慢性阻塞性肺疾病患者睡眠障礙的管理干預進展

任彩霞 劉紅菊

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)，是一種臨床上常見的、可以預防和治療的、呈慢性和進行性發(fā)展的呼吸系統(tǒng)疾病。COPD的發(fā)生率和死亡風險均較高，在我國成人COPD的發(fā)生率超過8%，40歲以上人群發(fā)生率達13.7%，構(gòu)成我國重大疾病負擔[1]。而據(jù)世界衛(wèi)生組織估計，COPD目前位居全球死亡原因第3位[2]。COPD的慢性肺部癥狀(如咳嗽、咳痰和呼吸急促)是大多數(shù)患者主動就診的焦點。然而既往研究結(jié)果顯示，COPD患者中睡眠障礙的發(fā)生率較高，有超過50%的COPD患者存在睡眠障礙，其特征是入睡潛伏期更長，覺醒更頻繁和(或)普遍失眠，并且睡眠障礙對COPD患者清醒生活質(zhì)量有著巨大的影響,而目前臨床上對于COPD患者的癥狀評價主要集中于呼吸系統(tǒng)癥狀的變化，往往忽視了COPD患者的睡眠問題及其嚴重性[3,4]。這提醒在臨床工作中應重視COPD患者的睡眠問題，早期識別合并睡眠障礙的COPD患者并適時給予睡眠管理干預，以期有效地提高患者的睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量、改善疾病預后，從而產(chǎn)生顯著的健康效益。本文把近年來的國內(nèi)外相關研究進行整理綜述，旨在為合并睡眠障礙的COPD患者進行規(guī)范化的睡眠管理干預提出具體建議。

一、睡眠生理

睡眠用腦電圖來定義分為兩種狀態(tài)，即快速眼動睡眠和非快速眼動睡眠。良好的睡眠中快速眼動睡眠期的特征是活躍的腦電圖，它表現(xiàn)為大腦半球失去同步，快速眼動的爆發(fā)和姿勢肌肉張力的喪失，而非快速眼動睡眠缺乏快速眼動，腦電是同步的。正常情況下，成人睡眠以有序的方式進行，即快速眼動睡眠與非快速眼動睡眠交替進行。人的一生約有1/3的時間是在睡眠中度過的，充足且高質(zhì)量的睡眠是機體免疫調(diào)節(jié)、精力恢復、記憶整合、內(nèi)分泌調(diào)控等重要生理過程所必需的。年齡、晝夜節(jié)律、治療睡眠障礙和諸如治療COPD的藥物等因素可以影響睡眠表達和分布[4,5]。

二、COPD患者的睡眠

在COPD患者中觀察到的睡眠結(jié)構(gòu)變化主要包括睡眠延遲增加、睡眠總時間縮短、睡眠效率降低、覺醒頻率增加、慢波睡眠減少和快速眼動睡眠減少[4]。

睡眠質(zhì)量下降、睡眠障礙由于多種原因在COPD患者中很常見。首先，COPD患者常常由于夜間和(或)清晨出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽咳痰等呼吸系統(tǒng)癥狀，導致患者入睡困難或覺醒頻繁，從而出現(xiàn)睡眠障礙[6]。其次，COPD患者睡眠時氣道阻力增加，氣流量減小，使通氣障礙加重，導致低氧血癥及高碳酸血癥，這兩種情況都已被證明與睡眠期間覺醒次數(shù)增多有關[7]。再次，COPD患者往往伴有焦慮、抑郁等心理問題, 加之由于疾病的遷延不愈，巨大的經(jīng)濟支出往往易影響家庭和睦關系，這可進一步導致其睡眠質(zhì)量的下降或出現(xiàn)睡眠障礙。另外，COPD患者對吸入藥物治療的依從性差，肺部癥狀控制不佳，也可導致睡眠障礙[8]。部分COPD患者由于利尿劑的使用導致頻繁如廁，使睡眠多次被中斷，嚴重影響其睡眠質(zhì)量，而用于治療COPD的藥物如糖皮質(zhì)激素在改善COPD患者肺功能的同時，也容易導致失眠的發(fā)生[3，5]。

