單肺通氣期間出現(xiàn)低氧血癥的病例分析1例

劉倩,周瑜,王小雨,顧小萍

(南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院麻醉科,江蘇 南京 210008)

1 患者資料

患者,男,76歲,身高175 cm,體質(zhì)量89 kg,BMI 29.1 kg/m2,2011年,外院體檢行胸部CT發(fā)現(xiàn)左肺上葉結(jié)節(jié)(體積不詳),后每年定期復查,2013年結(jié)節(jié)體積增長至1.8 cm×1.0 cm,2014年復查胸部CT發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)體積較前有增大、 實變傾向,周圍見片狀模糊影,邊緣見支氣管影,內(nèi)可見空泡影,臨近斜裂胸膜局部增厚,考慮早期肺癌可能,于2014年9月28日以“左肺占位”收入南京鼓樓醫(yī)院。 既往有高血壓病史,血壓(BP)最高150/100 mmHg,服用氯沙坦鉀氫氯噻嗪片降壓治療,檢測BP波動在140～150/90～95 mmHg; 血糖偏高 2年,空腹血糖波動在6.0～6.5 mmol/L,未明確診斷糖尿病; 房顫病史3年,先后服用華法林、 阿司匹林腸溶片抗凝抗血小板治療,后自行停用,入院時口服酒石酸美托洛爾片控制心室率。 結(jié)合病史、 檢驗檢查報告等入院初步診斷為: (1)左肺占位; (2)高血壓病2級(很高危); (3)持續(xù)性房顫。 入院后完善相關(guān)檢查,繼續(xù)行降壓、 控制心室率治療,予依諾肝素鈉術(shù)前抗凝。 1 d后出現(xiàn)上呼吸道感染癥狀,予藥物治療,5 d后好轉(zhuǎn)。 心臟彩超示: 左心房、 右心房增大,室間隔基底部增厚,三尖瓣中度、 二尖瓣輕中度反流,主動脈瓣鈣化,輕度肺動脈高壓[肺動脈收縮壓(SBP)約 36 mmHg],EF值61%。 肺功能: 最大通氣量偏低,F-V曲線示小氣道氣流受限,中度混合型通氣功能障礙。 動態(tài)心電圖示持續(xù)性心房顫動,最長R-R間期2.16 s,共67次室性早搏,間歇性T波低平。 結(jié)合相關(guān)檢查及外院聯(lián)合會診,考慮為瘢痕基礎(chǔ)上發(fā)生的惡性病變(瘢痕腺癌),建議手術(shù)治療。 入院第23天,入手術(shù)室擬行“電視輔助胸腔鏡(VATS)下左上肺腫塊楔形切除術(shù)+淋巴清掃術(shù)”。

8: 00入室,入室后在局麻下行左側(cè)橈動脈穿刺測壓,心電監(jiān)護動脈血壓(IBP)124～146/86～92 mmHg,心電監(jiān)護提示房顫心率,呼吸頻率(RR) 30次/min; 吸純氧狀態(tài)下脈搏血氧飽和度(SpO2) 100%。 麻醉前評估: 左肺占位,高血壓病2級(很高危),持續(xù)性房顫,ASA分級Ⅲ級。 8: 30全身麻醉誘導,依次給予咪達唑侖6 mg,維庫溴銨12 mg,芬太尼0.75 mg,依托咪酯20 mg。 5 min后行雙腔氣管導管(F35R)右管插管,通氣良好,纖維支氣管鏡確定導管定位良好,機控呼吸,RR 12次/min,氧流量 2 L/min,雙肺通氣。

9: 00行頸內(nèi)靜脈穿刺置管; 9: 20改右側(cè)臥位,纖維支氣管鏡確定主管對位良好,行血氣分析pH 7.40,動脈血二氧化碳分壓(PaCO2) 41 mmHg,動脈血氧分壓(PaO2) 231 mmHg,SpO2100%。

9: 30手術(shù)開始,予以右側(cè)單肺通氣(OLV),潮氣量(VT)350 mL,RR 14次/min,氣道峰壓(Ppeak) 25 mmHg,麻醉維持: 2%丙泊酚20 mL/h,維庫溴銨3 mg/h,瑞芬太尼0.5 mg/h,七氟醚1%間斷吸入,IBP波動在88～120/57～70 mmHg,當SBP低于 90 mmHg時,停用七氟醚,予苯腎上腺素80 μg 靜脈注射,同時丙泊酚減量至16 mL/h,瑞芬太尼 0.3 mg/h,IBP上升至正常。 SpO296%～98%。

