脊髓損傷簡要版ICF 核心組合“活動與參與”類目評定細(xì)則的構(gòu)建

劉鶯歌，施 娟，吳 燕*，吳愛榮，郭呈瑤

1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，上海200032；2.上海市養(yǎng)志康復(fù)醫(yī)院

脊髓損傷（spinal cord injury,SCI）是一種高發(fā)病率[1]、高致死性、高致殘性疾病[2]，相應(yīng)節(jié)段損傷導(dǎo)致的各種運動、感覺和括約肌功能障礙會嚴(yán)重影響病人的日?；顒雍蜕鐣⑴c能力[3]。脊髓損傷簡要版《國際功能、殘疾和健康分類（ICF）》（SCI-ICF）核心組合為脊髓損傷病人身心健康狀況的評估提供了一個整體框架，包括身體功能、身體結(jié)構(gòu)、活動與參與以及環(huán)境和個人因素4 個方面[4]。其中，活動與參與方面各類目反映的是病人在已有身體結(jié)構(gòu)和功能損傷的情況下開展日常活動、參與社會交往的能力與表現(xiàn)。日常活動是病人實現(xiàn)生活自理的重要內(nèi)容，而社會參與則是幫助病人走向社會、回歸社會的重要方面。同時，活動與參與和病人的生活質(zhì)量息息相關(guān)，且可以通過護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練來改善，因此，對病人這兩方面能力與表現(xiàn)的評估顯得非常重要。使用限定值是ICF 編碼的一個重要特點[5-6]，世界衛(wèi)生組織（WHO）僅對ICF 限定值劃分的程度及標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了模糊定義，并未編寫ICF 類目限定值的評定細(xì)則，阻礙了限定值的有效使用[7]，對限定值進(jìn)一步準(zhǔn)確描述，才可以提高數(shù)據(jù)的可信度和可靠性[8-9]。目前，尚未檢索到標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一的簡要版SCI-ICF 核心組合“活動與參與”各類目評定細(xì)則，2014年ICF 中國臨床應(yīng)用專家共識會議中Stucki等[10]建議使用兩步轉(zhuǎn)化法對類目進(jìn)行評分，為實現(xiàn)限定值評分標(biāo)準(zhǔn)化提供了方向。本研究基于兩步轉(zhuǎn)化法研制簡要版SCI-ICF 核心組合“活動與參與”各類目限定值評定細(xì)則，方便ICF 在臨床中的實施，為ICF 的臨床推廣應(yīng)用提供參考。

1 方法

1.1 形成簡要版SCI-ICF 核心組合“活動與參與”各類目限定值評定細(xì)則初版

1.1.1 文獻(xiàn)檢索和書籍查閱 以“SCI，日?；顒?移動/改變身體姿勢/上肢功能/出行/吃/如廁/就業(yè)/應(yīng)激，評定”和“spinal cord injury/SCI，daily activities/move/modality/posture change/function of upper extremity/travel/eat/toilet and clean/work/stress，assessment”等關(guān)鍵詞檢索PubMed、CINAHL、Web of Science、中國知網(wǎng)（CNKI）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、萬方等數(shù)據(jù)庫，并查閱《康復(fù)醫(yī)學(xué)》[11]、《康復(fù)功能評定學(xué)》[12]、《康復(fù)評定常用量表》[13]等相關(guān)書籍，篩選與簡要版SCI-ICF 核心組合“活動與參與”各類目相關(guān)的評定量表、評定指標(biāo)、評定方法和評分標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.2 形成初版評定細(xì)則 在綜合文獻(xiàn)檢索和書籍查閱結(jié)果的基礎(chǔ)上，初步篩選出可用于“活動與參與”各類目評定的相關(guān)量表，然后結(jié)合各類目在ICF 中的定義有選擇地使用量表。對于與類目高度契合的量表，在適當(dāng)調(diào)整后可以直接用于脊髓損傷病人該類目的評定，對于部分契合的量表，則選擇性借鑒，作為形成SCI-ICF“活動與參與”各類目新評價指標(biāo)、評定方法和評分標(biāo)準(zhǔn)的參考。討論后初步形成包含評定指標(biāo)、評定方法、評分標(biāo)準(zhǔn)3 個方面的評定細(xì)則。

