中度重癥急性胰腺炎早期超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)的臨床價(jià)值

馬力?李曉鋒?熊燃?李海量?曾潔?劉紅梅

【摘要】目的 探討中度重癥急性胰腺炎早期超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)的臨床價(jià)值。方法 收集89例中度重癥急性胰腺炎患者的臨床資料，所有患者在入院后均按照《中國(guó)急性胰腺炎診治指南2013》診治標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)范診治。根據(jù)其是否有在早期行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)分為引流組38例和對(duì)照組51例，比較2組住院期間病死率、轉(zhuǎn)重癥急性胰腺炎率、轉(zhuǎn)外科手術(shù)率、住院時(shí)間和并發(fā)癥（感染、胰腺假性囊腫、腹腔內(nèi)出血、腹腔間室綜合征）發(fā)生率等。結(jié)果 引流組病死率為5%、轉(zhuǎn)重癥急性胰腺炎率為18%、轉(zhuǎn)外科手術(shù)率為8%，均低于對(duì)照組相應(yīng)的22%、45%、26%（P均< 0.05）。引流組的住院時(shí)間短于對(duì)照組（P < 0.05）。引流組中胰腺假性囊腫和腹腔間室綜合征發(fā)生率均低于對(duì)照組（P均< 0.05）。2組患者的感染、腹腔內(nèi)出血發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05）。結(jié)論 早期行超聲引導(dǎo)下PCD能有效改善中度重癥急性胰腺炎患者預(yù)后，縮短其住院時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生，且不會(huì)增加因穿刺引起的腹腔感染、出血風(fēng)險(xiǎn)。

【關(guān)鍵詞】中度重癥急性胰腺炎;超聲;經(jīng)皮穿刺引流術(shù);住院時(shí)間;并發(fā)癥

Clinical value of early ultrasound-guided percutaneous catheter drainage for moderately severe acute pancreatitis Ma Li， Li Xiaofeng， Xiong Ran， Li Hailiang， Zeng Jie， Liu Hongmei. The Second School of Clinical Medicine， Southern Medical University， Guangzhou 510280， China

Corresponding author， Liu Hongmei， E-mail： hongmeiliu3@ 163. com

【Abstract】Objective To evaluate the clinical value of early ultrasound-guided percutaneous catheter drainage for moderately severe acute pancreatitis （MSAP）. Methods Clinical data of 89 MSAP patients were retrospectively analyzed. All patients were divided into two groups. In the drainage group （n = 38）， patients received early ultrasound-guided percutaneous catheter drainage. In the control group （n = 51）， no percutaneous drainage was performed. After admission， all patients received standardized diagnosis and treatment according to the "China Guideline for the Diagnosis and Treatment of Acute Pancreatitis in 2013". The mortality rate， the proportion of patients progressing into severe acute pancreatitis （SAP）， the proportion of patients undergoing surgical procedures， length of hospital stay， incidence of complications （infection， pancreatic pseudocyst， intraperitoneal hemorrhage and abdominal compartment syndrome， etc.） were statistically compared between two groups. Results In the drainage group， the mortality rate was 5%， the proportion of patients progressing into SAP was 18% and the proportion of patients undergoing surgical procedures was 8%， significantly lower compared with 22%， 45% and 26% in the control group （all P < 0.05）. The length of hospital stay in the drainage group was significantly shorter than that in the control group （P < 0.05）. In the drainage group， the incidence of pancreatic pseudocyst and abdominal compartment syndrome was remarkably lower compared with that in the control group （both P < 0.05）. The incidence of infection and intraperitoneal hemorrhage did not significantly differ between two groups （both P > 0.05）. Conclusion Early ultrasound-guided percutaneous catheter drainage can effectively improve the clinical prognosis， shorten the length of hospital stay， reduce the incidence of complications， and does not increase the risk of intraperitoneal infection and hemorrhage in MSAP patients.

