非EV-71 CA16腸道病毒感染手足口病脫甲癥隨訪和糞便排毒時(shí)間研究

陳海哨 宋聞 陳雪夏 黃笑笑 周俊 陳東 趙仕勇*

手足口?。℉FMD）是多種人腸道病毒感染導(dǎo)致的一種兒童急性傳染病，以發(fā)熱伴手、足、臀、口腔等多部位的皮疹或皰疹為特征。近年來(lái)，非EV-71、CA16感染的其他腸道病毒引起的HFMD 的報(bào)道越來(lái)越多［1-2］。作者對(duì)2017 年9 月1 日至12 月31 日本院感染科收治的HFMD 患兒，經(jīng)病原學(xué)確診CA6、其他型別病毒感染的病例，糞便病毒核酸檢測(cè)情況進(jìn)行連續(xù)性觀察和隨訪，回顧性分析臨床特點(diǎn)、脫甲情況及其與病毒載量、糞便排毒時(shí)間的關(guān)系。為科學(xué)制定手足口病防控措施提供一個(gè)重要的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 HFMD 82 例均明確腸道病毒通用型核酸陽(yáng)性，受檢患兒及家屬均愿意配合隨訪研究，且排除EV-71、CA16 感染的手足口病，實(shí)施過(guò)程中，30 例病例失訪。所有患兒均符合中國(guó)衛(wèi)生部制定的2010 年版《手足口病診療指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。對(duì)其中CA6、CA10、其他型別病毒核酸陽(yáng)性且臨床資料完整的52 例患兒進(jìn)行分析研究。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號(hào)20170102A［002］），并取得患兒家屬的知情同意。

1.2 方法 入院當(dāng)時(shí)、住院5 d 采集咽拭子標(biāo)本，入院24 h 內(nèi)、住院5 d 采集糞便標(biāo)本，常規(guī)處理后采用RNA提取試劑盒（江蘇碩世生物）提取咽拭子和糞便標(biāo)本中的病毒核酸。使用腸道病毒三聯(lián)實(shí)時(shí)熒光定量反轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)（RT-PCR）檢測(cè)試劑盒（中山大學(xué)達(dá)安基因股份有限公司），在ABI 7500 熒光定位PCR 儀（ABI公司，美國(guó)）上進(jìn)行腸道病毒通用型、EV-71、CA16核酸定量（拷貝/ml）檢測(cè)。檢測(cè)結(jié)果腸道病毒通用型核酸陽(yáng)性，EV-71、CA16 核酸均陰性時(shí)，確定非EV-71、CA16 感染患兒82 例，通過(guò)CA6 和CA10 核酸雙通道檢測(cè)試劑盒（江蘇碩世生物）進(jìn)行CA6、CA10 病毒定量檢測(cè)，確定CA6、CA10、其他型別例數(shù)，進(jìn)行出院后隨訪，共52 例完成隨訪研究。出院后每隔5～7 天收集1 次糞便標(biāo)本，所有標(biāo)本均在48 h 內(nèi)完成熒光PCR法病毒核酸檢測(cè)，直至糞便病毒核酸轉(zhuǎn)陰。隨訪主要是通過(guò)定期提前電話通知患兒家屬帶大便標(biāo)本返院并記錄患兒臨床資料的方式進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 52 例患兒中，CA6 組42 例，男25 例，女17 例；發(fā)病年齡9 月齡至5 歲，平均（15.6±9.5）月齡，＜3 歲27 例（64.3%）。其他型別組10 例，1 例為CA10，男5 例，女5 例；發(fā)病年齡7 月齡至4 歲4月齡，平均（13.5±12.4）月齡，＜3 歲7 例（70%）。兩組年齡、性別構(gòu)成、＜3 歲比例差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患兒均為普通型，所有病例均發(fā)熱，CA6 組伴驚厥7 例（16.7%）；其他型別組伴驚厥2 例（20%）；兩組高熱患兒數(shù)、伴驚厥患兒數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。所有患兒均有手、足、臀部皮疹、口腔皰疹表現(xiàn)，CA6 組更表現(xiàn)為軀干、四肢、口周較大皰疹（32/42，76.2%），其他型別組較大皰疹少（1/10，10%），有顯著性差異（P＜0.05）。驚厥患兒均進(jìn)行腰椎穿刺，腦脊液常規(guī)和生化檢查均無(wú)異常。52 例患兒均治愈出院。兩組均隨訪至糞便病毒核酸全部轉(zhuǎn)陰。CA6 組5 天即有轉(zhuǎn)陰6 例（14.3%），至第6 周糞便病毒核酸全部轉(zhuǎn)陰。其他型別組第2 周出現(xiàn)轉(zhuǎn)陰病例，第5 周糞便病毒核酸全部轉(zhuǎn)陰。兩組糞便核酸轉(zhuǎn)陰率在隨訪期間的分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.665，P＞0.05）。兩組隨訪期間17 例發(fā)生脫甲，CA6 組（16/42，38.1%）脫甲發(fā)生率明顯高于其他型別組（1/10，10%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），兩組脫甲時(shí)間發(fā)生在急性感染后2～7周，CA6 組脫甲時(shí)間集中于急性感染期后第5 周（8/16，50%）。CA6 組16 例脫甲者第1 次糞便病毒核酸載量中位數(shù)為6×107拷貝/ml，26 例未脫甲者第1 次糞便病毒核酸載量中位數(shù)為8×106拷貝/ml，兩者糞便病毒載量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-237，P＞0.05）。CA6 組16 例脫甲者糞便病毒核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間為（3.5±0.7）周，26 例未脫甲者糞便病毒核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間為（3.0±1.1）周，兩者糞便病毒核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.01，P=0.74）。見表1。