1.2 應(yīng)用德爾菲法對初版評定細(xì)則進(jìn)一步增刪或修改 成立課題討論小組，編制專家函詢表，展開函詢并根據(jù)專家意見進(jìn)行修訂。課題討論小組由2 名副主任護(hù)師、1 名副主任醫(yī)師、1 名物理治療師、1 名作業(yè)治療師、2 名碩士研究生組成，均具有脊髓損傷治療與康復(fù)工作經(jīng)驗或系統(tǒng)學(xué)習(xí)過脊髓損傷相關(guān)知識。討論小組主要負(fù)責(zé)評定細(xì)則形成、函詢表發(fā)放、函詢結(jié)果分析和評定細(xì)則修改，成員間意見不一致時，請非小組成員且具有脊髓損傷工作經(jīng)驗的專家進(jìn)行評判，結(jié)合專家意見進(jìn)行討論直至達(dá)成一致。函詢問卷通過電子郵件發(fā)放，專家依照Likert 5 級度量法對每個類目的評定指標(biāo)、評定方法和評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行切適性評分，如有新增指標(biāo)則填寫在新增欄，并在修改意見欄提出意見和建議。

1.3 通過在小范圍脊髓損傷病人中應(yīng)用對評定細(xì)則進(jìn)行調(diào)整 將函詢得到的評定細(xì)則編制成調(diào)查表在15 例脊髓損傷病人中進(jìn)行活動與參與能力評定試調(diào)查，根據(jù)評定過程中出現(xiàn)的問題對評定細(xì)則中的語言表述、評定方法、評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Excel 2009 和SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入和分析。采用描述性統(tǒng)計和非參數(shù)檢驗等方法計算均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、積極系數(shù)、權(quán)威系數(shù)、變異系數(shù)、Kendall 協(xié)調(diào)系數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 初版評定細(xì)則 文獻(xiàn)檢索和書籍查閱未發(fā)現(xiàn)內(nèi)容涵蓋簡要版SCI-ICF 核心組合“活動與參與”各類目并可以直接使用的評定方法或量表。因此，篩選出日常生活活動能力（MBI）[11-12,14]、功能獨立性評定量表（FIM）[11-12,15-16]、脊髓獨立性評定量表Ⅲ（SCIM-Ⅲ）[17]、Katz 日常生活活動能力量表[11,13]、工具性日常生活活動量表[12-13,18]、功能活動問卷評定（FAQ）量表[11]、腦卒中病人姿勢控制量表[13]、Berg 平衡量表（BBS）[13]、Carroll雙上肢功能測試量表（UEFT）[12,19]、Sollerman 手ADL能力測試量表[12,20]、Wolf運動功能測試量表(WMFT)[21]、運動評定量表[13]、功能評估調(diào)查表[12]等相關(guān)量表，作為制定簡要版SCI-ICF 核心組合“活動與參與”各類目評定細(xì)則的參考，形成了包含12 個類目、59 個指標(biāo)的初版評定細(xì)則。

2.2 德爾菲法結(jié)果

2.2.1 函詢專家一般情況 研究甄選在脊髓損傷康復(fù)領(lǐng)域有豐富的實踐經(jīng)驗或管理經(jīng)驗的專家17 名，函詢專家年齡36～56 歲，工齡10～35 年，均為本科及以上學(xué)歷、中級及以上職稱。其中，脊髓損傷康復(fù)科醫(yī)生3 名、護(hù)理管理者4 名、臨床護(hù)理工作者2 名、物理治療師5 名、作業(yè)治療師3 名。

2.2.2 專家積極性與權(quán)威程度 第1 輪函詢發(fā)放問卷20 份，回收有效問卷17 份，有效回收率為85%。第2輪函詢發(fā)放問卷17 份，回收有效問卷16 份，有效回收率為94%，均大于70%，表明專家積極性高。根據(jù)判斷依據(jù)系數(shù)（Ca）、熟悉程度系數(shù)（Cs）判定專家權(quán)威系數(shù)（Cr），結(jié)果顯示，Cr≥0.70，表明專家權(quán)威性高。見表1。

表1 專家權(quán)威程度咨詢結(jié)果

2.2.3 專家意見協(xié)調(diào)程度 協(xié)調(diào)程度主要通過變異系數(shù)（CV）和Kendall 協(xié)調(diào)系數(shù)兩項指標(biāo)反映，結(jié)果顯示專家意見趨于一致，專家間的協(xié)調(diào)程度較好。見表2。

