反射式共聚焦顯微鏡聯(lián)合皮膚鏡在瑞爾黑變病診斷中的應(yīng)用

黃艷平，孫志強(qiáng)，李浩，呂新翔，韓建文

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010010）

瑞爾黑變?。≧iehl's melanosis）最早由Riehl于1917年描述，是一種后天性獲得性色素性損容性疾病，其特征表現(xiàn)為前額、顳部和顴部色素沉著斑，呈褐色或灰藍(lán)色[1]。瑞爾黑變病也可發(fā)生于頸部等其他曝光部位，亦可有黏膜受累，單純黏膜受累時(shí)臨床上很難與早期黑素瘤鑒別[2]。瑞爾黑變病的病因尚不清楚，有研究表明，瑞爾黑變病的發(fā)生可能與煤焦油衍生色素、溴化物、光學(xué)增白劑、過(guò)度暴露于陽(yáng)光或長(zhǎng)期服用光敏性藥物有關(guān)[3]。瑞爾黑變病根據(jù)典型皮損結(jié)合病史可以診斷，對(duì)于皮疹不典型的病例需結(jié)合皮膚組織病理檢查進(jìn)行診斷，但有創(chuàng)性的組織病理檢查降低了患者的依從性，因此需要一種簡(jiǎn)單無(wú)創(chuàng)的診斷方法用于診斷疾病及評(píng)估患者治療后的療效。本研究中，筆者探討了反射式共聚焦掃描顯微鏡（RCM）聯(lián)合皮膚鏡在瑞爾黑變病診斷中的應(yīng)用。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2018年12月—2019年8月在內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院皮膚科門診就診的瑞爾黑變病患者7例，其中男1例，女6例，年齡19～49歲，病程2～36個(gè)月。

1.2 方法

1.2.1 儀器 皮膚鏡（南京倍寧公司），Vivascope1500共聚焦激光掃描顯微鏡（美國(guó)Lucid公司），病理分析系統(tǒng)（青島美迪康數(shù)字工程有限公司）。

1.2.2 檢查方法 對(duì)所有接受檢查的患者依患者皮損部位取適當(dāng)體位，每例患者選取1處典型皮損，用蒸餾水浸潤(rùn)皮損處，行RCM掃描。半導(dǎo)體激光束波長(zhǎng)830 nm，輸出功率為0～16 mW可調(diào)，水平方向移動(dòng) 0.5 μm，垂直方向?yàn)?5 μm，物鏡×30。介質(zhì)分別為蒸餾水（黏合窗與皮膚間）和醫(yī)用超聲耦合劑（鏡頭與黏合窗間），掃描深度為300 μm以內(nèi)的表皮層及真皮淺中層組織，采集皮損RCM圖像。并在皮損附近或?qū)?cè)的正常皮膚行RCM掃描，與皮損作對(duì)照。隨后同處皮損行皮膚鏡檢查，選擇20倍、50倍放大倍數(shù)，采集皮損皮膚鏡圖像。并在皮損附近或?qū)?cè)的正常皮膚行皮膚鏡檢查，與皮損作對(duì)照。皮膚鏡和RCM圖像均由同1名專業(yè)人員采集，避免操作帶來(lái)的誤差。最后同處皮損行組織病理學(xué)檢查以明確診斷。所有患者在進(jìn)行臨床試驗(yàn)前均被告知試驗(yàn)內(nèi)容和可能風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情同意書。

2 結(jié)果

皮損處組織病理特征：輕度角化過(guò)度，棘層變薄，基底細(xì)胞液化變性，真皮乳頭層嗜黑素細(xì)胞增加，真皮上部輕度以淋巴細(xì)胞為主的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。

皮損處RCM主要敏感圖像特征：真表皮交界處模糊不清，基底細(xì)胞環(huán)不完整（4例）。真表皮交界處、真皮乳頭處數(shù)量不等的形狀不規(guī)則的高折光細(xì)胞，散在中等折光類圓形細(xì)胞浸潤(rùn)（5例）。毛囊口擴(kuò)張、其內(nèi)見弱折光物質(zhì)（3例），見圖1A、B。

圖1A、1B 真表皮交界處模糊不清，基底細(xì)胞環(huán)不完整（紅色圓圈）。真表皮交界處、真皮乳頭處數(shù)量不等的形狀不規(guī)則的高折光細(xì)胞（黃色箭頭），散在中等折光類圓形細(xì)胞（綠色箭頭）浸潤(rùn)。毛囊口擴(kuò)張、其內(nèi)見弱折光物質(zhì)。