10: 10,即OLV 40 min左右,患者出現(xiàn)SpO2緩慢降低,從96%降低至86%,IBP 92～100/55～62 mmHg,Ppeak 29 mmHg,立即予纖支鏡檢確定導管在位,手控呼吸,SpO2有所上升,約為90%,增大VT至450 mL,機控呼吸,10: 23行血氣分析 pH 7.38,PaCO244 mmHg,PaO256 mmHg,SpO288%,PaO2低于60 mmHg,考慮患者有低氧血癥,予短時雙肺通氣后再行OLV,減淺麻醉,停用吸入麻醉藥,丙泊酚減量至12 mL/h,瑞芬太尼0.15 mg/h,苯腎上腺素100 μg間斷靜脈注射,維持IBP在120～ 140/70～80 mmHg,患者SpO2上升至100%。 手術(shù)切除病肺后,改為雙肺通氣。 11: 05手術(shù)結(jié)束,換雙腔管為單管。 手術(shù)時間95 min,出血20 mL,尿量300 mL,補液量1500 mL,晶體液500 mL,膠體液1000 mL。 術(shù)后患者生命體征平穩(wěn),行血氣分析檢查正常,送患者回胸科監(jiān)護室。

2 討論

2.1 手術(shù)因素

2.1.1 手術(shù)體位 手術(shù)體位的變化通過影響肺血管血流引起肺內(nèi)氧合的改變,重力作用是分流率和灌注的主要決定因素。 在側(cè)臥位由于重力作用,非通氣肺血流流向通氣側(cè),從而有效減少肺內(nèi)分流。 而仰臥位時肺部血流沒有重力作用下的再分配,術(shù)側(cè)肺有血流而無通氣加重肺內(nèi)分流,引起低氧血癥。

2.1.2 術(shù)側(cè)位置 左肺比右肺小約10%,左肺血流通常比右肺少,所以與右側(cè)肺相比,左側(cè)肺開胸術(shù)中氧合較好,出現(xiàn)低氧血癥的機會較小。

2.2 麻醉因素

2.2.1 氣管導管位置、 氣囊壓力及通暢性 雙腔氣管導管位置不當是引起OLV患者術(shù)中出現(xiàn)低氧血癥的常見原因。 氣囊壓力過大致使氣囊過度膨脹可能會覆蓋到導管前端引起氣道阻塞; 另外,反復的插管刺激可引起氣道分泌物增多,堵塞氣管導管,引起通氣障礙而出現(xiàn)低氧血癥。

2.2.2 麻醉藥物 麻醉藥物對于OLV下發(fā)生低氧血癥的影響存在爭議。 有研究發(fā)現(xiàn),與七氟醚麻醉相比,丙泊酚能改善開胸肺葉切除術(shù)患者OLV期間的氧合和分流率[3]。 也有研究報道[4],丙泊酚對OLV或雙肺通氣時血流動力學和PaO2的影響與異氟醚相比無明顯差異。

2.2.3 通氣管理 OLV期間VT過低、 吸氧濃度過高容易引起患者肺不張,而VT過大、 呼氣末正壓(PEEP)值選擇不當可能會導致患者通氣肺過度膨脹,引起通氣性肺損傷,這些因素可能會引起術(shù)中低氧血癥的發(fā)生。

2.2.4 液體管理 快速過量補充晶體液稀釋靜脈血,使分流增加; 另外,在OLV過程中,心輸出量會影響動脈氧合[5]。

2.3 患者因素

2.3.1 術(shù)前肺功能狀態(tài) 通常肺功能異常在OLV過程中容易發(fā)生低氧血癥,但并不是所有的肺功能指標都是可靠的指標。 Slinger等[6]研究發(fā)現(xiàn),第1秒用力呼氣量(FEV1)越小,OLV時氧合越好,FEV1與PaO2呈負相關(guān)。 這可能是在OLV期間,通氣肺內(nèi)的空氣滯留可能產(chǎn)生呼氣末自正壓,從而降低通氣肺內(nèi)肺不張的可能性并改善氧合。