COPD患者睡眠質(zhì)量的下降、睡眠障礙會直接影響患者的生活質(zhì)量[9]。另外，COPD患者長期的睡眠紊亂可影響其日間行為能力以及精神狀況，患者白天易疲乏、嗜睡、情緒低落、緊張不安，易產(chǎn)生焦慮、抑郁等心理問題[10]。另外COPD患者的睡眠障礙與疾病嚴重程度更高、加重更頻繁、更多地使用緊急醫(yī)療和更高的病死率有關[8]。因此在臨床上早期識別COPD患者的睡眠障礙、適時給予管理干預是至關重要的，因為它可以大大提高這些患者的生活質(zhì)量、改善患者疾病預后。

三、COPD患者睡眠障礙的非藥物干預

1.護理干預：護理作為對疾病、心理等多方面均有影響的臨床干預方式，其臨床應用效果突出。對于COPD合并睡眠障礙的患者來說，綜合性的護理干預同樣有效。對于伴有睡眠障礙的COPD患者來說，護理干預是睡眠管理干預的基礎，首先應盡可能給患者創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，例如舒適的環(huán)境溫度、濕度，盡可能減少環(huán)境噪聲和夜間不必要的醫(yī)療操作。另外，需了解患者的疾病、心理和睡眠狀況，加強疾病宣傳教育和醫(yī)患溝通，督促患者積極配合治療、緩解患者的焦慮、抑郁情緒、糾正患者錯誤的疾病和睡眠認識，以期改善COPD患者的睡眠障礙。黃毅[11]針對COPD失眠患者以舒適護理理念為指導進行包括心理與機體不適感的評估、針對性舒適護理措施的實施及患者舒適需求的滿足等部分的護理干預，結(jié)果表明，與常規(guī)護理比較，舒適護理這種針對環(huán)境、生理和心理的綜合性護理模式可以明顯改善COPD失眠患者的睡眠質(zhì)量。故對于COPD合并睡眠障礙的患者均應進行包括疾病常規(guī)護理、心理護理、睡眠護理等在內(nèi)的綜合性護理干預以改善患者的睡眠障礙。

2.失眠的認知行為療法：失眠的認知行為療法(cognitive behavioral therapy for insomnia,CBT-I)是一種治療睡眠障礙有效的非藥物干預方式。CBT-I主要包括睡眠認知療法、睡眠衛(wèi)生教育、刺激控制療法、睡眠限制和松弛治療。謝梅等[12]對30例伴有睡眠障礙的COPD患者進行認知行為治療，具體內(nèi)容包括:與患者溝通以了解其睡眠質(zhì)量差的原因及其對睡眠質(zhì)量差的認識，發(fā)現(xiàn)并指出其錯誤的睡眠認知，并給出改善睡眠的具體建議。結(jié)果顯示，認知行為治療可以明顯縮短COPD患者的入睡時間，提高睡眠效率和改善睡眠質(zhì)量。認知行為療法可以引導COPD患者建立正確的睡眠認知、改良睡眠方法，并通過松弛訓練的方式緩解患者焦慮、抑郁的情緒，這樣患者就可以建立起足夠的信心來應對睡眠問題，從而提高其睡眠質(zhì)量[13]。

