血清可溶性尿激酶型纖溶酶原激活物受體在兒童下呼吸道感染中的表達(dá)及臨床意義

姚歡迎 馬 蘭 郭 平 陳嘯洪

下呼吸道感染(LTRIs)是導(dǎo)致兒童住院的常見感染性疾病，嚴(yán)重威脅兒童的健康，早期識別或預(yù)測LTRIs的嚴(yán)重程度并制定相應(yīng)的治療策略，對改善兒童LTRIs的預(yù)后具有重要意義。對LTRIs嚴(yán)重程度的評估臨床上除了癥狀、體征、血氧飽和度和影像學(xué)檢查之外，主要依靠白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、C 反應(yīng)蛋白(CRP)和降鈣素原(PCT)等炎性指標(biāo)，但這些指標(biāo)的變化影響因素較多，特異性較低[1]?？扇苄阅蚣っ感屠w溶酶原激活物受體(suPAR)是尿激酶型纖溶酶原激活物受體(uPAR)的可溶形式，與機(jī)體炎性反應(yīng)密切相關(guān)，目前對suPAR的研究主要集中在心血管、膿毒癥、血液系統(tǒng)疾病等，在兒童LTRIs中的研究少見報(bào)道[2,3]。本研究通過檢測血清suPAR表達(dá)水平，觀察其對LTRIs患兒嚴(yán)重程度的評估價(jià)值，為LTRIs的早期干預(yù)和合理用藥尋找有效的生物學(xué)標(biāo)志物。

王國維在《論教育之宗旨》中說：“完全之人物不可不備真善美之德，欲達(dá)此理想，于是教育之事起，教育之事亦分三部，智育、德育、美育是也?！盵5]341基于此，筆者認(rèn)為當(dāng)下哈薩克小說的創(chuàng)作，尤其是人文教育理念的凸顯值得我們?nèi)ニ伎疾③`行。

對象與方法

1.研究對象：選擇2017年11月～2019年11月于筆者醫(yī)院住院的LTRIs病例和同期住院的斜疝、隱睪等非感染性小兒外科術(shù)前患兒作為研究對象。LTRIs按臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查分為支氣管肺炎組和支氣管炎組，其中支氣管肺炎按診斷標(biāo)準(zhǔn)分輕度肺炎和重度肺炎，重度肺炎診斷參照《兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范(2019年版)》病情嚴(yán)重程度評估標(biāo)準(zhǔn)，符合以下任何1條即為重癥：①一般情況差；②有意識障礙、發(fā)紺；③氧飽和度<92%；④有持續(xù)高熱；⑤有脫水癥/拒食；⑥有胸腔積液；⑦有肺外并發(fā)癥[4]。所有病例痰呼吸道病毒(呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、流感病毒、副流感病毒、偏肺病毒)檢測陰性。

范斯塔登表示，預(yù)計(jì)首個(gè)Xe-100反應(yīng)堆模塊的建設(shè)周期約為2.5年，一座由6個(gè)反應(yīng)堆模塊組成的電廠的建設(shè)周期為4年，但前提條件是大部分設(shè)備實(shí)現(xiàn)工廠制造。

2.病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷為LTRIs，包括支氣管肺炎和支氣管炎；②所有病例診斷符合第8版《實(shí)用兒科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；③獲得家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有支氣管肺發(fā)育不良、支氣管擴(kuò)張、支氣管異物、肺結(jié)核、先天性心臟病、血液系統(tǒng)疾病、免疫缺陷等；②就診前1個(gè)月內(nèi)有糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑應(yīng)用史。本研究符合醫(yī)院倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會審批，所有檢查和治療均充分告知患者家屬并簽署知情同意書。

3.研究方法：所有研究對象入院后次日早晨空腹抽取靜脈血4ml靜置1h，2000r/min離心10min，提取血清后置-70℃冰箱保存待檢。采用ELISA法檢測血清中suPAR水平,試劑盒購自北京晶美生物工程有限公司,嚴(yán)格按試劑盒說明書操作。采用乳膠免疫比濁法定量分析儀檢測血清CRP水平，采用循環(huán)增強(qiáng)熒光免疫法檢測血清PCT水平。