2.3.2 術(shù)前術(shù)側(cè)的通氣/血流匹配 如術(shù)側(cè)有巨大的腫塊或肺大泡,大的中心腫瘤對非依賴性肺的灌注較少,對依賴性肺的灌注較多,進行非依賴性肺切除時氧合反而得到更好的維持。 相反,小腫瘤(即孤立結(jié)節(jié))患者在OLV期間有更多的灌注到非依賴性肺,這些患者在術(shù)中有出現(xiàn)短暫低氧血癥的傾向。

2.3.3 患者體質(zhì)量 肥胖患者因自身生理病理變化影響通氣和氧合。 在一項研究中[7],與非肥胖患者相比,14例BMI>30 kg/m2的胸外科手術(shù)期間需要OLV的肥胖患者在術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)低氧血癥的次數(shù)更多。

對于接受肺葉切除術(shù)患者,OLV是常用的保持通氣和氧合的操作技術(shù),可以促進CO2的消除,減少術(shù)后肺功能損傷。 尤其是長時間OLV是導致患者術(shù)中出現(xiàn)低氧血癥的危險因素之一。 對于如何預防和減少術(shù)中OLV患者發(fā)生低氧血癥是麻醉醫(yī)生在圍術(shù)期需要關(guān)注的問題。

(1)改善術(shù)前肺功能: 術(shù)前檢查或OLV前雙肺通氣時的血氣分析發(fā)現(xiàn)異常低的PaO2可能是一個可靠的肺功能異常的指標,可以預測OLV期間的低氧血癥。 Slinger等[6]發(fā)現(xiàn),在自主呼吸期間,甚至在雙肺通氣期間,PaO2水平與OLV期間的PaO2呈強正相關(guān)。 術(shù)前改善肺功能不僅能減少術(shù)后肺部并發(fā)癥,而且能改善OLV時的氧合,包括物理治療、 藥物擴張支氣管和排出分泌物。

(2)關(guān)注肺部血流灌注: 由于肺內(nèi)分流依賴于未氧合的血液占心輸出量的百分比,不通氣肺灌注越少,通氣肺灌注越多,OLV時PaO2越高。 術(shù)前測量兩肺之間的灌注分布可能有助于預測OLV期間的低氧血癥。 很多接受胸外科大手術(shù)的患者可能在手術(shù)前做了灌注掃描,所以麻醉醫(yī)生需要提前了解掃描的結(jié)果,提前做好應(yīng)急準備。

(3)通氣策略: 術(shù)中根據(jù)患者的情況和現(xiàn)有的最佳臨床證據(jù)來制定最適合患者需要的通氣策略。 指南指出[8],壓力控制或壓力控制保證容量可用于OLV的肺切除患者; 推薦保護性機械通氣即VT為 6～8 mL/kg,PEEP為5 cmH2O,控制Ppeak<40 cmH2O。 OLV條件下提高肺順應(yīng)性,獲得較好的肺通氣量,以改善患者的低氧血癥。 通過吸氣時間的相對延長 [降低RR和吸呼比(I∶E)],可使通氣量增加,氣道內(nèi)壓力降低,提高肺順應(yīng)性。 有報道稱,與1∶2相比,I∶E設(shè)置1∶1可以降低氣道壓力,改善肺順應(yīng)性[9],這與指南中推薦是一致的。 指南[8]還建議術(shù)側(cè)肺行持續(xù)氣道正壓或高頻通氣可減少該側(cè)肺血流,提高氧合,可用于肺葉切除和OLV的患者,有利于改善短期氧合。

(4)藥物選擇: 右美托咪定靜脈滴注聯(lián)合吸入異氟醚可增強HPV,從而在OLV期間改善氧合[10]。 丙泊酚或異氟醚似乎對動脈氧合沒有顯著影響,可作為胸外科手術(shù)的合適麻醉藥物,使術(shù)中CO2梯度范圍正?；痆11]。

對于需要術(shù)中OLV的患者,麻醉醫(yī)生在術(shù)前評估時需充分了解患者各項生理機能,預測可能造成術(shù)中出現(xiàn)低氧血癥的影響因素,制定合理的麻醉及管理方案,以減少術(shù)中低氧血癥的發(fā)生; 當OLV患者術(shù)中出現(xiàn)低氧時,即時給予糾正,迅速診斷病因,確保麻醉手術(shù)中患者氧合正常和患者生命安全。