低溫等離子射頻消融技術(shù)在喉部良性及癌前病變的應(yīng)用體會

方瑾 董新珍 劉侃 王小燕 金瓊瑤 吳曉花

低溫等離子射頻消融技術(shù)是近年來國內(nèi)耳鼻咽喉科廣為開展的一項(xiàng)微創(chuàng)技術(shù)，本科應(yīng)用此項(xiàng)技術(shù)治療喉部良性及癌前病變，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2017 年6 月至2019 年6 月本科收治的58 例喉部良性病變及癌前病變患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以咽部不適或聲嘶為主要癥狀就診，分為觀察組和對照組。觀察組30 例采用低溫等離子射頻消融術(shù)，其中男21 例，女9 例；年齡8～67 歲，平均（50.5±14.1）歲；喉部囊腫（涉及會厭、室?guī)?、杓部等區(qū)域）及其他良性腫物19 例，杓部血管瘤1 例，喉白斑7 例，喉乳頭狀瘤3 例。對照組28 例采用喉鉗切除術(shù)，其中男16 例，女12 例；年齡20～67 歲，平均（51±14.6）歲；喉部囊腫及其他良性腫物20 例，喉白斑5 例，喉乳頭狀瘤3 例。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后病檢證實(shí)為惡變、不能耐受全身麻醉手術(shù)、支撐喉鏡下無法暴露病灶的患者。李五一等［1］認(rèn)為等離子刀頭直徑偏大，不適宜聲帶微小病變的切除，因此未將聲帶息肉、囊腫等病例納入研究。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 患者取平仰臥位，經(jīng)口氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉，經(jīng)口導(dǎo)入支撐喉鏡，充分暴露喉腔及病變組織，顯微鏡結(jié)合30°內(nèi)鏡以清晰顯示病變。（1）觀察組采用低溫等離子射頻消融術(shù)：采用低溫等離子手術(shù)系統(tǒng)（ARS600，江蘇邦仕公司），MC403 刀頭，3-4 檔止血，7-8 檔消融切除。囊腫或良性病變用喉鉗提起表面黏膜，等離子刀頭沿腫塊與正常黏膜組織交界處，邊消融切割邊止血，也可以刀頭進(jìn)行剝離，完整去除病變組織，腫塊較小者以等離子刀頭直接消融吸除，盡可能減少對周圍正常組織的損傷。癌前病變：喉白斑：先多點(diǎn)鉗取部分組織做病檢，距病變組織外2 mm 處，將白斑組織及聲帶表面上皮徹底消融凝固直至黏膜下層，暴露正常聲韌帶；喉乳頭狀瘤：取部分腫瘤組織做病檢，距腫瘤外2 mm 處，切割和消融交替結(jié)合，將腫瘤消融、吸除，逐層輕觸處理直至正常聲韌帶。聲帶癌前病變局限于黏膜上皮層，注意控制消融切割深度，防止對聲韌帶及聲帶肌層的損傷，術(shù)中注意保留正常的聲帶、前聯(lián)合黏膜及對側(cè)正常聲帶。（2）對照組采用喉鉗切除術(shù)：囊腫或良性病變以喉鉗提起，自周邊正常黏膜切開剝離，完整或分次鉗除病變；喉白斑或喉乳頭狀瘤以喉刀于病變周邊2 mm 處正常黏膜切開，用喉鉗將白斑或乳頭狀瘤組織周圍2 mm 安全界限整塊或分次鉗除，注意不損傷聲韌帶及肌層，創(chuàng)面腎上腺素棉球壓迫或以電凝止血，直至無明顯腫物殘留及出血后結(jié)束手術(shù)。（3）術(shù)后處理及隨訪：兩組術(shù)后均聲休1～2 周，半流質(zhì)飲食2 d，普米克令舒霧化吸入2 次/d，給予抗生素3～5 d，防止喉黏膜水腫和術(shù)區(qū)感染；出院前復(fù)查電子喉鏡，以后每月復(fù)查電子喉鏡1 次，半年后每3 個(gè)月、1 年后每半年復(fù)查電子喉鏡。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后喉部癥狀及咽部不適感評分、創(chuàng)面愈合時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率，隨訪6 個(gè)月～2 年。術(shù)中出血量可按公式（出血量=血棉球總量-干棉球總量+吸引器瓶中的血量）計(jì)算，換算標(biāo)準(zhǔn)：1 g（血質(zhì)量）=1 ml（血體積）。主觀癥狀采用VAS 評分，咽異物感以不能耐受為10 分，無不適感為0 分；喉部癥狀以有無發(fā)聲疼痛及聲音嘶啞進(jìn)行評定，無聲音嘶啞為0 分，聲嘶無好轉(zhuǎn)或加重為10 分，無發(fā)聲疼痛為0 分，發(fā)聲痛且無好轉(zhuǎn)為10分［3］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用STATA 15.1 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均一次性切除病變，觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、傷口愈合時(shí)間及術(shù)后喉部癥狀及咽部不適感評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組1 例會厭囊腫術(shù)后出現(xiàn)創(chuàng)面遲發(fā)性出血，對照組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥3 例，分別為急性喉水腫、繼發(fā)性出血及創(chuàng)面感染；術(shù)后隨訪6 個(gè)月至2 年，觀察組1 例喉白斑復(fù)發(fā)癌變，對照組有1 例會厭囊腫、1 例喉乳頭狀瘤復(fù)發(fā)、1 例喉白斑復(fù)發(fā)癌變。復(fù)發(fā)的會厭囊腫經(jīng)等離子手術(shù)后未復(fù)發(fā)，1 例喉乳頭狀瘤轉(zhuǎn)上級醫(yī)院行CO2激光治療后失訪，喉白斑復(fù)發(fā)癌變2 例均行等離子聲帶切除術(shù)，隨訪未復(fù)發(fā)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率均低于對照組，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），分析可能與樣本量偏少有關(guān)。見表1。術(shù)前及術(shù)后隨訪典型喉鏡圖片見圖1（室?guī)夷[）及圖2（癌前病變喉白斑）。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及療效情況比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及療效情況比較（±s）