【Key words】Moderately severe acute pancreatitis （MSAP）;Ultrasound;

Percutaneous catheter drainage;Length of hospital stay;Complication

急性胰腺炎（AP）是臨床常見急癥，近年來(lái)發(fā)病率逐年升高，AP病情兇險(xiǎn)，如不及時(shí)處理，病死率高[1]。AP根據(jù)臨床表現(xiàn)和預(yù)后可分為輕癥AP（MAP）、中度重癥AP （MSAP）和重癥AP （SAP），根據(jù)患者就診時(shí)間分為早期（7 d以內(nèi)）和后期[2]。MSAP具備AP的臨床表現(xiàn)以及實(shí)驗(yàn)室生物化學(xué)指標(biāo)改變，同時(shí)伴有一過(guò)性的器官衰竭（48 h內(nèi)可以自行恢復(fù)），或伴有局部的或全身并發(fā)癥[2]。雖然MSAP患者的病情沒有SAP兇險(xiǎn)，但臨床若處理不慎，則很容易進(jìn)展為病死率更高的SAP。近年來(lái)，AP的外科治療推崇升階梯治療理念，即首先選擇創(chuàng)傷較小的超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流術(shù)（PCD），在PCD無(wú)效或病情加重的情況下，才進(jìn)一步進(jìn)行腹腔鏡探查或剖腹探查等外科治療[3-4]。因此，超聲引導(dǎo)下PCD越來(lái)越受到重視，甚至成為MSAP和SAP的主要治療手段之一。本研究分析MSAP患者早期行超聲引導(dǎo)下PCD的臨床效果，觀察該法對(duì)MSAP患者的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

收集2015年5月至2019年10月在廣東省第二人民醫(yī)院住院的89例MSAP患者，根據(jù)其是否在早期行超聲引導(dǎo)下PCD分為引流組和對(duì)照組。引流組為早期行超聲引導(dǎo)下PCD的38例MSAP患者，男17例、女21例，年齡28 ～ 74歲、中位年齡49歲，病因?yàn)槟懺葱?5例、高甘油三酯血癥性8例、其他5例;對(duì)照組為早期未行超聲引導(dǎo)下PCD的51例MSAP患者，男22例、女29例，年齡29 ～ 79歲、中位年齡47歲，病因?yàn)槟懺葱?6例、高甘油三酯血癥性11例、其他4例。2組的年齡、性別和病因構(gòu)成比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05）。本項(xiàng)臨床研究為回顧性研究，僅采集患者臨床資料，不干預(yù)患者治療方案，不會(huì)對(duì)患者生理帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)，已征得所有患者或其監(jiān)護(hù)人同意并簽署知情同意書。

二、病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：首次發(fā)病，在廣東省第二人民醫(yī)院首次就診，符合MSAP診斷標(biāo)準(zhǔn)，Balthazar CT 分級(jí)為D級(jí)（除C級(jí)外，胰腺周圍的滲出顯著，胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰腺周圍單發(fā)液體積聚），超聲檢查腹腔積液最寬處≥1 cm[3， 5-8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：躁動(dòng)不能配合穿刺引流者;伴有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病者;凝血功能明顯異常者;合并腫瘤者。

三、方 法

1. 主要設(shè)備與材料

包括PHILIPS Affniti50彩色多普勒超聲（彩超）儀及C6-2凸陣探頭，一次性使用無(wú)菌耦合劑（安必潔），一次性使用膽道引流管（迪奧，10 Fr、16 Fr，管身長(zhǎng)30 cm），一次性使用無(wú)菌探頭套，PTC穿刺針（日本八光，18 G，25 cm），導(dǎo)絲（益心達(dá)，外徑0.035 cm，長(zhǎng)60 cm）。

2. 診治流程

所有患者入院后，按照《中國(guó)急性胰腺炎診治指南2013》診治標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)范診治[7]。引流組患者在簽署超聲引導(dǎo)下PCD知情同意書后進(jìn)行手術(shù)，取平臥位，術(shù)前查看CT影像，進(jìn)行全腹部超聲掃查，評(píng)估滲出液集聚位置（胰頭區(qū)、胰尾區(qū)、胰體前方、雙側(cè)結(jié)腸旁溝、肝腎隱窩、脾腎隱窩、盆腔）、積液量以及各積液區(qū)是否相連通（如圖1），決定穿刺位置、方向與引流管數(shù)目（1 ～ 4條）。穿刺點(diǎn)周圍皮膚常規(guī)消毒，2%利多卡因注射液局部麻醉，采用Seldinger法置入10 Fr帶側(cè)孔的一次性使用膽道引流管，體表縫線固定引流管，接負(fù)壓引流瓶，取標(biāo)本送檢，記錄引流量。術(shù)后保持引流管固定和引流通暢，每日均對(duì)穿刺點(diǎn)換藥1次避免感染。如連續(xù)2 d引流液< 5 ml且患者的血淀粉酶、脂肪酶降至正常水平則予撥管。