表2 專家意見協(xié)調(diào)程度

2.3 評定細(xì)則的修訂 根據(jù)函詢結(jié)果，在初版評定細(xì)則基礎(chǔ)上進(jìn)行修訂。評定指標(biāo)修訂以契合簡要版SCI-ICF核心組合“活動與參與”類目定義和日?？祻?fù)訓(xùn)練評估需要為原則。評定方法的選擇主要考慮評定信息獲得的便利性、真實性、評定過程中病人的安全性和隱私保護(hù)，在安全性可以保證的情況下優(yōu)先臨床評定。評分標(biāo)準(zhǔn)反映的是病人完成每項評定指標(biāo)的程度，因此,評分標(biāo)準(zhǔn)與評定指標(biāo)密切相關(guān)，評分標(biāo)準(zhǔn)在修訂過程中根據(jù)評定指標(biāo)的變化進(jìn)行調(diào)整。對于脊髓損傷病人，在制定評分標(biāo)準(zhǔn)過程中主要從病人獨立完成某項活動的能力、需要他人幫助的程度、輔助器具（如支具）的使用幾個方面考慮。修訂后共增加了2 項評定指標(biāo)，并對評定方法、評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了調(diào)整。

2.4 最終確定的簡要版SCI-ICF 核心組合“活動與參與”各類目限定值評定細(xì)則 利用函詢修訂后的評定細(xì)則在15 例脊髓損傷病人中進(jìn)行預(yù)調(diào)查，明確在實際使用過程中語言表述或邏輯順序的不合理處，并對評定細(xì)則進(jìn)一步調(diào)整，最終形成包含12 個類目、61 項指標(biāo)、3 種評定方法、12 套評分標(biāo)準(zhǔn)的簡要版SCI-ICF 核心組合“活動與參與”各類目限定值評定細(xì)則。見表3。

表3 簡要版SCI-ICF 核心組合“活動與參與”各類目限定值評定細(xì)則

（續(xù)表）

（續(xù)表）

3 討論

3.1 研究方法的科學(xué)性和研究結(jié)果的可靠性分析首先，檢索國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫和查閱專業(yè)書籍中“活動與參與”相關(guān)評定量表，以篩選出的量表為參考結(jié)合小組討論初步制定包含評定指標(biāo)、評定方法和評分標(biāo)準(zhǔn)的評定細(xì)則，然后通過2 輪德爾菲法對評定細(xì)則進(jìn)行增刪或修改，2 輪函詢問卷有效回收率分別為85% 和94%，說明專家積極性高，權(quán)威系數(shù)分別為0.841 和0.842，表明專家權(quán)威性高。第2 輪函詢后評定方法及評分標(biāo)準(zhǔn)的變異系數(shù)為0.086～0.164，評定指標(biāo)、評定方法及評分標(biāo)準(zhǔn)的Kendall 協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.578 和0.497，P 值均＜0.05，證明函詢結(jié)果協(xié)調(diào)、可靠。最后通過在15 例脊髓損傷病人中的預(yù)調(diào)查，對評定細(xì)則進(jìn)一步調(diào)整，增加了可操作性和實用性。