創(chuàng)面愈合時(shí)間（d）組別 n 術(shù)中出血量（ml）手術(shù)時(shí)間（min）嗓音評分（分） 咽異物感評分（分） 并發(fā)癥［n（%）］復(fù)發(fā)率［n（%）］手術(shù)前 手術(shù)后 手術(shù)前 手術(shù)后觀察組 30 1.5±1.0 15.4±5.9 14.1±4.7 8.0±1.3 2.0±0. 9* 7.6±1.8 1.6±1.0* 1（0.03） 1（0.03）對照組 28 3.8±2.8 31.3±8.2 19.1±5.1 8.8±1.2 6.6±2.1* 7.9±1.6 3.0±1.7* 3（0.11） 3（0.14）t/χ2 值 -5.047 -8.475 -3.868 -1.196 -6.808 -0.444 -3.105 1.229 2.205 P 值 0.0000 0.0000 0.0003 0.260 0.0000 0.660 0.0037 0.1376 0.2893

圖1 室?guī)夷[低溫等離子手術(shù)前后喉鏡圖片

圖2 聲帶白斑低溫等離子手術(shù)前后喉鏡圖片

3 討論

本資料中以低溫等離子治療喉部良性病變，其刀頭手柄較長，在術(shù)腔內(nèi)操作比較靈活，同步?jīng)_洗止血，組織層次清晰，與對照組喉鉗手術(shù)相比簡化了手術(shù)操作，縮短了手術(shù)時(shí)間。由于等離子工作溫度低，創(chuàng)面水腫反應(yīng)輕、愈合快，患者術(shù)后疼痛及異物感較輕；對照組相對易出血，以腎上腺素壓迫及電凝止血，手術(shù)相對費(fèi)時(shí)，電凝溫度高、黏膜損傷較大，術(shù)后疼痛較重，創(chuàng)面愈合時(shí)間較長。文獻(xiàn)報(bào)道［2-4］高頻電刀電凝、激光或微波切除會厭囊腫，熱損傷大，局部疼痛明顯，可造成術(shù)后瘢痕形成、會厭缺損，而低溫等離子在會厭囊腫治療中體現(xiàn)出較大的優(yōu)勢。觀察組全部良性病變均徹底切除，隨訪無殘留復(fù)發(fā)。觀察組1 例會厭囊腫術(shù)后1 周繼發(fā)創(chuàng)面少量出血，經(jīng)保守治療自止，原因可能與文獻(xiàn)報(bào)道［5］分析相同，等離子消融術(shù)后創(chuàng)面早期形成的等離子膠原層，可保護(hù)創(chuàng)面暫時(shí)不出血，當(dāng)保護(hù)層脫落時(shí)可導(dǎo)致遲發(fā)性出血，因此術(shù)中須加固止血。對照組出現(xiàn)急性喉水腫、繼發(fā)性出血及創(chuàng)面感染等并發(fā)癥，可能與喉鉗牽拉刺激、止血不到位等有關(guān)，對照組1 例會厭囊腫復(fù)發(fā)，可能系術(shù)中滲血致視野不清及囊壁殘留有關(guān)。分別以低溫等離子射頻消融及喉鉗聲帶黏膜剝脫治療聲帶白斑，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)等離子組創(chuàng)面恢復(fù)及聲音質(zhì)量優(yōu)于喉鉗組，其原因可能系等離子工作溫度低，損傷小，而喉鉗組易造成聲帶黏膜破環(huán)、局部瘢痕及組織結(jié)構(gòu)破壞，隨訪期間，兩組各有1 例復(fù)發(fā)伴癌變，均為伴有中-重度非典型增生的病例，后再次行等離子聲帶切除術(shù)，隨訪未見復(fù)發(fā)。另外，等離子消融的3 例喉乳頭狀瘤隨訪均未見復(fù)發(fā)，對照組喉鉗鉗取的3 例術(shù)后有1例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)原因可能與喉鉗操作出血較多影響手術(shù)視野、安全界不清晰，對腫瘤基底部的處理不徹底有關(guān)。

等離子治療聲帶癌前病變的主要不足是其刀頭略顯粗大，精準(zhǔn)度不夠。有學(xué)者［6］建議降低消融檔位至5檔或更低，并降低液體滴速和負(fù)壓吸引，可有效避免聲韌帶及深層組織損傷，保護(hù)聲帶黏膜振動體的完整性，值得借鑒。本文2 例癌前病變等離子術(shù)后出現(xiàn)輕度聲帶粘連，因此應(yīng)注意對正常黏膜、對側(cè)聲帶的保護(hù)，對于雙側(cè)聲帶白斑必要時(shí)可分期手術(shù)，以減少粘連的發(fā)生。由于本文癌前病變病例不多，隨訪時(shí)間有限，有待繼續(xù)積累病例觀察分析。