表1 CA6組脫甲和未脫甲患兒隨訪情況

2.2 非EV-71、CA16 組與EV-71、CA16 組糞便病毒核酸轉(zhuǎn)陰比較 非EV-71、CA16 的HFMD 入院5 天轉(zhuǎn)陰6 例（11.5%），第4 周轉(zhuǎn)陰例數(shù)15 例（轉(zhuǎn)陰率80.8%），第5 周糞便病毒核酸轉(zhuǎn)陰率達(dá)96.2%，第6 周糞便病毒核酸全部轉(zhuǎn)陰。EV-71、CA16 組第5 周糞便病毒核酸陽(yáng)性率分別為31%、27%。非EV-71、CA16 組與EV-71、CA16組的糞便病毒核酸陽(yáng)性率在隨訪期間內(nèi)的分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=18.214、11.625，P＜0.05）。見表2。

表2 腸道通用型陽(yáng)性組與EV-71、CA16 HFMD患兒各隨訪階段糞便病毒核酸檢測(cè)情況

3 討論

引起HFMD 的腸道病毒有20 多種，本資料旨在觀察非EV-71、CA16 感染的HFMD 患兒臨床特點(diǎn)、脫甲情況、糞便病毒核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間。結(jié)果顯示，CA6 組、其他型別組年齡均集中在3 歲以內(nèi)，年齡小是否與病原毒力的特殊屬性或變異相關(guān)尚未得知，但提示非EV-71、CA16 感染的HFMD 與年齡小關(guān)系密切，臨床醫(yī)護(hù)人員、防保機(jī)構(gòu)需對(duì)年齡小嬰幼兒進(jìn)行重點(diǎn)預(yù)防和監(jiān)控。本資料中CA6 組皮疹廣泛、形態(tài)多樣，大皰疹多見，皮疹累及軀干、四肢、口周等處，與EV-71、CA16 感染的皮疹存在一定差異，部分有嚴(yán)重皮損，與水痘、膿皰病等鑒別困難。其他型別組較大皰疹少，多局限于手足等肢體末端位置，皮疹偏小，以斑丘疹多見，與CA6 組有顯著差異。提示對(duì)于疑似HFMD 并存在廣泛皰疹的患兒，可能系CA6 感染，應(yīng)盡早采集咽拭子或糞便標(biāo)本進(jìn)行分子病原學(xué)檢測(cè)以進(jìn)一步明確。

本資料中兩組均有部分患兒出現(xiàn)驚厥，經(jīng)腦脊液檢查后排除顱內(nèi)感染，這與PUENPAZ 等［4］報(bào)道的CA6感染所致HFMD 患兒病情較輕、預(yù)后良好一致。本研究隨訪發(fā)現(xiàn)兩組均在后期出現(xiàn)脫甲，但CA6 組脫甲癥發(fā)生率明顯高于其他型別組，這與中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)報(bào)道［5］類似，提示多種病原菌引起脫甲，但以CA6 感染為主。CA6 組脫甲時(shí)間集中于急性感染期后第5 周。CA6 組脫甲與未脫甲患兒，入院第1 次糞便病毒核酸載量、糞便病毒核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間無(wú)顯著差異，提示病毒核酸載量、腸道排毒時(shí)間與脫甲癥發(fā)生無(wú)明顯相關(guān)。目前對(duì)于脫甲的機(jī)制尚不明確，有待于更多臨床觀察和實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步探討。

本資料表明，兩組患兒入院時(shí)糞便病毒核酸均陽(yáng)性，入院5 天糞便病毒核酸轉(zhuǎn)陰率低，故持續(xù)腸道排毒是手足口病流行的潛在危險(xiǎn)因素。本研究顯示，非EV-71、CA16 感染的HFMD 患兒糞便病毒核酸陽(yáng)性率在CA6 組第1 周（5 天）為85.7%，第2～3 周仍較高，為64.3%～47.6%，第6 周全部轉(zhuǎn)陰，提示CA6 型HFMD患兒腸道排毒時(shí)間為5 天至6 周，與趙仕勇等［6］報(bào)道的稍有區(qū)別，考慮與樣本量增多相關(guān)。其他型別組第1周陽(yáng)性率為100%，第3 周為50%，第5 周全部轉(zhuǎn)陰。提示非EV-71、CA16 感染的HFMD 患兒，隔離2～3 周對(duì)完全阻斷手足口病的傳播作用有限。非EV-71、CA16與EV-71、CA16 感染患兒的糞便病毒核酸陽(yáng)性率在隨訪期間內(nèi)的分布存在顯著性差異，其中CA6 感染腸道排毒時(shí)間最長(zhǎng)為6 周，其他型別腸道排毒時(shí)間為5 周，而EV-71 病毒在HFMD 患兒糞便中持續(xù)最長(zhǎng)時(shí)間為10周［7］，CA6、其他型別腸道排毒時(shí)間明顯比EV-A71 感染排毒時(shí)間短。提示不同腸道病毒感染所致的HFMD，隔離時(shí)限可差異化，更有利于控制HFMD 傳播和流行。