穩(wěn)定型咬合板配合超短波治療TMD的療效分析

王麗 淦岷 童錦發(fā)*

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病（temporomandibular disorders，TMD）是指以顳下頜關(guān)節(jié)（temporomandibular ioint，TMJ）酸脹疼痛、下頜運(yùn)動(dòng)功能障礙及關(guān)節(jié)雜音為主要臨床表現(xiàn)的頜面部多發(fā)病，且排除風(fēng)濕等其他臨床或病理診斷明確的一類TMJ 疾病的總稱。其病因及發(fā)病機(jī)制尚未明確，也無(wú)統(tǒng)一明確的治療方式，而其中物理治療如咬合板、理療等保守治療，因其效果顯著且具有可逆性，患者易于接受，所以臨床上使用更廣泛。其中穩(wěn)定型咬合板是臨床上最常使用的一種咬合板。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年8 月至2019 年12 月杭州市中醫(yī)院收治的診斷為TMD 患者42 例，臨床癥狀及口腔檢查符合TMD 診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)MRI 檢查確診為單側(cè)或雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)盤不可復(fù)性盤前移位，表現(xiàn)為下頜功能運(yùn)動(dòng)時(shí)雙側(cè)或單側(cè)咀嚼肌或顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)疼痛，張口度＜40 mm，牙列基本完整；另外患者無(wú)全身免疫系統(tǒng)和代謝系統(tǒng)性疾病，無(wú)發(fā)育異常，無(wú)精神心理問題，治療依從性良好。所有患者在治療前均已了解相關(guān)內(nèi)容，并簽署知情同意書。觀察組21 例，男7 例，女14 例；年齡17～60 歲，平均（39.96±13.22）歲。對(duì)照組21 例，男8 例，女13 例；年齡16～58 歲，平均（38.33±12.25）歲。兩組基本情況經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 觀察組和對(duì)照組患者均取上、下頜印模，超硬石膏灌注，使用咬合硅橡膠取正中頜位，并送至同一口腔義齒加工廠制作穩(wěn)定型咬合板。保證制作好的咬合板佩戴后咬合板覆蓋上頜牙列，牙合平面平滑，正中咬合時(shí)，下頜牙齒功能尖與咬合板呈點(diǎn)狀接觸，前牙輕接觸或不接觸，前伸運(yùn)動(dòng)時(shí)后牙無(wú)接觸；咬合板在第二磨牙中央窩處保持2 mm 左右厚度，不超過息止牙合間隙。咬合板除飲食外均需佩戴，治療期間避免咬硬物或過大張口，以減輕關(guān)節(jié)負(fù)荷。同時(shí)觀察組輔以超短波理療（日本丸高UWM-02 超短波治療儀），頻率設(shè)置在27.12 MHz 最大輸出功率為50 W，電流強(qiáng)度≤20 mA。將2 個(gè)電極對(duì)置在顳下頜關(guān)節(jié)或咀嚼肌區(qū)，1 次/d，15 min/次，10 次/療程，療程間隔1 周，持續(xù)治療2 療程。兩組均在第4、6、8、10 周復(fù)診。

1.3 評(píng)價(jià)方法 （1）主觀評(píng)價(jià)：使用疼痛的分級(jí)指數(shù)（Visual Analog Scale，VAS）評(píng)價(jià)，所有患者在同一醫(yī)生的指導(dǎo)下，由患者在0～10 cm 的可視疼痛標(biāo)尺上主觀評(píng)價(jià)疼痛程度，0 端為無(wú)痛，10 端為疼痛程度最高。（2）客觀評(píng)價(jià)：張口度為最大張口時(shí)上、下頜中切牙切端間的距離；健側(cè)側(cè)向運(yùn)動(dòng)記錄健側(cè)上、下頜中線間的最大距離。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用用SPSS 20 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后VAS 評(píng)分和張口度比較 見表1、2。

表1 兩組治療前后VAS評(píng)分比較［分，（±s）］

表1 兩組治療前后VAS評(píng)分比較［分，（±s）］

注：與初診比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05

組別 初診 第4 周 第6 周 第8 周 第10 周觀察組 5.42±1.74 3.33±1.31* 2.50±1.14*# 1.50±0.72*# 1.00±0.72*#對(duì)照組 5.08±1.86 4.25±1.80 3.29±1.52* 2.38±1.10* 1.54±0.83*

表2 兩組治療前后張口度比較［mm，（±s）］

表2 兩組治療前后張口度比較［mm，（±s）］

注：與初診比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05

組別 初診 第4 周 第6 周 第8 周 第10 周觀察組 31.12±4.00 33.46±3.70* 35.86±3.04*# 38.00±2.54*# 38.86±2.07*#對(duì)照組 30.08±5.41 30.54±5.38 33.25±4.93* 34.50±4.70* 35.58±4.14*

2.2 兩組治療前后張口度比較 見表3。

表3 兩組治療前后健側(cè)側(cè)方運(yùn)動(dòng)比較［mm，（±s）］

表3 兩組治療前后健側(cè)側(cè)方運(yùn)動(dòng)比較［mm，（±s）］

注：與初診比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05

組別 初診 第4 周 第6 周 第8 周 第10 周觀察組 4.46±0.83 5.63±0.77* 6.83±0.70* 7.71±0.75* 8.25±0.74*#對(duì)照組 4.62±0.97 5.25±1.03* 6.33±0.70* 7.08±0.72* 7.54±0.78*