3.氧療法及無創(chuàng)通氣治療：氧療法適用于嚴重的夜間氧飽和度降低的COPD患者。盡管夜間喚醒與夜間發(fā)作性低氧血癥密切相關，但關于糾正夜間低氧血癥的氧療法是否能改善COPD患者的睡眠質(zhì)量或減少喚醒頻率這個問題，目前國內(nèi)外并沒有一致的結(jié)論。有研究將白天常氧夜間低氧的COPD患者分為支氣管炎型和肺氣腫型兩種亞型，分別進行為期6個月的夜間氧療，研究結(jié)果顯示夜間氧療可以使肺氣腫型COPD患者睡眠效率提高、覺醒指數(shù)降低、快速眼動睡眠期的氧飽和度下降改善、生活質(zhì)量改善，而支氣管炎型COPD患者夜間氧療并沒有改善其睡眠質(zhì)量[14]。但并非所有的研究結(jié)果都提示氧療可以提高COPD患者睡眠質(zhì)量[15]。綜上所述，氧療法對于COPD患者睡眠質(zhì)量的影響仍有待于進一步確證。COPD患者常常合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS)，當兩種疾病同時存在時，則被稱為重疊綜合征(overlap syndrome,OS)。OS患者存在上下氣道的雙重阻塞，可出現(xiàn)明顯的夜間低氧、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，此時單純氧療非但不能解決問題，反而會加重OS患者的夜間睡眠呼吸紊亂，加重CO2潴留及酸中毒，而無創(chuàng)正壓通氣治療已被證明能夠改善OS患者的通氣狀況,糾正OS患者的低氧血癥和高碳酸血癥,改善OS患者的肺功能和睡眠質(zhì)量，值得推薦[16]。

4.肺康復鍛煉(pulmonary rehabilitation，PR)：肺康復鍛煉是基于對COPD患者的全面評估，為患者提供個體化的綜合干預措施，包括但不限于患者的健康教育、運動訓練，旨在通過改善COPD患者的呼吸道癥狀、提高運動耐力等方式來改善COPD患者的睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量。Lan等[17]對34例門診穩(wěn)定期COPD患者進行為期12周(2次/周)的肺康復鍛煉，內(nèi)容包括接受呼吸訓練、正確使用藥物和自我管理技能的正規(guī)教育，教育結(jié)束后，采用下肢循環(huán)測力儀進行運動訓練。研究結(jié)果表明，肺康復鍛煉可以使COPD患者的睡眠時間、睡眠障礙和日間功能障礙得到顯著改善，同時患者的生活質(zhì)量、運動能力和呼吸肌肉力量也得到提高。Nobeschi等[18]對30例中重度的COPD患者進行為期12周(3次/周)的肺康復鍛煉，即在健身房進行鍛煉上下肢肌肉的康復訓練，并且訓練強度逐漸加大，研究結(jié)果表明，逐漸增加強度的肺康復鍛煉可以使COPD患者的主觀睡眠質(zhì)量、睡眠持續(xù)時間、睡眠效率、睡眠潛伏期、睡眠藥物的使用和日間睡眠功能障礙等得到明顯的改善。合并睡眠障礙的COPD患者可以通過規(guī)律的肺康復鍛煉提高肢體肌肉力量和耐力、提高日常行為能力、改善焦慮、抑郁的情緒，以此提高患者的睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量，值得推廣[19]。