1.一般資料比較：根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)符合LTRIs病例162例，患兒年齡2～60個(gè)月，其中支氣管肺炎組84例(輕度55例，重度29例)，其中，男患兒48例，女患兒36例，患兒年齡2～60個(gè)月，平均年齡為25.42±10.21個(gè)月；支氣管炎組78例，其中，男患兒45例，女患兒33例，患兒年齡2～60個(gè)月，平均年齡為23.12±11.51個(gè)月。對照組88例，其中，男患兒62例，女患兒26例，年齡3～60個(gè)月，平均年齡為24.66±9.86個(gè)月。所有入組患兒均足月出生，年齡、性別等一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3.不同程度肺炎患兒血清suPAR、CRP、PCT水平比較：重度肺炎患兒血清suPAR、CRP、PCT水平均高于輕度肺炎與支氣管炎患兒(P<0.01)。輕度肺炎與支氣管炎比較，血清CRP、PCT水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而血清suPAR水平顯著升高(P<0.05，表2)。

結(jié) 果

放飛想象力，無論是閱讀還是寫作，只有將自己的思維放飛，才能夠很快接受童話故事帶給自己的快樂，也才能夠理解童話故事后的真正含義。發(fā)展想象力，獲得更多的快樂和幸福，用最本真、最真誠的眼光看世界。在教學(xué)中，教師要注意語言的童話性，用兒童視野開展童話教學(xué)。

2.對照組和LTRIs組血清suPAR、PCT、CRP水平比較：LTRIs組血清suPAR、PCT、CRP水平明顯高于對照組(P<0.01，表1)。

4.血清suPAR、CRP和PCT水平對重癥肺炎的預(yù)測作用：采用ROC曲線法進(jìn)行分析，血清su-PAR、PCT和CRP預(yù)測肺炎患兒嚴(yán)重程度的曲線下面積(AUC)分別為0.962、0.837和0.703(表3，圖1)。

表1 對照組和LTRIs組血清suPAR、CRP、PCT水平比較

表2 重度肺炎和輕度肺炎患兒血清suPAR、CRP、PCT水平比較

建筑結(jié)構(gòu)安全等級為二級；地基基礎(chǔ)（建筑樁基）設(shè)計(jì)等級為乙級；地下室防水等級為一級，抗?jié)B等級為P8；結(jié)構(gòu)耐火等級為一級；結(jié)構(gòu)的設(shè)計(jì)使用年限為50年；擬建場地地基土類型屬中硬土，場地類別為Ⅱ類。場地抗震設(shè)防烈度為7度，設(shè)計(jì)基本地震加速度值為0.10g，設(shè)計(jì)特征周期為0.40s。本工程相對標(biāo)高±0.000m相當(dāng)于絕對標(biāo)高為517.650m，室內(nèi)外高差為0.300m。

表3 各項(xiàng)指標(biāo)的ROC曲線結(jié)果比較

圖1 血清suPAR、CRP和PCT預(yù)測重癥肺炎的ROC曲線

討 論

suPAR是uPAR的可溶形式，uPAR在生理狀態(tài)下，主要在各種免疫細(xì)胞的表面表達(dá)，當(dāng)機(jī)體受到炎癥感染刺激后，uPAR的表達(dá)增加，在蛋白酶和磷脂酶的作用下，uPAR從細(xì)胞膜表面脫落釋入尿液、血液、腦脊液等體液中成為suPAR。近年來研究表明，suPAR是反映炎性反應(yīng)狀態(tài)和免疫系統(tǒng)激活程度的新型生物學(xué)標(biāo)志物，在感染的早期診斷、預(yù)后評估、嚴(yán)重度分級和指導(dǎo)治療等方面具有重要價(jià)值，尤其與呼吸系統(tǒng)感染性疾病的發(fā)病過程和預(yù)后判斷密切相關(guān)[6]。