四、觀察內(nèi)容

分別記錄2組住院期間死亡人數(shù)、轉(zhuǎn)為SAP人數(shù)、轉(zhuǎn)外科手術(shù)人數(shù)、總住院時(shí)間、并發(fā)癥（感染、胰腺假性囊腫、腹腔內(nèi)大量出血、腹腔間室綜合征）發(fā)生情況。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0分析實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)。本研究計(jì)量資料服從正態(tài)分布，采用表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、引流組與對(duì)照組MSAP患者的轉(zhuǎn)歸比較

引流組MSAP患者病死率、轉(zhuǎn)SAP率、轉(zhuǎn)外科手術(shù)率均低于對(duì)照組（P均< 0.05），見表1。引流組38例MSAP患者住院時(shí)間為（13.7±4.2）d，對(duì)照組為（20.3±5.9）d，觀察組MSAP患者住院時(shí)間比對(duì)照組縮短（t = 6.208，P < 0.001）。

二、引流組與對(duì)照組MSAP患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較

引流組MSAP患者的胰腺假性囊腫、腹腔間室綜合征發(fā)生率均低于對(duì)照組（P均< 0.05）。2組MSAP患者的感染、腹腔內(nèi)出血率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05），見表2。

討論

AP往往病情緊急，病程往往較長(zhǎng)，并發(fā)癥又較多，病情復(fù)雜，如不及時(shí)采取正確有效的治療措施，病情進(jìn)展會(huì)非常迅速。MSAP是介于MAP和SAP之間的階段，若處理及時(shí)，MSAP則轉(zhuǎn)向MAP直至治愈;如處理不及時(shí)或處理不當(dāng)，明顯增加并發(fā)癥的發(fā)生，可能進(jìn)展為SAP，甚至死亡。

一直以來(lái)，針對(duì)急性胰腺周圍液體積聚（APFC）是否需要早期穿刺存在爭(zhēng)議，Banks等[8]認(rèn)為少量APFC可保持無(wú)菌狀態(tài)，并且可自行吸收，因此不建議穿刺引流，以避免穿刺引起感染。蘇江林等[9]認(rèn)為MSAP病情初期，炎癥導(dǎo)致血管通透性的增加，大量體液進(jìn)入腹腔，且早期即可產(chǎn)生胰腺炎相關(guān)的腹腔滲出性積液，胰腺周圍積聚的滲出液含有炎性介質(zhì)、酶性毒素和壞死組織，其積聚進(jìn)而導(dǎo)致的繼發(fā)性感染是AP患者死亡的主要原因，盡早進(jìn)行穿刺置管引流可有效減少酶性毒素的吸收，清除炎性介質(zhì)，進(jìn)而阻斷了炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子的瀑布效應(yīng)，阻斷胰腺炎的進(jìn)展。穿刺置管引流后血清CRP等炎性指標(biāo)明顯下降，說(shuō)明通過(guò)去除APFC預(yù)防進(jìn)一步感染是正確的選擇[10]。此外，大量的腹腔積液亦可嚴(yán)重影響正常腸道菌群的生態(tài)平衡，腸道的黏膜屏障被破壞后，多種腸道原有的菌群突破腸管進(jìn)入腹腔，導(dǎo)致腹腔及腹膜后的感染[11]。有學(xué)者指出，約5% ～ 15%的APEC會(huì)進(jìn)展為胰腺假性囊腫，約15%的AP可能并發(fā)胰腺組織壞死，約33%的壞死性AP合并感染[12]。筆者所在醫(yī)院各科室團(tuán)隊(duì)診治APFC也存在穿刺置管引流與不穿刺置管引流2種處理手法。本研究通過(guò)回顧性分析，對(duì)比引流組與非引流組的臨床指標(biāo)，結(jié)果顯示早期超聲引導(dǎo)下PCD不會(huì)增加腹腔感染及出血的概率，對(duì)降低病死率、轉(zhuǎn)SAP率、轉(zhuǎn)外科手術(shù)率有重要意義。筆者認(rèn)為這與早期穿刺引流后減少了滲出的液體積聚，減輕APFC對(duì)腎臟、肺、腸道等重要器官的損害有關(guān)。