四、COPD患者睡眠障礙的藥物干預

當COPD患者的睡眠障礙嚴重影響到患者的日間功能，并且非藥物干預無效時，建議使用短期、適量的藥物干預治療。

2.褪黑素及褪黑素受體激動劑：褪黑素(melatonin)是一種主要由哺乳動物的松果體分泌的胺類激素，作用于表達在下丘腦的褪黑激素受體，調(diào)節(jié)神經(jīng)和內(nèi)分泌介導的過程，控制機體的晝夜節(jié)律、調(diào)節(jié)情緒、調(diào)節(jié)穩(wěn)定生物鐘、促進機體的睡眠。李錚等[21]對78例COPD患者進行隨機對照試驗，在對照組的基礎上給予觀察組成員褪黑素6mg(1次/天)治療2周。研究結(jié)果表明，褪黑素能明顯改善COPD患者的睡眠，同時減少COPD患者睡眠中缺氧的發(fā)生，減少血管內(nèi)皮的損傷，從而改善患者的免疫炎性狀態(tài)。雷美替胺(ramelteon)作為一種褪黑素受體激動劑，與生理性褪黑素比較有更高的親和力和選擇性，是一種新型的治療失眠的藥物，并且已被證明對輕中度甚至重度COPD患者是安全的。既往研究發(fā)現(xiàn)，其可以提高COPD患者的主觀睡眠質(zhì)量、改善睡眠潛伏期和延長睡眠時間，并且不會導致白天困倦或影響肺功能[6,22]。因此在治療COPD患者睡眠障礙的問題時，可考慮使用褪黑素或褪黑素受體激動劑治療失眠、改善睡眠質(zhì)量，但關于此類藥物長期使用的不良反應的相關研究較少，因此使用時需密切關注患者身體狀況的變化，警惕不良反應的發(fā)生。

3.治療伴隨的焦慮、抑郁：COPD合并睡眠障礙的患者常伴有焦慮、抑郁情緒，通過非藥物或藥物干預改善焦慮、抑郁情緒可能有助于改善COPD患者的睡眠質(zhì)量。認知行為療法等非藥物心理干預已被證明可以通過改善合并抑郁癥的COPD患者的抑郁癥狀使COPD患者的睡眠效率得到顯著改善。而對于非藥物干預無效的抑郁癥可選用抗抑郁藥物治療改善患者抑郁癥狀，以此提高COPD患者的睡眠質(zhì)量。多塞平是一種常用的治療抑郁癥和焦慮性神經(jīng)癥的藥物，也被證明能緩解心理生理性失眠、提高患者的睡眠質(zhì)量，其促睡眠作用主要表現(xiàn)在低劑量(3mg或6mg)，而抗抑郁作用所需的高劑量(10mg或更多)，然而這類藥物有抗誘發(fā)窄角型青光眼或尿潴留的膽堿能不良反應[23]。曲唑酮作為一種常用的抗抑郁藥，通常也用于非抑郁癥患者作為失眠的非一線治療，可考慮用于COPD患者，但是缺乏關于其在這一患者群體中有效性和安全性的數(shù)據(jù)，而曲唑酮常見的不良反應包括心律失常、認知障礙、頭暈和精神運動障礙[24]?？傊ㄟ^非藥物或藥物干預治療COPD伴隨的焦慮、抑郁癥狀可以使COPD患者的睡眠質(zhì)量得到提高、睡眠障礙得到改善，但抗抑郁藥物在COPD睡眠障礙患者治療中的安全性和有效性仍有待于進一步驗證。

4.抗精神疾病藥：COPD患者并發(fā)睡眠障礙易導致患者出現(xiàn)病情加重、焦慮、抑郁情緒及性格行為的改變，因此某些抗精神病藥物如奧氮平可應用于臨床上治療COPD伴發(fā)睡眠障礙的患者。奧氮平是一種新型非典型的抗精神疾病藥物，抗抑郁效果明顯。一項針對COPD患者的隨機對照試驗結(jié)果顯示，奧氮平能有效防治COPD患者的失眠，提高睡眠質(zhì)量，減緩病情發(fā)展，改善焦慮、抑郁癥狀，提高患者生存質(zhì)量，有一定的臨床意義。該藥物的不良反應主要是嗜睡和體重增加[25]。抗精神病藥物可能通過改善COPD患者伴隨的精神心理問題提高睡眠質(zhì)量，但有關COPD患者長期應用抗精神病藥物對其睡眠質(zhì)量影響的相關研究較少，抗精神病藥物治療睡眠障礙的療效及不良反應有待于進一步評估，對于臨床上伴有精神癥狀的COPD睡眠障礙患者可以考慮使用此類藥物以改善精神癥狀、提高睡眠質(zhì)量，并且在使用時應注意藥物的不良反應。

五、展 望