皮損處皮膚鏡主要敏感圖像特征：假網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和灰色點(diǎn)狀顆粒結(jié)構(gòu)（5例）；皮損亦常見毛囊周圍白暈（4例）；毛囊角栓，毛細(xì)血管擴(kuò)張（3例），見圖2。

圖2 假網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和灰色點(diǎn)狀顆粒結(jié)構(gòu)；皮損亦常見毛囊周圍白暈；毛囊角栓，毛細(xì)血管擴(kuò)張。

3 討論

RCM及皮膚鏡是2種新興的皮膚科檢查技術(shù)，均有實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、高效、無(wú)創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)。國(guó)內(nèi)外學(xué)者已利用RCM和皮膚鏡對(duì)色素性皮膚病的診斷進(jìn)行了有意義的嘗試，并尋找其之間[1]可能的聯(lián)系以及與皮膚組織病理之間的聯(lián)系[4]。

黑變病皮損處皮膚鏡主要敏感圖像特征觀察到了假網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和灰色點(diǎn)狀顆粒結(jié)構(gòu)，該現(xiàn)象與組織學(xué)中色素失禁現(xiàn)象相吻合；皮損在皮膚鏡下亦常見毛囊周圍白暈，其與組織學(xué)中毛囊周圍纖維化高度相關(guān)。皮損處RCM主要敏感圖像特征觀察到的真表皮交界處模糊、不清，基底細(xì)胞環(huán)不完整，對(duì)應(yīng)組織學(xué)中的基底細(xì)胞液化變性；真表皮交界處、真皮乳頭數(shù)量不等的形狀不規(guī)則的高折光細(xì)胞，散在中等折光類圓形細(xì)胞浸潤(rùn)，分別對(duì)應(yīng)嗜黑素細(xì)胞及淋巴細(xì)胞，見圖3A；毛囊口擴(kuò)張、其內(nèi)見弱折光物質(zhì)對(duì)應(yīng)毛囊角栓，見圖3B。本研究對(duì)瑞爾黑變病在RCM及皮膚鏡下的成像特點(diǎn)與文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果基本一致[5-6]。

圖3 A基底細(xì)胞液化變性；真表皮交界處、真皮乳頭數(shù)量不等的嗜黑素細(xì)胞及淋巴細(xì)胞（HE染色×400）；圖3B毛囊口擴(kuò)張、毛囊角栓（HE染色×100）。

瑞爾黑變病也可發(fā)生于黏膜。皮膚黏膜交界處和黏膜上的色素性病變不僅包括良性和惡性黑素細(xì)胞增生，如痣和黑色素瘤，也包括非黑素細(xì)胞性皮膚病變，如基底細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌和脂溢性角化病等。診斷黏膜黑變病時(shí)需與黏膜色素痣和黑色素瘤等疾病相鑒別。黏膜黑素瘤是罕見的，但是，在早期與良性黑素細(xì)胞增生性疾病的鑒別診斷是有挑戰(zhàn)性的[6]。目前RCM的主要局限性是成像深度，因此對(duì)深部色素性病變的評(píng)價(jià)存在局限性。但在黑色素瘤的深度并不是一個(gè)限制，因?yàn)檫@些病變的大多數(shù)診斷特征是在表皮內(nèi)，因此很容易被RCM檢測(cè)到[7]。通過(guò)對(duì)瑞爾黑變病RCM和皮膚鏡特點(diǎn)的總結(jié)，對(duì)于不典型黑變病或是發(fā)生在特殊部位的黑變病的診斷可能起到提示作用，促使筆者進(jìn)一步完善皮膚組織病理檢查明確診斷。

RCM的水平圖像提供了與組織學(xué)垂直切片不同的信息，使用圖像分析軟件很快就能從水平RCM圖像中獲得虛擬的垂直剖面。RCM與皮膚鏡可以作為一種診斷工具來(lái)評(píng)估色素增加性皮膚病，特別是在面部、黏膜等進(jìn)行皮膚組織病理檢查依從性差的部位。組織病理觀察的是已經(jīng)固定的離體組織切片，而RCM和皮膚鏡檢查的是活體組織，故RCM和皮膚鏡檢查可以重復(fù)，因此可用于監(jiān)測(cè)病變的治療效果。RCM和皮膚鏡可能在色素性皮膚病發(fā)病機(jī)制研究方面成為有價(jià)值的工具?？傊?，RCM與皮膚鏡在皮膚科中的應(yīng)用需要大量研究，以更好地為臨床服務(wù)。