豎脊肌平面阻滯對乳腺癌改良根治術后快速康復的影響

沈功杰，唐巖

作者單位： 315400 浙江省余姚，余姚市婦幼保健院

乳腺癌改良根治術后通常伴隨劇烈的疼痛，因此采取有效的措施防治術后疼痛，對患者的預后非常有利。豎脊肌平面阻滯（ESPB）是近年新提出的鎮(zhèn)痛方式[1]，研究表明在胸椎水平行ESPB 可以減輕相應區(qū)域手術后的疼痛[2]。因此，本研究通過觀察ESPB 對乳腺癌改良根治術后的鎮(zhèn)痛效果、康復指標和圍術期惡心嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生情況，探討其對術后快速康復（ERAS）的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019 年4 月至2020 年3 月于浙江省余姚市婦幼保健院行乳腺癌改良根治術的患者60 例，均為女性，年齡42 ～63 歲，ASAⅠ～Ⅱ級，排除有嚴重系統(tǒng)性疾病、曾接受過放療和化療、皮膚穿刺部位有感染、對局麻藥過敏、阿片類藥物依賴史者。術前告知患者實驗相關情況，并簽訂同意書，本研究已獲醫(yī)學倫理委員會批準。采用隨機數(shù)字表法分為ESPB 組（E 組）和對照組（C 組），各30 例。

1.2 方法

1.2.1 ESPB 方法 入室后開放外周靜脈，常規(guī)心電監(jiān)護。麻醉誘導前，E 組于側臥位行超聲引導下ESPB。將超聲探頭與背中線平行放置定位T4 橫突，用平面內方法在頭側將針插入超聲探頭下方，在超聲引導下依次穿過斜方肌，菱形肌和豎脊肌并向橫突前進，當針尖位于豎脊肌下方，注射少量局部麻醉將脊柱肌肉與橫突分開，確定針尖的位置后注入0.375%羅哌卡因20 ml。

1.2.2 手術方法 于全身麻醉下行乳腺癌改良根治術。麻醉誘導根據患者情況采用常規(guī)劑量的丙泊酚、舒芬太尼、咪達唑侖和羅庫溴銨誘導。術中予以靜吸復合維持麻醉深度，術中根據患者的生命體征調整麻醉藥量，將生命體征維持在基礎水平的30%以內，按需追加肌松藥。術后 C 組患者接受靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA），配方：曲馬多800 mg 和格拉司瓊3mg，使用0.9%氯化鈉稀釋至100ml，負荷量2 ml，以2 ml/h 持續(xù)輸注，PCA為2 ml，鎖定15 min。

1.3 觀察指標 采用視覺模擬（VAS）評分評估術后不同時間點（2、4、8、12、24及48 h）的疼痛情況；記錄術后首次肛門排氣時間、下床活動時間及住院時間，記錄兩組術后惡心嘔吐和ESPB并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料采用2檢驗。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較 兩組一般情況和手術時間差異均無統(tǒng)計學意義（均P ＞0.05），見表1。

2.2 術后疼痛評分比較 兩組術后4～24 h 靜態(tài)、2 ～24 h 咳嗽時VAS 評分差異均有統(tǒng)計學意義（均P ＜0.05），見表2 ～3。

2.3 術后康復、不良反應發(fā)生情況比較

兩組首次肛門排氣時間、首次下床活動時間和術后住院住院時間差異均有統(tǒng)計學意義（均P ＜0.05），見表4。C 組發(fā)生惡心嘔吐13 例，E 組發(fā)生5 例，差異有統(tǒng)計學意義（2=5.709，P ＜0.05）。E組均未發(fā)生ESPB 操作相關并發(fā)癥。

3 討論

ERAS 強調在圍術期采取一系列有效處理措施，以減少手術應激，促進患者術后康復，包括減少阿片類藥物的應用，降低術后惡心和嘔吐（PONV）的發(fā)生率，并縮短住院時間[3]。乳腺癌改良根治術為乳腺癌治療的主要手段之一，術后疼痛是影響患者術后恢復的重要因素，良好的術后鎮(zhèn)痛可加快包括乳房手術在內的許多外科患者的術后恢復速度[4]。神經阻滯作為多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分已廣泛運用于外科手術，其中胸椎旁阻滯等由于操作復雜和嚴重并發(fā)癥，應用受到限制[5]。

表1 兩組一般情況和手術時間的比較

表2 兩組不同時間點靜態(tài)VAS 評分比較 分

表3 兩組不同時間點咳嗽時VAS 評分比較 分

表4 兩組術后康復相關指標比較

研究表明超聲引導下ESPB 由于注射部位遠離胸膜、主要血管和脊髓，因此不良反應發(fā)生率較低，安全性高，主要并發(fā)癥包括針頭插入部位的感染、局部麻醉毒性和過敏[6]。且ESPB 阻滯范圍廣，可以為從慢性肩痛到髖關節(jié)手術后疼痛的多種疾病提供鎮(zhèn)痛作用[7]。因此，本研采E 組采用ESPB，結果顯示兩組術后4～24 h 靜態(tài)、2 ～24 h 咳嗽時VAS 評分差異均有統(tǒng)計學意義（均P ＜0.05），這說明ESPB 具有較好的鎮(zhèn)痛效果，患者術后疼痛輕微，有利于快速康復；E組肛門排氣時間、首次下床時間及住院時間均低于C組（均P＜0.05），更說明ESPB對患者快速康復的影響。Bonvicini 等[8]在乳腺手術中的研究表明，ESPB操作較椎旁阻滯和硬膜外阻滯容易，且術中患者生命體征更加穩(wěn)定、術后恢復快，與本文結果類似。同時，C 組PONV 發(fā)生率遠高于E 組，這說明術前行ESPB 有利于降低術后惡心嘔吐的發(fā)生率。

綜上所述，ESPB用于乳腺癌改良根治術，患者術后疼痛程度低、術后不良反應發(fā)生率低、恢復快，有利于患者術后快速康復，值得臨床推廣應用。