā)生，患者活檢術(shù)中后安返病房，需及時(shí)關(guān)注患者是否新發(fā)胸痛、呼吸困難、指氧監(jiān)測下降等臨床表現(xiàn)，需考慮及時(shí)復(fù)查胸部X 線或者CT 明確。我們常規(guī)在穿刺前給予凝血酶2 U 肌注，國內(nèi)有報(bào)道在穿刺后從同軸套管針?biāo)腿? mm×1 mm明確海綿顆粒3～5顆，考慮可能與肺內(nèi)出血率較低有關(guān)[11]。有報(bào)道稱操作者技術(shù)及熟練程度亦可對并發(fā)癥有影響，提高操作能力，熟悉解剖結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)處理危重癥患者的能力也非常必要[12]。

本研究亦存在相應(yīng)的局限性。首先，本研究納入的134例患者中，穿刺前即存在考慮肺炎和結(jié)核等非腫瘤性的病變，增加了分析穿刺確診率的難度，以后的研究中應(yīng)該擴(kuò)大樣本量對腫瘤性和非腫瘤性病變進(jìn)行分層研究。其次，研究中未能統(tǒng)計(jì)穿刺次數(shù)、肺功能等可能存在的影響因素，以后臨床活檢過程中要完善相關(guān)數(shù)據(jù)，進(jìn)一步分析相關(guān)因素與穿刺準(zhǔn)確率、并發(fā)癥發(fā)生率的的關(guān)系。

綜上，肺部占位性病變臨床上檢出率越來越高，中央型病變侵及支氣管鏡能到達(dá)的管腔，可優(yōu)先行氣管鏡檢查，周圍型病變及中央型腔外病變采用CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)相對來說診斷準(zhǔn)確率高，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低，安全性高，具有較高的臨床價(jià)值。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突