3 討論

TMD 的三個(gè)主要癥狀是雙側(cè)或單側(cè)顳下頜或周圍咀嚼肌群疼痛、關(guān)節(jié)彈響和運(yùn)動(dòng)功能障礙，這些會(huì)嚴(yán)重影響患者的口腔運(yùn)動(dòng)功能和生活質(zhì)量，而長(zhǎng)期關(guān)節(jié)不適會(huì)導(dǎo)致患者咀嚼習(xí)慣及咬合關(guān)系的改變，進(jìn)而引起口腔內(nèi)或關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)器質(zhì)性改變。而疼痛和張口困難常是促使患者就診的主要原因。隨著人們口腔健康意識(shí)的提高，其就診率也呈逐漸升高趨勢(shì)［1］。

但TMD 的病因與發(fā)病機(jī)制尚存有爭(zhēng)議，且病因較為復(fù)雜，難以明確具體病因，故針對(duì)TMD 的治療尚無(wú)統(tǒng)一的診療規(guī)范，臨床上仍以對(duì)癥治療作為其主要目的及方向。目前臨床醫(yī)生主要根據(jù)自己的治療經(jīng)驗(yàn)或參照其他醫(yī)院的治療手段進(jìn)行治療，以達(dá)到減輕患者痛苦的目的。治療方式主要分為保守治療和有創(chuàng)性治療，保守治療中因咬合板和超短波具有可逆、保守和非創(chuàng)傷性的優(yōu)勢(shì)，且其療效已通過研究被證實(shí)［2-3］，因此是目前臨床最常用的。

研究顯示，針對(duì)TMD 咬合板能有效阻斷牙合干擾，改善異常的盤髁關(guān)系，顯著緩解關(guān)節(jié)和咀嚼肌疼痛［4］，還可調(diào)整合理的頜位并構(gòu)建最適功能牙合。而臨床應(yīng)用的咬合板種類較多，如穩(wěn)定型、松弛型、再定位及彈性咬合板等，其中以穩(wěn)定型咬合板最為常見。穩(wěn)定型咬合板可在上頜或下頜制作，常見于上頜，可以通過加大頜間距離來減輕咀嚼肌異?；顒?dòng)，并加大關(guān)節(jié)間隙，有效降低關(guān)節(jié)內(nèi)壓力。咬合板均勻的牙合接觸可以消除因牙合干擾形成的異常神經(jīng)傳導(dǎo)沖動(dòng)，平滑的牙合面可以消除牙尖斜面對(duì)頜位的引導(dǎo)作用，使下頜重新定位于最合適的位置，這個(gè)位置改善了咀嚼肌和顳下頜關(guān)節(jié)的功能狀態(tài)，原有的肌肉記憶模式被消除，以此去除肌痙攣［5］。文獻(xiàn)也表明［6-7］，穩(wěn)定型咬合板對(duì)TMD 疼痛有顯著療效，其是治療TMD 相關(guān)疼痛的金標(biāo)準(zhǔn)。

研究顯示，單純穩(wěn)定型咬合板治療不能完全解決非咬合因素引發(fā)的疼痛，許多學(xué)者認(rèn)為物理療法可以緩解肌肉的腫脹與疼痛，有效改善肌肉與關(guān)節(jié)狀態(tài)，同時(shí)緩解精神壓力。比如超短波通過其熱效應(yīng)和非熱效應(yīng)，有利炎癥消除，減輕水腫，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的［8-9］。咬合板的療效與這些療法無(wú)明顯差異［10-11］。若將這些物理治療與咬合板配合使用可以得到更好的療效。為進(jìn)一步證明此結(jié)論，以用于TMD 患者的臨床治療指導(dǎo)，以達(dá)到使用保守的方式快速有效的緩解患者癥狀，故進(jìn)行了本研究。而研究結(jié)果也顯示觀察組和對(duì)照組經(jīng)治療后張口度、側(cè)方運(yùn)動(dòng)均增加，關(guān)節(jié)疼痛均改善，但咬合板配合超短波理療治療效果更顯著。

TMD 的療效評(píng)價(jià)指標(biāo)較多，為使研究結(jié)果更具有客觀性和全面性，本研究選用了其中的三種指標(biāo)來進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，VAS 疼痛指數(shù)主觀評(píng)價(jià)，其可評(píng)價(jià)靜止和功能狀態(tài)時(shí)患者的關(guān)節(jié)區(qū)疼痛強(qiáng)度，張口度、側(cè)方運(yùn)動(dòng)幅度兩個(gè)客觀評(píng)價(jià)，這三種指標(biāo)在臨床應(yīng)用上簡(jiǎn)單、直觀，最能體現(xiàn)患者顳下頜關(guān)節(jié)功能的改善程度。

因TMD 發(fā)病機(jī)制的不確定性和臨床表現(xiàn)的復(fù)雜性，以及目前研究的納入標(biāo)準(zhǔn)、治療方法、評(píng)價(jià)指標(biāo)等均不統(tǒng)一，無(wú)法進(jìn)行高質(zhì)量的系統(tǒng)回顧和薈萃分析，暫時(shí)還無(wú)法得出關(guān)于穩(wěn)定型咬合板療效的確切結(jié)論。但大量的證據(jù)表明穩(wěn)定型咬合板是臨床治療TMD 關(guān)節(jié)疼痛、肌源性疼痛的治療方法，而同時(shí)配合物理治療等治療手段會(huì)達(dá)到更好的治療效果。