兒童LTRIs作為兒童最為常見的呼吸道感染性疾病，選擇合適的生物學(xué)標(biāo)志物指導(dǎo)臨床醫(yī)生進(jìn)行病情評估和抗生素的合理選擇顯得尤為重要，既往臨床普遍使用CRP、PCT、WBC作為炎性反應(yīng)指標(biāo)，CRP屬于急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，當(dāng)機(jī)體受到急性感染、組織損傷、手術(shù)刺激時(shí)，血清CRP水平可以明顯升高。PCT是降鈣素的前體物，正常情況下血清表達(dá)水平極低，當(dāng)嚴(yán)重細(xì)菌感染、膿毒癥、臟器衰竭時(shí)，可刺激肝細(xì)胞大量合成與釋放，血清表達(dá)水平明顯升高，且與感染的嚴(yán)重程度密切相關(guān)[7,8]。

本研究中兒童支氣管炎組和肺炎組血清suPAR、CRP、PCT含量均顯著高于對照組，提示這3個(gè)炎性指標(biāo)在預(yù)測兒童LTRIs中均具有一定的價(jià)值，但并沒有顯示某個(gè)指標(biāo)有特別的優(yōu)勢。對重度肺炎、輕度肺炎與支氣管炎的炎性指標(biāo)進(jìn)行檢測，發(fā)現(xiàn)重度肺炎患兒血清suPAR、CRP、PCT水平均高于輕度肺炎和支氣管炎患兒。輕度肺炎和支氣管炎比較，血清CRP、PCT水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而血清suPAR水平則顯著升高，提示suPAR對肺炎炎性反應(yīng)的預(yù)測敏感度優(yōu)于CRP和PCT。盧翠蓮等[9]對慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的炎性指標(biāo)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)血清suPAR對炎性反應(yīng)的診斷價(jià)值優(yōu)于血清PCT和CRP，與本研究基本一致。分析其可能的炎性反應(yīng)機(jī)制，肺炎起始階段刺激uPAR在白細(xì)胞表面的表達(dá)增加，以利于機(jī)體的免疫防御和感染灶的清除，白細(xì)胞膜表面的uPAR在磷脂酶或蛋白酶的作用下脫落后大量釋放至血循環(huán)中，引起血清suPAR在炎性反應(yīng)早期即明顯升高，而且其不易受外界因素的影響，在血液中表達(dá)較為穩(wěn)定。而CRP易受組織損傷、腫瘤、病毒感染等應(yīng)激狀態(tài)的影響，波動范圍較大,PCT在局部感染和輕度感染時(shí)敏感度較低，無法區(qū)分輕度肺炎和支氣管炎時(shí)的炎性反應(yīng)狀態(tài)[10，11]。孫海偉等[12]研究發(fā)現(xiàn)，對重度血流感染患者預(yù)后的預(yù)測作用suPAR優(yōu)于CRP和PCT，本研究采用ROC曲線法對各炎性指標(biāo)在肺炎嚴(yán)重程度的預(yù)測價(jià)值進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)suPAR對重癥肺炎的預(yù)測作用優(yōu)于傳統(tǒng)的炎性指標(biāo)CRP和PCT，與上述研究結(jié)果類似。

綜上所述，suPAR可以有效地反映機(jī)體的炎性反應(yīng)狀態(tài)，可以作為兒童LTRIs炎性反應(yīng)的生物學(xué)標(biāo)志物，尤其對肺炎預(yù)測的敏感度和重度肺炎的預(yù)測作用優(yōu)于傳統(tǒng)的炎性指標(biāo)CRP和PCT。由于單一炎性指標(biāo)具有一定的局限性，多個(gè)指標(biāo)的聯(lián)合檢測和動態(tài)觀察更能體現(xiàn)炎性反應(yīng)的真實(shí)情況，因此，今后需要開展大樣本量、更深入的探索研究予以進(jìn)一步證實(shí)。