3.2 SCI-ICF 核心組合類目限定值評定細(xì)則制定方法的依據(jù) 簡要版SCI-ICF 核心組合“活動與參與”各類目的原有限定值評定標(biāo)準(zhǔn)為：0 分為沒有問題（損傷0～4%），1 分為輕度問題（損傷5%～24%）、2 分為中度問題（損傷25%～49%），3 分為重度問題（50%～95%），4 分為完全問題（損傷96%～100%），8 分為（未特指：缺少描述問題嚴(yán)重程度的足夠信息），9 分為不適用[22]。由于WHO 未編寫ICF 類目限定值的評定細(xì)則，只對限定值的意義進(jìn)行簡單的說明，ICF 限定值的界定和定序不確定，會出現(xiàn)不同人員、經(jīng)驗和角度導(dǎo)致的結(jié)果不同，阻礙了限定值的有效使用[8]。建立ICF類目限定值的評定細(xì)則是將ICF 進(jìn)一步推進(jìn)臨床應(yīng)用的關(guān)鍵措施。2014 年ICF 中國臨床應(yīng)用專家共識會議中Stucki 等[10]建議使用兩步轉(zhuǎn)化法對類目進(jìn)行評分，其最終目標(biāo)仍然是使用ICF 限定值來描述結(jié)果，以便國際間和各學(xué)科間使用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的量化指標(biāo)進(jìn)行交流和討論。兩步轉(zhuǎn)化法具體方法為：首先使用第三方評估工具對病人的目標(biāo)功能進(jìn)行評估，然后通過心理測量學(xué)的統(tǒng)計方法對評估結(jié)果進(jìn)行校準(zhǔn)（第1 步轉(zhuǎn)化），最后把經(jīng)過校準(zhǔn)的評估結(jié)果對應(yīng)ICF 限定值的分級范圍轉(zhuǎn)化為ICF 限定值（第2 步轉(zhuǎn)化）。簡單來說，就是首先利用與簡要版SCI-ICF 核心組合“活動與參與”各類目相契合的評定工具（第三方工具，可以是現(xiàn)存的成熟的評定量表，也可以是臨時編制的評定工具）在脊髓損傷病人中進(jìn)行評定，建立基于調(diào)查的脊髓損傷病人“活動與參與”成分的現(xiàn)狀數(shù)據(jù)庫完成第1 步轉(zhuǎn)化，然后根據(jù)脊髓損傷病人現(xiàn)狀進(jìn)行量化分級，將收集到的脊髓損傷病人“活動與參與”成分各類目的得分按照5 分位法劃分為5 個等級與限定值“0 分：沒有問題；1 分：輕度問題；2 分：中度問題；3 分：重度問題；4 分：完全問題”分別相對應(yīng)，確定每級限定值所對應(yīng)的疾病嚴(yán)重程度完成第2 步轉(zhuǎn)化。由于目前尚缺乏涵蓋簡要版SCI-ICF 核心組合“活動與參與”各類目的評定方法或量表作為第三方評定工具，因此，實現(xiàn)簡要版SCI-ICF核心組合“活動與參與”類目評分的兩步轉(zhuǎn)化，首先需要形成與“活動與參與”類目相契合的第三方評估工具，本研究初步制定的評定細(xì)則即是對第三方工具的初步構(gòu)建。需要注意的是，由于最終目標(biāo)仍然是使用ICF 限定值來描述結(jié)果，本研究形成的評定細(xì)則只是實現(xiàn)兩步轉(zhuǎn)化的第一步，即形成了第三方工具，尚不能直接用于脊髓損傷病人中，得到病人最終的ICF 評定結(jié)果，需要在量化分級的基礎(chǔ)上將評定細(xì)則得分進(jìn)行5 分位法劃分為5 個等級，并與ICF 的0～5 分限定值一一對應(yīng)，最終完成兩步轉(zhuǎn)化，實現(xiàn)使用ICF 限定值對脊髓損傷病人“活動與參與”能力進(jìn)行評定。

4 小結(jié)

本研究通過文獻(xiàn)檢索、書籍查閱、德爾菲法和病人中應(yīng)用初步構(gòu)建了包含12 個類目、61 項評定指標(biāo)、3 種評定方法、12 套評分標(biāo)準(zhǔn)的簡要版SCI-ICF 核心組合“活動與參與”各類目限定值評定細(xì)則，具有一定的科學(xué)性和實用性，形成了ICF 類目評分兩步轉(zhuǎn)化法第三方工具的雛形，該評定細(xì)則可進(jìn)一步在大樣本量脊髓損傷病人中進(jìn)行信效度檢驗，并通過建立基于調(diào)查的脊髓損傷病人“活動與參與”成分評定現(xiàn)狀數(shù)據(jù)庫，對脊髓損傷病人“活動與參與”能力得分進(jìn)行量化分級，最終實現(xiàn)簡要版SCI-ICF“活動與參與”類目評分的兩步轉(zhuǎn)化，形成可操作性強(qiáng)、界定清晰的SCI-ICF“活動與參與”成分各類目限定值評定標(biāo)準(zhǔn)推薦，促進(jìn)簡要版SCI-ICF 核心組合在臨床上的應(yīng)用和推廣，同時為其他疾病的ICF 組合評定細(xì)則的制定提供借鑒。