結(jié)合筆者的PCD實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，超聲的實(shí)時(shí)引導(dǎo)至關(guān)重要，超聲具有實(shí)時(shí)、便捷、無(wú)輻射、切面靈活的優(yōu)勢(shì)，便于尋找最佳穿刺點(diǎn)與進(jìn)針角度，制定穿刺方案，而利用穿刺技巧可避免損傷周圍臟器。對(duì)于大量積液或者有較大液腔的局部包裹性積液，可采取經(jīng)典Seldinger技術(shù)或者一步法置入豬尾巴引流管。對(duì)于積液量少、位置特殊、穿刺路徑曲折的病例，穿刺至高危部位后，需要用導(dǎo)絲配合穿刺針，導(dǎo)絲與穿刺針相互交替前行，以導(dǎo)絲引導(dǎo)PTC穿刺針，調(diào)整進(jìn)針深度，以穿刺針帶動(dòng)導(dǎo)絲調(diào)整方向，避開胃腸、血管、肝脾等重要器官，根據(jù)需要將引流管頭端側(cè)孔經(jīng)肝下置于胰頭區(qū)、經(jīng)脾下置于胰尾區(qū)、經(jīng)胃結(jié)腸韌帶置于胰體前方、經(jīng)腋后線置于結(jié)腸旁溝、經(jīng)下腹部置于盆腔。另外，積液性質(zhì)決定置管的內(nèi)徑，MSP早期以滲出液為主，較稀薄，因此常規(guī)置入10 Fr一次性使用膽道引流管，如合并感染、壞死組織較多時(shí)需留置16 Fr帶側(cè)孔豬尾巴引流管，以防引流管阻塞影響引流效果。如需胰周灌洗，可在較大液腔內(nèi)同時(shí)置入2條引流管。如積液量少，可利用人工腹水的方法，將2條引流管置入同一液腔，以確保灌洗效果。本研究中，引流組MSAP患者的胰腺假性囊腫發(fā)生率低于對(duì)照組。

此外，MSAP患者往往伴有明顯的腹腔高壓，這主要由于腸管麻痹導(dǎo)致腸壁水腫、液體復(fù)蘇后腹腔游離性積液和腹膜后的滲液增加。盡早運(yùn)用多種方法減少腹腔壓力，是避免和糾正臟器衰竭的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。腹腔高壓增加患者的致殘和致死率，進(jìn)一步發(fā)展可致腹腔間室綜合征，如不及時(shí)治療，病死率高達(dá)75%[13]。早期PCD可有效降低腹腔內(nèi)壓從而減少腹腔間室綜合征的發(fā)生，這是由于行PCD術(shù)后，腹腔內(nèi)積液減少，腹腔內(nèi)炎性介質(zhì)、酶性毒素減少，炎癥減輕，腸壁水腫也相應(yīng)減輕，促進(jìn)腸道功能盡快恢復(fù)，這樣能有效避免腹內(nèi)壓升高。本研究也顯示早期行PCD的MSAP患者腹腔間室綜合征發(fā)生率低于未行PCD者。

總之，早期行超聲引導(dǎo)下PCD能有效改善MSAP患者預(yù)后，縮短MSAP患者住院時(shí)間，減少M(fèi)SAP并發(fā)癥的發(fā)生，且不會(huì)增加因穿刺引起的腹腔感染、出血風(fēng)險(xiǎn)。但本研究由于采用的是回顧性研究，病例分組存在一定的局限性。同時(shí)，對(duì)2組患者出院后的隨訪情況未有進(jìn)一步描述。本團(tuán)隊(duì)已針對(duì)本研究方向開展了進(jìn)一步的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，以進(jìn)一步論證結(jié)果的合理性和科學(xué)性。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2020-09-29）

（本文編輯：林燕薇）